摘要：治疗直肠癌患者时，需要对患者的一些特殊的环境情况进行有效认识，一阶段的直肠癌治疗活动结束之后，治疗对象可能会产生直肠癌局部复发的情况，整体治疗效果随之变差，导致这种现象出现的原因比较多样，患者会产生便秘、下腹部绞痛以及出血等症状。手术难度极高，如果手术处理的方法不合适，患者还会形成新的创伤。现根据处理直肠癌局部复发问题的经验，提供科学的外科治疗建议。
关键词：直肠癌；局部复发；外科治疗；治疗方法
医疗人员给直肠癌患者进行手术治疗时，受到自身业务水平的影响，会出现吻合口残留、残留癌细胞以及癌细胞脱落等情况，直肠癌患者也会在术后产生局部复发的情况。患者的痛苦也会加剧，受到前一阶段的手术活动的影响，再次手术变得更加艰难，手术过程中，直肠癌患者甚至会出现其他类型的并发症。本文考虑到直肠癌患者的健康保障需求，提供外科治疗环节中可用的治疗方法，并针对二次手术提供医疗建议。
1 直肠癌局部复发情况概述
医疗人员在一次手术活动结束之后，还需结合患者术后恢复的情况应对肿瘤转移以及复发的问题，肿瘤转移主要是指肿瘤出现到其他的器官上，而肿瘤复发则是指患者的局部位置再次出现肿瘤。直肠癌局部复发的情况如下：
肿瘤可能会浸润到患者的盆腔器官组织部位，但是并没有达到浸润盆骨的状态，这种情况被称为中央型复发；骶前部位生长肿瘤，同时骶骨也会被肿瘤浸润；盆侧部位可能会生长肿瘤，坐骨神经系统以及闭孔部位也会被浸润；复合型复发也是患者经常会出现的情况，复发部位主要是侧壁以及骶骨处。患者出现这种情况后，切除手术的成功率比较低，还会出现预后不良的问题。
2 手术适应症分析
直肠癌局部复发的治疗应以延长生存时间、改善生活质量为目的，具体的治疗方案包括手术、全身化学疗法、区域性动静脉灌注化疗、射频疗法以及放射疗法。对于每一种具体治疗方案的选择，应充分考虑预后生存影响、并发症、治疗后生活质量以及病人对于治疗的意愿。虽然通过放疗和（或）化疗等一些列措施能使病人的疼痛等症状得以改善，但再手术切除复发肿瘤仍是病人获得根治的最好手段。研究证实，20%~50%的局部复发病人不伴有远处转移，使手术治疗成为可能。未行治疗的直肠癌复发病人，中位生存期为6~7个月；而根据受累的脏器行前盆腔脏器切除术、后盆腔脏器切除术或进行全盆腔脏器切除术后，有文献报道其5年存活率接近50%。直肠癌局部复发病人接受手术切除应遵循以下基本原则：病人全身状态可耐受手术；病灶局限于局部；无腹膜播散及远处转移；手术能达到肿瘤根治的目的。在此基础上，前次手术方式、复发形式、肿瘤发育形态、淋巴结转移程度、疼痛程度、复发时间都应作为是否决定手术的参考因素。
根据疼痛范围可以推断出骶骨神经侵犯程度。如果病人合并坐骨神经痛，往往提示第一骶骨、骶神经侵犯，手术很难以根治性切除。而对于2~5骶骨侵犯以及部分坐骨侵犯的病人可以考虑手术切除，除此之外，骨性盆壁侵犯、多发淋巴结转移病人难以达到根治性切除。肿瘤发育形态同样可以提示肿瘤能否根治性切除，对于膨胀性生长的肿瘤，手术切除率较大，弥漫侵润性生长的肿瘤，切缘阳性危险增加，往往不能达到R0切除。
此外，影像学可以对肿瘤形态、侵润深度以及与周围脏器的关系进行有效评价。MRI T1相中，脂肪组织显示高信号、腺癌组织显示低信号，因此，可以有效提示肿瘤边界，对于判断肿瘤侵润范围、程度以及能否根治性切除具有指导意义。
术前评估包括：辅助检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CT、MRI、肠镜、超声、肿瘤标志物等多项检查，初步判断是局部复发还是合并有广泛浸润或是远处转移；复发时间及复发位置，短期内复发治疗效果差，单纯局部复发切除率高、治疗效果较好；首次术式为全直肠系膜切除（TME）者再次切除率高；复发时出现严重临床症状，如腹水、腹部包块固定、坐骨神经痛者，手术切除难度增加。
3 选择正确的手术方法
给局部复发的直肠癌患者进行二次手术活动时，必须要对原发灶手术方法进行明确，单一化的局部复发情况处理难度比较低，但是很多患者产生的都是复合型病症，面对女性患者时，尤其是患者是初期切除子宫受侵部位时，患者很大概率上会出膀胱受累的情况，如果进行手术，膀胱可能会受到直接性的影响，面对这种女性患者时，必须严谨对待，联合骨科、泌尿外科以及妇科等多个诊室，整体手术处理难度较高。
应对保肛问题时，容易受到多种治疗条件的影响，应对吻合口旁以及吻合口处复发的情况时，肿瘤在肠管内部会受到限制，需要确保患者的肛门侧部有充足的切除范围，在切缘阴的条件下，可以对患者括约肌加以保留，复发情况范围大时，甚至还需要将复发部位邻近的组织器官有效切除，切除联合脏器的处理工作也应当被重视。
进行直肠癌局部复发手术时，应当预先对患者的淋巴结部位展开有效清扫，淋巴结转移数量增多后，直肠癌的实际浸润范围也被扩大，医疗人员甚至需要切除骶尾骨与其他的联合脏器，选用合适的清扫技术可以帮助缩减手术带来的副损伤问题。
直肠癌术后复发病人输尿管的解剖位置发生变化，给再手术损伤增加了机会。术前应常规静脉肾盂造影，观察输尿管的走行，术中注意辨认输尿管位置关系，注意锐性解剖分离，禁忌旨目钳夹或大块钳夹组织，同时尽可能保留其周的营养血管。对输尿管走行变异较大者，术前经膀胱镜行输尿管插管引导手术也是一种有效预防术中输尿管损伤的方法。由于再手术时腹腔内广泛粘连影响腹腔内空间的建立和手术野的暴露，解剖结构的改变难于寻找正确的解剖层次，肿瘤浸润邻近脏器需行联合脏器切除等问题使腹腔镜在复发癌手术中的应用受到很大的限制，除少数中央型的病例外，直肠癌复发手术不适于在腹腔镜下完成。
直肠癌术后炎症改变及局部瘢痕有时与肿瘤很难辨别，可一并切除瘢痕组织，但是由于分离困难，而且病灶常常与盆腔其他脏器包绕，术中分离并非易事，往往须联合骨盆内脏全切除术并骶尾骨切除。直肠癌复发手术的出血问题也是术中需要关注的重要因素。直肠癌术后病灶常与周围组织器官紧密粘连或直接浸润，手术中分离容易导致骶前大出血。虽然二次手术中盆腔解剖结构发生很大变化，但术中仍应尽量遵循TME的手术原则，直视下锐性解剖分离，先易后难，尤其在分离骶前间隙时，切勿强行钝性分离，以免撕裂骶前静脉丛发生致命性大出血。
4 结束语
本文全面地研究了直肠癌局部复发情况，给出了医疗人员在手术中必须要关注的关键点，如果想要将直肠癌患者的整体治疗质量有效提升，必须要结合患者的情况确定最佳治疗时机，通过手术切除合并性盆腔脏器时，一些问题会影响到患者的术后的正常康复，运用辅助性的抗化疗技术虽然在可以在短期内减少患者的痛苦，但是患者预后情况仍旧不能好转。在治疗直肠癌局部复发的问题时，必须要将治疗与预防两种医疗手段结合使用，提升切除手术成功率。
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论文作者:鲁晓东
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/20
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