1.陕西省渭南市第二医院 陕西渭南 714000；2.第四军医大学西京消化病医院 陕西西安 710000
【摘 要】目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术中腹腔镜下腹部操作的经验。方法：回顾分析行胸腹腔镜联合食管癌切除的临床118例资料。结果：本组手术中1例腹腔广泛粘连，操作过程中因脾脏出血而改行开腹手术。其余117例顺利完成腹腔镜下腹部操作，手术时间40-150min，平均（85.9±31）min，术中出血10-170ml，平均出血（73±27）ml；腹部清扫淋巴结7-49枚，共清扫淋巴结1537枚，平均（26.68±9.6）枚，术后病理证实转移淋巴结0-27枚，平均（3.5±1.6）枚。30例发现转移淋巴结，转移率25.4％。结论：食管癌根治术中腹腔镜操作安全、有效、微创，有发展空间。但需要长期的实践积累来完成学习曲线。
【关键词】食管癌；胸腹腔镜联合食管癌根治术；腹部操作
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一。每年因食管癌死亡人数占我国恶性肿瘤死亡总数的1/4。食管癌微创手术中腔镜操作因出血量少、患者术后疼痛轻、恢复快等优点而受到大家的重视。同腔镜手术在其他外科领域的快速发展相比，食管癌的微创手术发展仍相对较慢，主要原因是其技术的复杂性【1】。因食管癌为胸科手术，部分医生对腹部解剖不熟悉，限制了腹腔镜在食管癌根治术中的应用。西京消化病医院消化外科于2011年9月至2012年8月为118例患者实施了胸腹腔镜联合食管癌根治术。现就腹腔镜操作的应用技术与大家共同探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组116例中，男95例，女23例。年龄42-77岁，平均57.6±7.8岁。食管肿瘤位于上段13例，中段56例，下段47例；2例为食管双发肿瘤，分别位于上段、中段及中段两处；肿瘤长度0.4cm-10cm。术前分期T1-T4a N0-2。4例为术前放化疗术后。
1.2方法
采用全麻单腔插管，静脉复合麻醉。取法式体位，头高脚低位。脐下2cm置10mm Trocar作为观察孔，左侧腋前线肋缘下1cm置12mm Trocar为主操作孔，置入超声刀。左、右锁骨中线平脐置5mm Trocar分别置入鸭嘴钳及肠钳；右侧腋前线肋缘下1cm置入12mm孔为助手操作孔，右锁骨中线平脐5mm孔为辅助操作孔。术者位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜者站在患者两腿之间。由术者将胃大弯向右侧推送，助手左手使用无损伤钳向上提起胃大弯，右手向右侧推挡十二指肠，显露出网膜右血管。术者向下牵拉网膜，沿胃网膜血管外侧游离。切除胃网膜血管下方大网膜。在脾胃韧带处，由助手右手钳将胃体向右前下方牵拉，垂直张紧脾胃韧带，造成间隙，左手钳挡开胃底后壁，显露脾门及胰尾。以利于术者操作。靠近胰尾上缘在根部夹闭、切断胃网膜左动、静脉，继而靠近脾门切断胃短血管；显露胃底与脾上极及膈肌间隙，术者沿间隙分离，清除第19、第2组淋巴结。游离至贲门左侧。
大弯侧游离结束后助手左手钳夹胃小弯后方，将大弯侧向上翻转，暴露胃后方。助手右手钳在胃后方推挡十二指肠向右侧，制造空间。术者沿胰腺上缘分离，Hem-o-lok夹夹闭、切断冠状静脉。显露出脾动脉近端，分离出胃后动脉并切断。沿脾动脉干显露肝总动脉及腹腔干。将胃左动脉骨骼化后Hem-o-lok夹闭、切断。沿胰腺上缘解剖肝总动脉，清除第8组淋巴结，清除胃窦及十二指肠球部周围组织。继续向后方游离，找到胃左动脉后在根部以Hem-o-lok夹夹闭后切断胃左动脉。清除第7组淋巴结；向下清除第9组淋巴结。沿膈肌脚表面向头侧游离至膈肌裂孔并将下方膈肌裂孔与腹段食管游离。助手以两把肠钳挑起肝左叶，暴露胃小弯侧。沿肝下缘切开肝胃韧带，注意保留胃右血管。向上游离至贲门旁，清除第1、3组淋巴结。沿膈肌裂孔清扫第20组淋巴结，游离腹段食管。至此，腹部腔镜操作部分结束。
2结果
118例患者中1例因腹腔广泛粘连，脾脏出血而中转开腹行脾切除术。其余117例均顺利完成腹部操作。1例同时行胆囊切除术，1例行肝囊肿去顶减压术。肿瘤长度0.4-9cm，肿瘤直径0.3-5cm。手术时间40-150min，平均（85.9±31）min，术中出血10-170ml，平均出血（73±27）ml；腹部清扫淋巴结7-49枚，平均（26.68±9.6）枚，术后病理证实转移淋巴结0-27枚，平均（3.5±1.6）枚。30例发现腹腔转移淋巴结，转移率25.4％。详见表1。其中：第1组淋巴结转移12例，第2组淋巴结转移9例，第3组淋巴结转移1例，第7组淋巴结转移7例，第9组淋巴结转移2例；上段食管癌腹腔淋巴结转移率 4/13；中段食管癌腹腔淋巴结转移率22/56；下段食管癌腹腔淋巴结转移率20/47；多发癌腹腔淋巴结转移率1/2；术后病理分期（2009年版NCCN食管癌分期）I期36例（IA期27例，IB期9例），Ⅱ期35例。Ⅲ期41例（ⅢA期21例，ⅢB期20例），Ⅳ期4例。食管癌分期与腹腔淋巴结转移关系详见表2。2例为原位癌，1例为食管神经内分泌癌，1例鳞癌并神经内分泌癌。其余均为鳞癌。无围手术期死亡病例。术后2例脂肪液化；术后2例出现肠梗阻，1例行手术治疗解除梗阻。1例出现下肢静脉血栓。经溶栓后痊愈出院。
表1：胃周淋巴结分组清扫及转移个数
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3 讨论
近年来，随着腔镜技术的不断发展，胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌被得以推广，这一手术方式对心肺功能影响小、术后恢复快，明显降低了术后尤其是心肺方面的并发症发生率【2】。但因为食管腔镜手术技术的复杂性，其应用受到限制。结合我们的实践，总结出以下体会：
3.1手术配合问题：长期的腔镜下适应和正确的处理是手术的基础。腹腔镜操作需要助手的熟练配合，助手的配合关乎手术的效果。助手应熟悉局部解剖和术者的意图。在操作中应保持良好的显露。因此，需要术者和助手尽可能在不改变钳子夹持位置的情况下，利用钳子的微调，尽可能在同一视野内做完所有能做的操作。
3.2出血问题：腹腔镜下操作经常会遇到出血问题。在腹腔镜下处理出血有一定难度。出血时，钳夹出血点不到位，或与助手配合不默契，都可能损伤出血点周围组织而加重出血。发生出血时，于出血处用纱条压迫，可止血或减少出血。如果不能控制出血就应果断开腹手术。在处理脾胃韧带时要注意胃网膜左血管与脾下极血管关系，不要过于贴近脾脏，否则易导致脾脏下极缺血。助手在牵拉胃时要注意力度，力量过大将导致脾下极撕裂出血。本组病例中有1例在处理胃网膜左血管出血时操作失误导致脾下极撕裂出血，导致中转开腹。
3.3淋巴结清扫问题：腹部淋巴结清扫在食管癌根治术中意义重大。食管癌突破到黏膜下层就容易发生淋巴转移，而且是更倾向于沿着食管纵轴方向的淋巴转移。这样就造成了临床上观察到的胸段食管手术后区域淋巴结未见转移但是发生颈部淋巴结转移或者腹腔淋巴结转移的现象，称之为跳跃式转移。本组患者中有25.4%的腹腔淋巴结转移率，与国内文献报道符合【3】。清除淋巴结数高于已有文献报道【4】。在清扫淋巴结中，腔镜可有效放大手术视野，且视角多变，在腹腔镜的放大作用下，可清楚辨认细小的血管和淋巴管，配合使用超声刀所具有的良好的止血作用，可很好地解剖出较大的血管，清除手术区域内的淋巴结。但在操作中应注意将超声刀的工作面朝向外侧或可观察到的位置，避免误损伤。清除第8组淋巴结时，术者将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离。在靠近胃十二指肠胰腺与肝总动脉之间有2-3支细小动脉，操作时应用超声刀贴近胰腺切断。这样可避免术中出血造成视野不清而导致手术误伤。
4 结论
胸腹腔镜联合食管癌根治术因微创、出血少及淋巴结清扫的彻底性和术后疼痛轻、并发症少等优点，已越来越受到大家的重视。但由于腔镜下操作是将三维立体变成二维平面，使得术者对视觉、腔镜器械高度依赖，而且术者操作中手无法与腹腔器官接触，造成了操作者感官上的不适应。因此进行该类手术必然存在一个探索、熟练、定型的过程，需要较长的学习曲线才能掌握。在本组数据中，有约半数为处在学习曲线中医师完成手术，在手术时间及术中出血量与已有资料相比尚有差距。但通过50余例的学习及经验积累，已明显缩短了手术时间和出血量。完成了学习曲线。
参考文献：
[1]张毅，谭黎杰.腹腔镜在食管癌诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2011，08：746-748.
[2] Smitheis BM，Gotley DC，Martin I，et al．Comparison of outcome between open and minimally invasive esophagectomy．[J]Ann Surg，2007，245：232-240．
[3]朱一蒙.胸腔镜腹腔镜联合食道癌手术与开放手术治疗效果比较[J].中国医药科学，2015，04：143-146.
[4] 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，李卓毅，李庆贤，彭林.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术10例[J].中国微创外科杂志，2010，07：581-583.
论文作者:陈康1，2,张洪伟2,蔡磊2,郭曼2
论文发表刊物:《航空军医》2015年7期
论文发表时间:2015/10/16
标签：淋巴结论文; 食管癌论文; 手术论文; 腹腔论文; 操作论文; 网膜论文; 动脉论文; 《航空军医》2015年7期论文;