关键词：抗生素；肺炎克雷伯菌；耐药性
Distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in hospitalized patients with cardiovascular diseases in Yunnan
Objective: To investigate the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae isolated from specimens in Yunnan Fuwai hospital, so as to provide the basis for prevention and control of infection in clinic. Methods: All kinds of specimens including blood, urine, sputum, catheter, hydrothorax and ascites, All year 2018 in Yunnan Fuwai hospital were collected in this study. Bacterial were cultured and isolated by conventional methods. VITEK Compant2 automatic analyzer identification was used for bacterium identification. The protocol complied with the guide of Clinical and Laboratory Standards Institute. Results: A total of 7036 strains of bacteria were isolated, of which 4299 were positive and 739 were Klebsiella Pneumoniae. Detection rates of carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia were 52.2% of all strains of Klebsiella pneumonia. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to ampicillin was 91.2%. The resistance rate of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae is very high. The resistance rates to ampicillin, piperacillin, amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam, cephalosporins and carbapenems are all above 90%. Conclusion: Klebsiella pneumoniae is an important pathogenic bactiria of nosocomial infection. More attention needs to be paid to monitoring, controlling of infection and rational use of antibiotics.
Key words: Antibiotics; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance
近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物等的广谱抗菌药物在临床上的广泛使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP）的检出率在全球呈上升趋势[1]。2016年欧洲国家的 CRKP 检出率大概为0-66.9% ，部分南欧国家则超过 50% ，美国疾病预防控制中心过去 10 年的数据显示，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的检出率由2001 年的 1.2% 上升至 2011 年的 4.2% ，其中 CRKP更是由 1.6% 上升至 10.4%[2] 。根据2017年中国细菌耐药性监测，在我国临床分离的耐药菌株中，肺炎克雷伯菌占比(14.68%)，仅次于大肠埃希菌(19.27%)位居第二[3]，并且肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2005年的3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24.0%[4]，耐药率上升幅度高达8倍。所以各级医院医务人员应重视耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的发生，采取有效地感染控制措施 。
1资料与方法
1.1菌株来源及鉴定
收集2018年1月至2019年1月，在云南阜外医院采集的血液、尿液、痰、导管、胸腹水、引流液及各种拭子标本，采用常规方法进行细菌培养和分离，分离的肺炎克雷伯菌739株，采用VITEK2微生物分析系统对菌株进行鉴定。医院感染的诊断依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》执行。
1.2 抗菌药物纸片及培养基抗菌药物纸片及药敏试验培养基MH琼脂(Mueller-Hinton Agar)均为英国OXOID公司产品，各种抗菌药敏纸片详见表中[5]。
1.3 药敏实验
按照美国临床实验室标准协会 (CLSI2011)推的纸片扩散法(Kirby-Bauer)进行药物敏感性实验，严格按照其制定的标准判读结果，质控菌为大肠埃希菌ATCC25922。
1.4统计分析
用WHONET5.6软件进行进行统计学处理。
2结果
2.1各科室肺炎克雷伯菌的检出率
在2018年全年共检出肺炎克雷伯菌739株。各科室肺炎克雷伯菌检出率见表1
2.4医院肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率
医院中，检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率较高，平均为91.2%，对哌拉西林平均耐药率为71.9%，庆大霉素、环丙沙星的的平均耐药率为50.0%和53.5%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为47.5%和41.6%。
2018年全年医院检出的肺炎克雷伯菌(KP)对阿米卡星敏感率较高，平均敏感率达到57.5%，头孢类抗生素中，头孢吡肟的敏感率较高，平均达到50.5%，其余头孢类抗生素的敏感率均在50%以下，ICU检出肺炎克雷伯菌酶抑制剂复合制剂的敏感率均小于50%，对哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林/克拉维酸敏感率为43.0%和48.4%。结果见表4。
2.5 医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）对抗菌药物的耐药率(%)
2018年全年CRKP菌株耐药率极高，对氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢类抗生素、碳青霉烯类抗生素耐药率均在90%以上，CRKP菌株386株对抗菌药物的耐药率见表5。
3讨论
肺炎克雷伯菌是我国引发院内感染中的第二大致病菌群[6] ，是一种带有荚膜、兼性厌氧的革兰阴性杆菌，是目前重要的条件致病菌[7]，仅次于大肠埃希菌[8]。可引起泌尿系统炎症、肺炎支气管炎等，甚至可引起败血症、脑膜炎等严重威胁患者生命的重症感染[9]。目前临床对于超广谱β－内酰胺酶（Extended Spectrum β-Lactamases ,ESBLs）和 AmpC酶等多重耐药菌株所引起感染的最有效的抗菌药是碳青霉烯类抗菌药物。此类药物作用于细菌表明的青霉素结合蛋白，从而抑制细胞壁的合成，是细胞壁无法合成，菌体进而膨胀使其渗透压改变导致细胞溶解。自1997年在美国的北卡罗莱州发现第1株CRKP以来，对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率呈持续上升趋势[10]，在全世界内流行和散发，严重威胁公共卫生和医疗安全。2017年WHO将耐碳青霉烯类肠杆菌科属（Carbapenem-Resistant Enterrobacteriaceae,CRE）列为21世纪最重要的耐药病原菌之一。CRKP的耐药机制有：碳青霉烯酶的产生；外膜蛋白的缺失或表达量的下降；主动外排泵系统增强等方面，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的最主要耐药机制是产生碳青霉烯酶。
本研究发现，肺炎克雷伯菌主要分离自痰液标本，占比均在40%以上，与胡志军及张鹏亮等的报道一致[11，12]，说明经过呼吸道是感染主要部位，可能原因为肺炎克雷伯菌常定植于患者消化道及上呼吸道，当进行侵入性操作如气管插管、长期开放气道时，定植于上呼吸道的肺炎克雷伯菌就有机会进入下呼吸道导致感染，也不排除呼吸道中检出菌株为定植菌的可能。
医院检出的肺炎克雷伯菌（KP）对17种抗菌药物耐药率普遍较高，尤其是碳青霉烯类已经到达52.2%，对青霉素类和头孢菌素类的耐药率均>60%，头孢吡肟的耐药率维持在50%左右。17种抗菌药物中，阿米卡星敏感率较高，维持在50%以上。近年来，随着CRKP菌株检出增多，对17种抗菌药物的耐药率也随着升高。肺炎克雷伯菌的主要耐药机制有产碳青霉烯酶、外排泵作用增强、外膜孔蛋白缺失。碳青霉烯酶是一类可以灭活碳青霉烯类抗菌药物(如厄他培南、亚胺培南、美罗培南)的β-内酰胺酶[13]，由移动的遗传元件(如转座子或质粒)表达，并能水平传播给其他细菌导致耐药[14]。碳青霉烯酶主要包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）、苯唑西林酶（OXA）、新得里金属酶（NDM）等。KPC具有较广泛水解活性，包括头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦)、氨曲南和碳青霉烯类抗生素、青霉素类 [15]。KPC能被部分克拉维酸抑制，但不能被乙二胺四乙酸抑制[16]。据全国流行病学调查统计，KPC-2 和 KPC-3为我国最常见亚型，可以编码抗限制蛋白质 KlcAHS，这有助于防止宿主细菌通过切割外源和破坏限制修饰系统识别DNA[17]。金属酶可以高效水解除氨曲南以外的包括碳青霉烯类的β内酰胺酶类抗生素、青霉素类、头孢菌素类等[18]。抗菌药物进入细菌发挥作用起关键作用的是肺炎克雷伯菌的大量外膜蛋白，如降低了抗菌药物通透性，缺失时会使膜的通透性改变[19]，所以产生耐药。
肺炎克雷伯菌存在的多种耐药机制导致对各种抗菌药物出现不同程度的耐药。碳青霉烯类药物对肺炎克雷伯菌在非重症监护室科室的耐药率在20%，重症监护室室的耐药性则高达50%左右。有研究显示，有创操作治疗是耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE） 感染的危险因素。有创治疗包括中心静脉置管、外科手术、气管切开、气管插管等[20]。朱欣的研究显示，CRE感染的独立危险因素有入住重症监护室 时间和机械通气时间。另外，合并其他病原感染、中心静脉置管时间、机械通气类型、外科手术次数。重症监护室患者病情重，住院时间长，抵抗力低，长时间大剂量使用抗菌药物，留置导尿、机械通气、中心静脉置管等侵袭性操作频繁，破坏了患者自身的免疫屏障，造成机体自然屏障受损，导致机体内部与外界相通，使定植在粘膜和皮肤表面病原体有机会进入深部组织造成感染[21-22]。所以在合理使用抗菌药物的同时应加强重症监护室病人及医护人员管理，对检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的患者进行隔离，做好手卫生和医院感控护理，控制多重耐药菌的传播。
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论文作者:李俊贤1林娅1蔺亚辉2周洲2康金锁3
论文发表刊物:《医师在线》2019年第19期
论文发表时间:2019/12/4
标签：肺炎论文; 克雷论文; 头孢论文; 检出论文; 药物论文; 耐药性论文; 西林论文; 《医师在线》2019年第19期论文;