兰肇金
（广西柳州市柳铁中心医院广西柳州545007）
【摘要】目的:探讨集束干预策略对预防ICU患者肠内营养相关性腹泻的效果。方法:对2012年1~12月收住ICU的204例行肠内营养的患者进行集束护理干预策略：包括个性化的营养液配方、严格控制输注的温度、速度和量、纠正低蛋白血症、合理用药、医护人员相关知识和技术的培训等。回顾2011年1~12月同科室采用常规鼻饲护理方法的198例肠内营养患者作为对照组。比较两组肠内营养相关性腹泻的发生情况。结果:集束组肠内营养相关性腹泻发生率较对照组明显下降（χ2=1478，P＜001）。结论:集束干预策略可减少ICU患者肠内营养相关性腹泻的发生率。
【关键词】肠内营养；集束干预策略；腹泻；护理
【中图分类号】R3224+5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0177-01
ICU重症患者常因昏迷、气管插管或气管切开等原因不能经口进食，通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养（EN）支持是一种简便、安全、有效的营养补给方式，适当的EN不仅能提供必需的能量和营养素，更能维护肠黏膜的屏障作用和免疫功能。然而，在治疗过程中常会出现胃肠道不耐受，其中以腹泻最为多见，其发生率可达425%［1］，是困扰EN支持治疗的一大难题。
集束干预策略，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患［2］。一个集束由３～６项措施构成，每一项措施都经临床证实对提高患者疗效有益，但单独实施并无多大成效，而把所有的措施捆绑起来共同实施,才能达到理想效果。我们对204例EN的患者早期给予集束护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料:按照时间进行分组，2012年1~12月收住ICU的行EN患者204例为集束组,其中男133例，女71例；年龄41～97岁，平均（645±132）岁；颅脑外伤11例，多发伤5例，脑血管意外49例，感染性休克21例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)48例，急性左心28例，急性心肌梗死13例，心肺复苏术后14例，多脏器功能衰竭5例，药物中毒9例，重症肌无力1例。回顾2011年1~12月收住ICU的行EN患者198例作为对照组，其中男131例，女67例；年龄37～98岁，平均（625±151）岁；颅脑外伤9例，多发伤7例，多脏器功能衰竭3例，脑血管意外47例，感染性休克23例，COPD43例，急性左心衰26例，药物中毒5例，急性心肌梗死17例，心肺复苏术后11例，重症肺炎7例。两组患者性别、年龄、疾病种类无统计学意义（P＞005），具有可比性。
12方法:两组病人均采用经鼻留置鼻胃管进行肠内营养治疗。
121对照组:管床医生根据病人病情，开具医嘱，包括肠内营养液的种类、鼻饲次数和量，护士按照卫生部颁发的《临床护理实践指南》和医学临床“三基”训练护理分册的规范,常规方法留置胃管，每次鼻饲前证实胃管在胃内且通畅,每次鼻饲不超过200ml,温度38～40℃，鼻饲间隔时间大于2h，鼻饲前后给予温开水冲管。
122集束组:经查阅近年来有关预防EN相关性腹泻的文献报道，总结提取了一系列有循证基础的护理措施，组织大家学习和讨论，同共制定了具体、细致的预防护理方案，并在患者开始EN早期即给予集束干预措施，护士长和责任组长每天进行监控，以确定这些措施能够持续地执行。
1221制定个性化的营养液的配方:请营养师会诊，根据患者病情，制定个性化的营养配方，包括脂肪、蛋白质及碳水化比值，矿物质、多种维生素及膳食纤维含量等，对消化道功能低下及脂肪代谢障碍的患者，减少营养配方的脂肪含量，选用中长脂肪酸；对乳糖不耐受者改用无乳酸制剂。保持配方营养液的渗透浓度297~330mmol/L，超过400mmol/L的高渗液可引起渗透性腹泻［3］。
1222严格控制输注的量、速度和温度:输注的量过多，肠道不耐受；速度过快，短时间内大量营养液进入胃肠道刺激胃肠蠕动过快，均可发生腹泻［1］。温度过低，刺激胃肠粘膜血管收缩，营养吸收障碍，可引起患者吸收不良性腹泻。建议使用营养泵或输液泵配合加热棒持续泵入［4］，保持输注营养液的温度在38~40℃，并严格控制好量及速度，开始EN的第一天给予200~500ml，以30~50ml/h的速度泵入，严密观察患者反应,根据个体能够耐受情况，逐渐调节，一般第二天量可增至400~500ml，速度可增至60~80ml/h,3~5d后量可增至患者日需要量，速度可增至100~150ml/h。
1223积极纠正患者的低蛋白血症:重症患者由于创伤、严重感染等，导致蛋白质分解代谢增加,常会出现低蛋白血症。有临床研究分析［1］［5］，低蛋白血症可导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍，从而出现腹泻。当患者血清蛋白低于25g/L时,对标准食物也不耐受，可先给予肠外营养及外源性蛋白，待血清蛋白升35g/L时再开始EN。
1224合理用药:研究发现［6］,广普强效抗生素，可杀灭肠道原有益生菌群,导致致病菌大量繁殖，从而发生腹泻;为预防应激性溃疡而使用抗酸药物，使胃酸分泌减少，可导致胃肠道细菌繁殖、移位，发生肠源性感染；胃动力药因促进胃肠道蠕动加快，也可引起腹泻。应根据患者药敏结果选择敏感的抗生素，并配合给予肠道益生菌制剂，以维护肠道内微环境的平衡；每天评估患者使用抗酸药及胃动力药的必要性，及时停药，可给予B族维生素，以促进肠道自主神经功能的恢复。
1225加强医护人员EN知识和技术的培训:医护人员对患者评估、管饲不当，无菌操作不严，均可造成医源性腹泻。要加强医护人员EN知识的培训，提高对患者的评估能力，规范管饲技术：①严格手卫生和无菌技术。实施肠内营养时，护士严格洗手、戴口罩和帽子，输注营养液前后用碘伏消毒营养管，输注完毕用生理盐水冲洗营养管后，管口反拆并用无菌纱布包扎，以防污染，输注管每天更换。②输注前，检查营养液是否在有效期内，有无变质，新鲜配制的营养液现配现用，不可放置过久，使用中的营养液挂注不能超过6小时；③正确管饲给药：肠道益生菌类餐前给药，不可用热水或加入热流质中管饲，以免活菌死亡失效；氯化钾制剂要用双倍开水稀释，两餐之间胃管注入，不可直接加入营养液中管饲，以免氯化钾与肠内营养混合时，发生不相容现象和高渗作用而引起腹泻［7］；④做好口腔护理，预防口腔感染；⑤严密观察患者反应，发生腹泻时及时留取粪标本送检，查找原因给予处理。
123肠内营养相关性腹泻的诊断标准:应用肠内营养2d后,患者出现不同程度的腹泻,经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解［8］。
124统计学处理方法:采用SPSS130软件包进行统计学处理，计数资料采用四格表χ2检验。
2结果
两组患者EN相关性腹泻发生情况比较差异有统计学意义（P＜001），说明对照组EN相关性腹泻发生率比集束组要高，见表1。
表1两组患者肠内营养相关性腹泻发生情况比较（n，%）
3讨论
EN是ICU重症患者营养支持的重要途径，按照常规方法，医生根据患者病情开具患者饮食种类，很少做到适合患者个体化的营养配方；护士在操作过程中也容易忽略细节，操作时可能控制了鼻饲液的注入量、温度、间隔时间,往往忽略了注入方式的选择和具体的速度控制；更容易忽视手卫生、管道维护消毒和口腔护理,导致患者感染性腹泻；容易忽视药物的不同特性，而把多种药物直接加入营养液中，造成患者腹泻。而本研究的集束干预策略，是将一组已被证实单一应用有一定临床效果的护理措施进行集束化操作,强调细节管理，保证集束干预策略里的每一项措施都持续地应用于EN的患者，使引起EN相关性腹泻的各种环节都得到有效控制，大大减少了腹泻的发生率。
参考文献
［1］晋国蓉，张晓琳，蔡鑫.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析［J］.护理研究，2010，17(7)：111112.
［2］陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］．中华护理杂志，2009，44(10)：889891
［3］丁军,高文伟,王敢，等.肠内营养混悬液对重度脑外伤病人腹泻的影响［J］.肠外与肠内营养,2011,18(3):151153
［4］刘伟盛，伍方红，余苏琼.ICU老年危重病患者不同鼻饲方式肠内营养相关性腹泻发生率的比较［J］.现代医药卫生,2009,25(3):395
［5］苏成珍. ICU患者肠内营养相关性腹泻58例原因分析及护理［J］.中国误诊学杂志,2010,10(32):7985
［6］徐芳.肠内营养支持相关腹泻影响因素分析［J］.临床研究,2012,50(16):4950
［7］赵秋玲，杨全峰，李富军，等.肠内营养患者药物相关性腹泻危险因素调查［J］，实用医学杂志，2009，25 (18):31503152.
论文作者:兰肇金
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
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