【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0345-02
1、病例报告
病例一，谢xx，农民，23岁，因孕足月临产于2011年10月6日入院。患者孕期未产检。入院测血压：145/95mmHg。入院诊断：G1P0孕39周+2天宫内LOA活胎临产，脐带绕颈，妊娠期高血压疾病子痫前期轻度。入院当日因胎儿窘迫急诊取下腹部横切口剖宫产一活女婴，重2600g，羊水II°，术中人工剥离胎盘，经过顺利，术后予头孢呋辛钠静滴预防感染治疗。术后第3天患者出现高热，体温最高达39.5℃，血常规：WBC21X109/L、N91%、Hgb118g/L。查体：宫底无明显压痛，切口无红肿、渗液，考虑不能排除伤口感染可能，加用甲硝唑抗感染，体温降至正常。术后第5天，再次出现高热，体温达39.8℃，血常规：WBC16.42X109/L，N85%，检查腹部伤口，挤压伤口见有灰黄色脓液流出，伴有明显恶臭。当日行清创，扩开伤口两端部分脂肪组织脓腔，拆除切口部分腹直肌前鞘缝线，探及脂肪层、手术时拉开的腹直肌前鞘与肌肉间间隙形成脓腔，抽出脓液约200ml，取脓液标本送培养和药敏，抽取血培养，用双氧水、生理盐水冲洗后放置碘伏纱条引流，继续头孢呋辛钠加甲硝唑二联抗感染，每日以甲硝唑、生理盐水冲洗并更换纱布引流条。术后第12天，脓液培养及药敏提示：屎肠球菌生长，对头孢噻肟钠、左氧氟沙星等敏感，血培养：无细菌生长。当日改用头孢噻肟钠加左氧氟沙星二联抗感染治疗，继续每日伤口冲洗引流，脓液逐渐减少。术后第17天行彩超检查提示：腹壁切口上方腹中线下方脂肪层可见范围约8.0cmx1.8cmx3.6cm的不规则、不均匀低弱回声，考虑为脓腔，引流效果差，当日常规换药冲洗后彩超引导下放置引流管引流，放置引流管后，脓液明显减少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术后第31天，经换药处理，无明显脓性分泌物，行了伤口二期缝合术，继续保留引流管，每日换药，逐渐退管，并使用TDP红外线灯照射下腹部伤口。术后第41天予以伤口拆线，拆线后观察一周，伤口未见异常，患者于术后第52天出院，住院共52天。
病例二，陈XX，农民，19岁，因孕足月臀位临产于2012年12月23日入院。孕期不定期产检未见异常。入院当日因臀位临产、巨大儿急诊取下腹部横切口宫产一活女婴，体重3900g，羊水0°，术后予以头孢呋辛钠预防感染治疗48小时停药，术后第4天体温正常痊愈出院。出院后患者无发热及伤口疼痛加重。术后第8天，患者突觉腹部伤口流脓，量约200ml，当时打湿衣物，明显恶臭，再次入院。查体：体温36.8℃，腹壁伤口两端部分裂开，有灰黄色脓液流出、恶臭，伤口周围无明显红肿，右侧明显压痛。血常规示：WBC：16.68x109/L,HB:133g/L,N:88.34%。取脓液标本送培养和药敏，抽取血培养。当日在彩超引导下行清创术，扩开伤口两端见：脂肪层、手术时拉开的腹直肌前鞘与肌肉间间隙形成脓腔。以双氧水、生理盐水反复冲洗后腹直肌前鞘下方脓腔内放置引流管并固定，用头孢噻肟钠加甲硝唑二联抗感染。每日用甲硝唑、生理盐水通过引流管冲洗。术后第11天，伤口冲洗液清亮，无脓性分泌物。术后第13日用76%复方泛影葡胺40ml行腹部切口窦道造影，提示下腹部不规则，不均匀团片状及条片状致密模糊影，根据造影剂显影窦道位置，更改引流管方向后固定引流管，继续每日冲洗引流液清亮后逐步退管。术后第15天脓液培养结果回报：屎肠球菌生长,对左氧氟沙星、环丙沙星敏感，对庆大霉素耐药。根据药敏改用左氧氟沙星抗感染，继续甲硝唑、生理盐水引流管冲洗。术后第22天，行二期清创缝合术，术中切口置引流管于两个窦道处，术后沙袋压迫腹部切口48小时。术后每日常规换药，术后第23天切口留置引流管未引出明显液体，予以引流管拔管，术后第26天，伤口愈合，予以拆线出院。患者第二次住院共23天。
2、讨论
结合此2例病人诊治过程及愈后总结如下：1、屎肠球菌属肠球菌属,是人及动物肠道中正常菌群的一部分，但是在一定条件下可致感染。据报道[1]，肠球菌是内源性和外源性医院感染的第二大病原菌，检出率仅次于大肠杆菌。当抗生素大量使用或宿主免疫力低下时，宿主与肠球菌之间的共生状态失衡，肠球菌离开正常寄居部位进入其他组织器官，引起感染性疾病的发生发展。此2例患者均为剖宫产产妇，农民，经济卫生条件差，产后虚弱，考虑肠道细菌移行[2]引起伤口感染可能性大。2、感染出现的特点：出现在术后第5-8天，伤口处有大量灰黄色脓液，恶臭明显，伴有伤口周围红肿及局部皮温增高，感染重，容易形成窦道，查血常规均提示炎症反应重。3、剖宫产手术解剖特点：切口长约12-15cm，撕拉分离延长皮下脂肪，腹直肌向外撕开至满意大小。钝性撕开腹膜层、膀胱反折腹膜及子宫肌层。术中分离筋膜及腹直肌，手术创面较大，一旦发生感染，程度重，范围大。4、培养基的选择：患者伤口分泌物培养均查见致病菌为屎肠球菌，对于严重剖宫产伤口感染患者，特别是脓液多，恶臭的患者。应取分泌物常规培养及厌氧培养，否则可能无法培养出致病菌。5、脓腔充分引流的必要性：2例患者均放置引流管，第二例患者尽早放置并固定引流管，便于冲洗及脓液充分引流，且引流脓液基本干净后，尽早进行了切口造影，明确了窦道位置及深度，对于后期的换药及冲洗起到了充分的指导作用，而且早期使用造影剂还可以刺激切口肉芽生长，使第二例患者恢复时间明显缩短。6、合理的抗生素的选择：尽早行感染部位脓液培养，查明病原体，根据病原种类级细菌药物敏感试验结果选用足剂量足疗程的抗菌药物。7、预防措施：应严格无菌操作，术中严格止血，尽量避免电刀等反复烧灼，术中用生理盐水冲洗腹腔，关腹后以聚维酮碘及生理盐水冲洗伤口，术后合理使用抗菌药物，尽量缩短住院时间，尽量减少伤口感染的发生。
参考文献
[1] 唐晓丹.肠球菌感染研究现状.中国感染与化疗杂志,2007,7(3):221-223.
[2] 马立艳,许淑珍,马纪平,肠球菌致病机制的研究进展,中华医院感染学杂志,2005,15(3):356-360
论文作者:陈华 黄乾峰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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