蒋常燕
（兰州大学第一医院介入科 甘肃兰州 730000）
【摘要】主动脉夹层动脉瘤具有起病急、发展快、死亡率高的特点，与传统外科手术相比，带膜支架腔内植入术创伤小，出血及心、肝、肾等脏器并发症少，具有术后恢复快、死亡率低、成功率高等优点[1]。
【关键词】主动脉夹层动脉瘤；高血压肾病；介入治疗；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）31-0276-02
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，男，35岁，因尿检异常3个月，腰痛、尿少4天收入我院肾内科，立刻给予完善相关检查，积极给予抗感染、降压、维持电解质平衡等对症治疗。1月21日患者行双肾、肾动脉64排CT提示：腹主动脉及双侧髂总动脉夹层，经会诊后当天转入我科。患者有高血压病史2年，血压控制不佳，此次血压160～240/120～140mmHg，5天前患者在外就餐后突然出现腰背部持续性撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐、嗳气，自行服用止痛药（用药不详）2片后症状无明显缓解，1天前患者再次出现上述症状后入院。入院后尿常规结果：潜血（+++）；葡萄糖（++）、蛋白质（++）；肾功：肌酐372.8umol/L。1月23日复查胸腹盆腔64排CT检查提示：主动脉夹层动脉瘤，上端开口左锁骨下动脉旁，下端达右侧髂外动脉和髂总动脉起始部。我科给予持续静脉降压药物微量泵泵入加口服降压药物联合控制血压，并给予改善肾脏血液循环等措施改善肾功能。2月4日在导管室行主动脉夹层覆膜支架置入，术后痊愈出院，无护理并发症发生。
1.2 手术方法
局麻下经皮穿刺左侧桡动脉，送入5F带刻度猪尾型导管经左锁骨下动脉至升主动脉，作为左锁骨下动脉定位标记，并行主动脉全程造影，实施局部麻醉后，切开右腹股沟区，暴露股动脉，通过股动脉穿刺，送入软导丝至主动脉腔至升主动脉，再送入猪尾导管，行胸主动脉和腹主动脉造影，了解分支动脉血液供应情况通过导丝与导管交换，将超硬导丝插入升主动脉沿着超硬导丝将人工血管内支架导管复合体推送至降主动脉，当血管支架带膜部的上缘与左锁骨下动脉开口远侧缘重合时，控制性的降低收缩压至90～100mmHg，逐渐退出导管鞘释放血管支架。再次造影检查有无内漏、血管支架有无移位和扭曲以及腹腔内脏血液供应是否发生改变。术后继续监测生命体征及血氧饱和度、血象、肝肾功能等指标。常规口服钙拮抗剂及β受体阻滞剂控制患者收缩压于120mmHg以下。术后1周和6个月行CT检查，了解血管支架的形态、有无内漏和支架移位。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1一般护理：立即将患者安放在安静，急救设施齐全的CCU监护室，绝对卧床休息，协助患者翻身时动作应轻柔。持续中流量吸氧（2～4L/分），进行心电监护及血压监测，使用留置针建立静脉通路，保证降压药物及时准确的应用。
2.1.2保持大便通畅：因患者需要绝对卧床休息，由于体位的改变导致排尿、排便困难，术前训练患者床上排尿、排便、禁止用力排便，以防夹层继续撕裂。饮食上给予含维生素、纤维素丰富，易消化的食物，预防便秘的发生。必要时给予开塞露纳肛。
2.1.3疼痛的观察及护理：疼痛是急性期最主要的临床表现，90%的患者在急性期突发前胸、后背和（或）腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性，难以忍受。患者往往烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感，此为内膜突然撕裂的表现。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果疼痛减轻后反复出现，提示主动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然加剧提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；主动脉夹层动脉瘤重新破入血管腔，疼痛可骤然减轻[2]。迅速缓解疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应立即给予吗啡5mg或地佐辛5mg镇痛。但在用药过程中护士应严密观察患者神志呼吸、血压、心率的变化。
2.1.4血压的监测：严密观察血压的变化，因为血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成血肿破裂，出现大出血，而血压过低，可影响重要脏器的血液供应出现休克。给予硝普钠1.0～2.5μg（kg•min）微量泵泵入，使血压控制在理想范围[3]。根据血压情况调节降压药物的速度，在更换降压药物时采取微量泵与微量泵之间的更换，保证降压药物剂量的准确性，维持血压的稳定。
2.1.5控制心率：由于患者焦虑、恐惧常使心率加快超过100次/min，如果心率加快，可促进夹层血肿延伸，应及时报告医生，给予β受体阻滞剂，如倍他乐克，以减慢心率，使心率控制在60～70次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸，疼痛消失。
2.1.6心理护理：观察患者的情绪变化及心理需求，主动介绍覆膜支架的结构、性能及介入手术的优点，使患者消除或减轻焦虑心理，主动配合手术。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征监测：持续吸氧（2～4L/分），心电监护，密切观察患者神志及心率、心律、血压、尿量的变化，由于患者术中使用较多造影剂，加之术中明确患者右肾动脉明显狭窄，需密切监测肾功，了解血肌酐变化。嘱患者术后多饮水，2000～2500ml/d，手术当天适量应用利尿剂增加尿量，加快造影剂的排泄，尽量减轻造影剂对肾脏的损害。术后持续给予硝普钠、佩尔针、硝酸甘油针交替微量泵泵入及联合应用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂控制血压，将血压控制在90～100mmHg/50～60mmHg，避免再次夹层分离出血。
2.2.2术肢及切口的护理：密切观察四肢末梢循环及足背动脉、桡动脉、股动脉搏动情况，皮肤的颜色及温度，观察上、下肢血压情况，并与术前比较，嘱家属按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成，协助其适当翻身，床上活动，但避免剧烈活动。手术切口通常在右侧股动脉经外科缝合止血，左桡动脉穿刺口则加压止血，由于手术中应用肝素，严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。
2.2.3预防感染：患者术后第二天出现发热，体温37.8～38.3℃，系假腔血肿机化吸收引起。术后应监测体温4次/日，待体温正常后再连续测体温3天。常规应用抗生素5～7天，限制家属探视，病室每日进行空气消毒，穿刺处切口每日换药1次。患者于术后第五天体温恢复正常。
2.2.4保持大小便通畅：严密观察尿量、颜色，嘱患者多饮水，2000～2500ml/d，以利造影剂排出，嘱其食高营养、高维生素、粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。
2.2.5心理护理：护士应了解患者病情对生活的影响及心理感受，认真仔细的倾听患者诉说，详细回答患者提出的问题，和蔼友善的安慰患者，以消除其焦虑情绪。
2.2.6出院指导：嘱患者保持良好心态、情绪稳定，避免情绪激动；劳逸结合，避免剧烈活动及重体力劳动；养成良好的生活习惯，戒烟酒；进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物；定期测量血压，指导患者正确长期服用抗高血压药物、抗凝药物并及时调整药物用量；门诊随访，半年内3个月1次，1年后6个月1次。
3.小结
通过这例主动脉夹层动脉瘤合并高血压肾病患者成功进行介入手术，避免患者动脉瘤破裂危及生命，它显示了该介入手术的优越性，即创伤较小、较为简单、疗效较好的方法之一，而加强术前、术中、术后的观察与护理是提高手术成功率的保证。由于本病不是终身治愈，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张破裂等，加强患者的出院指导。
【参考文献】
[1]黄保堂，潭典模，李潮.应用带膜支架腔内置入治疗主动脉夹层的初步经验[J].中国循环杂志，2002，17（3）：217.
[2]封华，丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003，8（8）：608.
[3]成咏，卞微微，周美金.主动脉夹层动脉瘤的诊治与护理体会[J].解放军护理杂志，2005，22（11）：54.
论文作者:蒋常燕
论文发表刊物:《心理医生》2018年31期
论文发表时间:2018/12/4
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