（三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 湖北 宜昌 443000）
【摘 要】目的：借助准备三级综合医院评审工作，提高病案管理人员的国际疾病分类和手术分类的专业水平，规范临床医生对病案首页各项数据填写的准确性和完整性，为医院评审提供准确的基础数据。
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0340-02
病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。为了提高病案首页填写的完整性和准确性，发挥其在医院评审中的重要作用，本文拟对我院病案首页填写中存在的问题进行客观分析、研判，思考提高病案首页填写质量的有效途径，以提升病案首页在促进本院管理科学化、现代化和标准化发展中的积极作用。
1 充分认识提高病案首页填写质量的重要性
1.1 正确填写病案首页是病案管理的客观要求。
病案是记录医务工作人员在医疗活动过程中对患者就医诊疗情况的全部资料。病案就是信息。病案首页是病案中资讯最集中，最重要，最核心的部分，是医疗、统计工作的原始资料。病案管理是研究病案资料的形成、产生、收集、信息转化和信息系统运行规律的科学，是实用性信息学管理学科。病案首页填写质量的高低直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。病案首页的规范化填写是我们做好病案管理工作的前提和基础。
1.2 规范填写病案首页是医务人员必备的技能。
病案首页浓缩了整个病案最重要的内容，集中、简明扼要地汇总反映了病案的主要信息。它记载了患者在我院就医时本人基本情况、医生诊断、手术、抢救和医疗费用等基本信息，病案首页是医院医疗统计信息和医疗质量信息的数据来源 ,因此病案首页填写内容必须要求完整、准确。病案首页填写质量的高低直接反映了临床医务工作者医疗水平的高低, 所以，病案首页的规范化填写是临床医务人员必须具备的重要业务技能。
1.3 完整填写病案首页是三甲医院评审的内容。
1.3.1 医院病案首页信息可提供标准要求的多种监测指标，故能提前做出反馈报告书：对医院管理规范化、科学化、精细化情况进行初步了解。
1.3.2 三级综合医院评审对病案首页的明确要求：根据病案首页信息能检索到医院评审、临床路径、重点学科等各方面所需要的资料与数据。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期、身份证号。平均住院日、诊疗效果、药占比、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标。
1.3.3 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次相关的诊断与手术、操作名称在病案首页上，各级医师签字元合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
1.3.4 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
1.3.5 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
1.3.6 依据病案首页诊疗信息，了解患者安全类指标情况：住院压疮、输血反应、输液反应、术中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内坠床、新生儿产伤、阴道分娩产妇产伤、手术及麻醉并发症（名称）。
2 准确分析本院病案首页填写质量不高的现状
2.1 病案首页基本信息数据不全。
2.1.1新病案首页的填写有了更高的要求。产科病人有分娩记录的应填写新生儿出生体重，新生儿入住新生儿科也应填写体重，准确填写病人身份证号等。
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2.1.2 病案首页填写中错填病人基本信息。比如，病人姓名错填，同音字，出生年月日错填，病人的工作单位错填，病人复印病历办理各项事情需要纠正，给病人平添了一些麻烦。
2.2 疾病诊断栏填写不规范。
2.2.1 病案首页出院诊断与最后诊断及出院记录出院诊断不一致或不全一致，少写次要诊断。
2.2.2首页中对某些疾病的表述不规范。由于有的医生不知道某些疾病的标准规范表述，比如：临床诊断中一般叫“脾功能亢进”，而按照国际疾病分类应表述为“脾机能亢进”。
2.2.3 出院方式全部为治愈，未严格按照卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的规定进行疗效判定。将出院方式为好转或未治的填为治愈，将出院方式为其他的，如分娩、人工流产、计划生育、各种术后状态、肿瘤病人手术后的放化疗、肿瘤再次住院各种治疗等填写为治愈，人为提高了治愈率。
2.2.4 手术级别与切口级别没有按照等级认真填写。
2.2.5 转科病人做了手术的基本未填。
2.2.6 疾病诊断名称和疾病编码空项。
2.2.7 出院31天内再住院计划基本未填。
2.3 主要诊断和主要手术、操作选择错误。
2.3.1 病案首页中主要诊断填写的正确性一直都是医生较难把握的。有的医生往往填写错误，主要是理解主要诊断定义不准确。主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要诊断的选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。
2.3.2 在主要诊断的选择中，编码员存在的问题：一是没有参加ICD-10国际疾病分类和ICD-9手术操作分类编码正规培训学习，不知道国际疾病分类和手术分类的编码规则，主要诊断的选择总则和细则。二是没有按要求通读病历，编码员在编码时医师怎么填写就怎么编；三是临床知识欠缺。
3 全面提升本院病案首页填写质量的思考
3.1 对编码员进行正规培训，系统学习ICD-10国际疾病分类和ICD-9手术操作分类，疾病和手术编码的各种规则，增强编码的理论知识，在工作中通过实际运用不断发现问题，总结经验，提高编码能力。特别要注意：合并编码、多处损伤情况的编码、产科有分娩情况的编码、恶性肿瘤病人首次住院、手术后、再次住院治疗的各种情况的编码等。系统学习主要诊断选择的规则，包括总则和细则，主要诊断选择的一些特殊情况要牢记。编码员在编码时，应通读病历，对不符合国际疾病分类要求的诊断要与临床医师进行沟通，并预以修正，采用PDCA的方法不断提高主要诊断选择的准确性。
3.2 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。编码员在编码时应注意的问题：不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。如：呼吸、循环衰竭。来产科住院不一定生孩子，但分娩产妇必须要有分娩结果。恶性肿瘤病人住院的各种治疗要准确填写。详细理解恶性肿瘤的主要编码选择细则。
3.3 对临床医师进行培训。编码员对不符合国际疾病分类要求的诊断要与临床医师进行沟通，并预以修正，不断提高主要诊断选择的准确性。对于刚工作的医生要进行病历书写规范的培训，同时进行国际疾病分类培训。医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤，诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化。培训时根据主要诊断选择规则中的一些特殊性，做出针对性的培训内容：手术科室、非手术科室、肿瘤科、妇产科分开培训。将主要诊断选择的规则（总则和细则）印制成册，发给每一位住院医师。让他们在填写病历时可以实际运用。病案首页的完整性也要进行检查，特别是三级医生的签字。
总之，我们要提高病案首页规范化填写的质量，确保病案首页信息的及时、准确、真实、完整。从而充分发挥病案在等级医院综合评审的重要作用，真正促进医院科学管理迈上新台阶。
论文作者:胡梅
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
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