谢宝缘 刘金霞 王丽玲 董碧丽
福建医科大学附属第二医院护理部 362200
摘要 目的：评价简易临床肺部感染评分(CPIS)在中、重型颅脑损伤患者院内获得性肺部感染的诊断价值，以达到早期发现，早期治疗，早期采取护理干预措施。
方法：125例中、重型颅脑外伤患者中，回顾性分析其入院时格拉斯哥昏迷计分（GSC），CPIS及患者转归。利用相关性分析CPIS与创伤程度、肺部感染发生率、预后进行相关性分析，以评价CPIS诊断中、重型颅脑外伤患者继发获得性肺部感染的诊断价值。结果：病原学检查确诊为获得性肺炎组 85例（85/125 68%），未诊断肺炎组40例（40/125 32%），入院的GCS分别为 6.5，7.7分，24h CPIS 分别为 7.1，6.2分。患者预后转归中，继发获得性肺炎不良预后为34%，而未诊断肺炎组为18%。 Pearson相关性分析表明，颅脑外伤患者GCS评分越低，CPIS评分就越高，两者呈负相关性(r=-0．610，P=0．03)，Spearman相关分析CPIS评分越高，患者肺炎发生率越高，不良预后率越高，成正相关（r=0.564 P=0.04，r=0. 677，P=0．02）。结论：CPIS对在中、重型颅脑外伤患者获得性院内肺部感染有一定的诊断价值，对临床专科护理具有预防和指导意义。
关键词: 颅脑损伤；院内获得性肺炎；临床肺部感染评分；护理管理
肺部感染是中、重型颅脑外伤最常见的并发症。[5]中、重型颅脑损伤患者一般意识障碍较为严重，长期卧床无法自主改变体位，不能自主咳嗽排痰，气管内分泌物排出不畅，常常采取气管切开，加上病程长，免疫力低下，营养状态差，容易发生继发性肺炎，从而加重患者病情，提高了不良预后发生率，大大增加患者经济负担。近年来临床肺部感染评分(CPIS)不仅用于呼吸机相关肺炎VAP发病的早期诊断，而且作为一种临床指标用于评价危重患者的治疗及预后[1] 。因此，探索临床肺部感染评分（CPIS）在中、重型颅脑损伤患者院内获得肺部感染的诊断价值，以达到早期发现，早期治疗，早期采取护理干预措施。
1CPIS设定及演变
1. 1 标准CPIS CPIS由Pugin[4] 于1991年设定,该评分将临床、生理学、放射学以及微生物学数据结合成单一的数字化结果综合诊断VAP, 每项计0~ 2分, 总计12分, 一般以 CPIS> 6分作为诊断标准。
1. 2 简化CPIS 病原微生物培养需2 ~ 3d, 不能用于早期筛查 VAP, 可能延误治疗。 Luna等[3]不依靠培养资料, 即简化 CPIS, 其较标准 CPIS还有另两方面的变化: 取消关于晚幼粒细胞的评分, 把外周白细胞的评定简化为两项; 气道分泌物定量为少量、中等量、多量 ( 0~ 2分 ), 脓性分泌物分 + 1), 总分 10分, 仍以 CPIS> 6分作为标准。
病原学检查确诊为获得性肺炎组 85例（85/125 68%），未诊断肺炎组40例（40/125 32%），入院的GCS分别为 6.5，7.7分，24h CPIS 分别为 7.1，6.2分。患者预后转归中，继发获得性肺炎不良预后为34%，而未诊断肺炎组为18%。 Pearson相关性分析表明，颅脑外伤患者GCS评分越低，CPIS评分就越高，两者呈负相关性(r=-0．610，P=0．03)，Spearman相关分析CPIS评分越高，患者肺炎发生率越高，不良预后率越高，成正相关（r=0.564 P=0.04，r=0. 677，P=0．02）。
表2表3，显示CPIS与患者GCS呈负相关，与肺部感染发生率及不良预后发生率呈正相关，具有统计学意义。
3 护理管理对策：
3.1制定针对性综合护理措施
3.1.1、每日监测观察患者体温、氧合指数，观察痰液的颜色性状及量，并及时记录。密切关注患者的血常规及胸片检查结果。
3.1.2充分气道湿化，定期协助翻身及背部叩击。气道的充分湿化十分必要。根据痰液黏稠度来调整湿化液量，以维持纤毛运动的生理要求，利于肺内分泌物的排出。[7] 采用微量注射泵控制湿化液持续滴人气道方法．湿化液选择无菌蒸馏水，湿化量根据痰液性质随时调整，痰液粘稠不易吸出者可调整至8-10mL／h，痰液白色稀薄者可调整至3-5 mL／h。[2] 定期协助翻身及背部叩击,促进痰液松动，易于排出。
3.1.3进行吸痰护理时，严格遵守无菌技术，动作轻柔。由于气管切开的患者病情均较重，在吸痰前、中、后均要密切注意患者心率、呼吸、意识及面色的变化。在吸痰时，一定要把吸痰管插到有效深度，做到轻、提、转、快、稳，选择粗细合适吸痰管的吸痰。在吸痰前后，可以给予患者高浓度氧气吸人2 min．
3.1.4体位的放置.对于危重、昏迷、烦躁的患者取平卧体位，去枕，使颈部舒展，床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。即头颈部与躯干应在同一水平位，颈部两侧用沙袋固定。[6]
3.1.5加强口腔护理.根据患者口腔内pH值，选择口腔护理液，每天2次，保持患者口腔清洁、湿润，预防口腔感染。
3.1.6术后24-48小时后早期及时进行肠内营养支持，正确鼻饲。鼻饲者注入流质前检查胃管是否在胃内，鼻饲时将患者头偏向一侧，选用小口径胃管，抬高床头35～40。使患者半卧位，鼻饲速度不宜过快，分次少量喂食或小量持续喂食，防止胃内容物返流和误吸。拔除胃管进食者注意避免呛咳，防止食物误入气管。
3.1.8加强病房管理，定时病房通风，严格限制探视。病房定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24-26℃ ，湿度50％-60％，用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。制定严格探视制度，规定探视时问，减少探视人数，减少人群流动。
3.2制定护理管理对策：
3.2.1将以上综合护理措施，制成清单，在科会上学习。
3.2.2将综合护理措施上的所有护理操作制定成SOP。
3.2.3严格按照清单和相应SOP进行逐一比对，确保清单上每项措施得以按标准落实。
讨论：
对重型颅脑损伤患者的护理, 要严密观察病情, 及时发现病情变化, 同时实施有预见性的、针对性的和准确性的护理措施, 能减少并发症的发生, 提高治愈率, 降低病死率。密切观察患者生命体征, 准确判断病情, 预防和合理处理并发症, 以帮助患者早日康复。因此临床上我们探索简便、经济、有效的肺部感染临床观察指标，为实施有预见性的、针对性的和准确性的护理措施提供依据, 从而减少并发症的发生。近年来临床肺部感染评分(CPIS)不仅用于呼吸机相关肺炎VAP发病的早期诊断，而且作为一种临床指标用于评价危重患者的治疗及预后。在此基础上，我们通过回顾性分析入院时患者格拉斯哥昏迷计分（GSC），CPIS及患者转归。利用相关性分析CPIS与创伤程度、肺部感染发生率、预后进行相关性分析，[1] Pearson相关性分析表明，颅脑外伤患者GCS评分越低，CPIS评分就越高，两者呈负相关性(r=-0．610，P=0．03)，Spearman相关分析CPIS评分越高，患者肺炎发生率越高，不良预后率越高，成正相关（r=0.564 P=0.04，r=0. 677，P=0．02）。CPIS对在中、重型颅脑外伤患者获得性院内肺部感染有一定的诊断价值，对临床专科护理具有预防和指导意义。
参考文献：
[1] 姜辉，俞森洋.临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎[J].中华医院感染学杂志，2005，15：751．
[2] 张晖.微量输液泵持续气道湿化在气管切开患者中的应用[J]．护理实践与研究，2006,3(9)：6．
[3] Luna CM,Blanzaco D,NiedermanMS, et al. Resolution of ventilator associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome Crit[J]. CareMed, 2003, 31: 6762682.
[4] Pugin J, Auckenthaler R, MiliN, et al. Diagnosis of ventila2 to - sociated pneumonia by bacteriologic analysis of broncho2 scop ic and nonbronchosrop ic“blind”bronchoalveolar lavage fluid[J]. Am Rev Resp irDis, 1991, 143: 1 12121 129.
[5] 严红燕. 81例重型颅脑外伤常见并发症原因分析与护理对策[J].现代中西医结合杂志,2011,20(15)：1908-1909.
[6]曹惠清.循证护理在重型颅脑外伤气管切开护理中的应用[J].2012,6,:139-140.
[7] 黄红霞等.临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值和护理管理对策[J].实用临床医药杂志,2011,15(2):30-32.
论文作者:谢宝缘,刘金霞,王丽玲 董碧丽
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/21
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