彭荣 杨星海 黄姗 张伊凡 （湖北省妇女儿童医院外科 湖北武汉 430070）
【摘要】目的 探讨经瘘口前会阴入路治疗先天性无肛并前庭瘘的手术方式和效果。方法 设计经瘘口前会阴手术径路，对36例先天性无肛并前庭瘘的患儿均采用该入路行直肠肛门成形术,对手术后效果及排便功能进行分析。结果 36例未出现感染、大便失禁以及直肠回缩和脱垂，2例肛门狭窄扩肛后缓解。18例随访超过3岁患儿中，15例排便功能临床评分均为优，3例为良。结论 该手术方式对会阴体的创伤较小，术中显露好，能够恢复肌肉和直肠肛门的正常解剖关系，术后可获得较满意的排便功能。
【关键词】 肛门直肠畸形 前庭瘘 前会阴入路 经瘘口 直肠肛门成形术
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0054-02
一、 资料与方法
1.一般资料
2007年2月至2012年4月我院共有36例先天性无肛并会阴瘘女婴采取经瘘口前会阴入路作直肠肛门成形术。其中日龄小于30天22例，120天～180天10例，11月以上4例。15例新生儿体重2.1kg～3.4kg，余7例在同龄儿正常体重范围。36例均无合并畸形。
2.手术方法
手术前一天口服庆大霉素溶液，术日前晚及当日晨分别经瘘口作清洁灌肠1次。手术取截石位。将探子置入瘘管作指引，瘘口缝4～6根牵引线（图1）。沿瘘口周缘环形切开一圈，分离瘘管壁，显露直肠盲端。向上游离直肠，其中直肠阴道间隔较紧密，我们用20万分之一的肾上腺溶液注入直肠阴道间隔，既能帮助分离直肠前壁与阴道后壁，有能起到局部止血的作用。肛穴处以皮肤收缩中心为中点作X形切口，切口长约1.5cm，与中线夹角为45°。钝性分离皮下组织，显露肛门外括约肌，在肛门外括约肌中线位置钝性分离一小孔，将血管钳经此孔向前插入作钝性分离，直至能无张力地将已分离的瘘管及直肠盲端经此孔拖至肛穴切口处。尽量保留瘘管，若瘘管细小，则切除瘘管及直肠盲端少许。将外括约肌与直肠浆肌层等分间断缝合四针固定，再将直肠与对应的肛穴皮肤、皮下组织和外括约肌作全层间断缝合（图2）。再用可吸收线间断缝合原前庭处创面，置肛管。术后第二天即开始进食，伤口不覆盖敷料，保持局部清洁干燥。静脉用抗生素3～5天。术后第二周开始扩肛，维持6月～12月。
图1 图2
二、 结果
本组所有病例均未出现伤口感染及裂开。36例均获得随访，无一例出现瘘管复发、直肠脱垂及肛门回缩。有2例因未按要求扩肛出现肛门狭窄，重新予以扩肛后，肛门狭窄缓解。本组有18例患儿随访超过3岁，采用Kelly Score评价肛门功能，其中15例为优，3例为良。另18例未超过3岁，肛诊时均可感及括约肌强烈收缩，大便每日3～7次。
三、 讨论
无肛合并前庭瘘是女婴先天性直肠肛门畸形中最常见的一种类型，且多为中低位的无肛。其手术方法较多，以往较多采用的后切和骶会阴肛门成形术，因不能保证瘘口处内括约肌的完整性,术后会阴外观或排便功能不满意[1]。目前主要有两类手术方法，即后矢状入路肛门直肠成形术（PSARP）和前会阴入路肛门直肠成形术。前者由deVries和Pena于1982年提出，是治疗肛门直肠畸形的主要手术方式，该术式的优点是术中显露好，能够在直视下重建盆底肌肉结构，而且由于切口位于正中位矢状线上，最大限度的避免了盆腔血管神经的损伤[2]。但该术式也有某些缺点，比如它需要切断再缝合肛提肌复合体，以至于导致一些并发症；另外在切除瘘管的同时也切除了瘘管末端的肛门内括约肌和神经末梢感受器[3]。
前会阴入路肛门直肠成形术是由Mollard于1978年提出[4]，前会阴入路可以完整的保留瘘管。目前对于是否保留瘘管以及直肠盲端尚存有争议。有研究认为[5-7],无肛前庭瘘瘘口有发育良好的内括约肌和齿状线结构,直肠静息压75%以上由内括约肌维持,齿状线分布着高度特化的感觉神经终末组织带,是排便反射的诱发区,因此保留内括约肌和齿状线是维持正常排便机制的重要基础。但Gangopadhyay等[8]发现虽然瘘管有括约肌和感觉神经末梢，但多发育不良，因此认为保留瘘管及直肠盲端可能是术后便秘的原因之一。在本组病例中，我们尽量保留瘘管，术后无一例出现便秘，亦未出现大便失禁。
直肠肛门畸形手术成功的关键是在尽量减少盆腔组织损伤的前提下，充分显露盆底肌肉和直肠肛管，并恢复它们之间的正常解剖关系，正是基于此种考虑，Pena采用了正中矢状位切口。同样，日本学者Okada在前会阴入路的基础上亦采用了正中矢状切口，即前矢状入路肛门直肠成形术（ASARP），该术式除了具有前会阴入路手术的特点外，亦能充分显露和恢复肌肉和直肠肛管的关系；另外该术式仅切开横纹肌复合体的前部分,不损伤耻骨直肠肌,与PSARP相比，对肛提肌的损伤较小，从而最大限度的保持了排便控制机制[9]。随后又有多位学者在前会阴入路的基础上提出了多种手术方式[3,10,11]，这些手术方式的特点是为了能充分显露，均在会阴体作了不同的切口，这不仅影响女婴的会阴外观，更重要的是不同程度的破坏了会阴体。
为了避免这一不足，我们试图经前庭瘘口来显露和恢复肌肉和直肠肛管的正常解剖关系。王大勇等[12]运用CT测量耻骨直肠肌和肛门括约肌群,结果显示中低位无肛肌肉发育良好，耻骨直肠肌已围绕于直肠,外括约肌有不同程度的发育,内括约肌发育多已形成,瘘管结构近似肠管,只是开口位于括约肌中心部的前方。因此我们认为经前庭瘘口和肛隐窝切口将直肠肛门置于括约肌中心具有理论可行性。根据我们术中的体会，经肛隐窝切口完全可以显露和分离肌肉复合体，经前庭瘘口分离和显露瘘管和直肠末端，再将瘘管和直肠末端向后拖至肛隐窝切口处，并向上分离直肠少许即可。整个手术过程均在直视下进行，视野显露良好。本组结果亦表明除了2例因未按要求扩肛而出现肛门狭窄外，术后未出现严重并发症，无一例出现大便失禁，也未出现直肠回缩、脱垂，36例临床评分均为优。本组病例虽然未与PSARP及前矢状入路方式作比较，但根据我们初步随访结果，所有病例均获得较理想的治疗效果，可以作进一步研究以获得更多的临床比较和长期随访结果。
参考文献
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[12]. 王大勇, 邱晓虹, 李龙, 等. 先天性肛门直肠畸形耻骨直肠肌、括约肌形态发育的探讨. 中华小儿外科杂志, 1999, 21(1):15-17.
论文作者:彭荣,杨星海,黄姗,张伊凡
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：直肠论文; 肛门论文; 瘘管论文; 括约肌论文; 会阴论文; 前庭论文; 切口论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;