白兴华
辽宁省朝阳市喀左县中心医院 122300
摘要：心电图是诊断急性心肌梗死的重要依据，若心电图“正常”则对其诊断困难。我院2004-2011年收拾急性心肌梗死186例，其中70例早期心电图“正常”，占36.7%（70/186）。本文就心电图“正常”的急性心肌梗死误诊问题总结如下：
关键词：心电图 急性心肌梗死
一、临床资料
（一）确诊方法（1）凡易患体质，临床出现难以用其它疾病解释的胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难、肺水肿、心衰、休克、心律不齐、腹胀、眩晕、晕厥、意识障碍等具有其中1项以上者为急性心肌梗死可疑病例。（2）对病后48小时心电图“正常”的可疑病例加作V4R/V7-8追踪描记心电图1周。（3）可疑病例除18导联常规连续心电图检查外做动态血清心肌酶系列实验室检查。
（二）一般资料 男 44例 女26例，年龄35-82岁 平均65岁。临床表现：70例均具有可疑症状的表现。心电图：起病48小时内心电图征象，窦性心动过速14例，窦性心动过速2例，室上性心动过速12例，大致正常心电图10例，频发室性早搏2例，心房颤动6例，冠状动脉供血不足16例，完全性左束支阻滞2例，左前分支阻滞2例，II°A-V2例，预激综合征2例。实验室检查：66例血清心肌酶、GOT、LDH、CPK动态增高。
临床误诊为肺心病10例，冠心病心绞痛4例，缺血性心衰14例，心源性休克4例，心律失常12例，心脏?受体兴奋4例，梗死后综合征2例，梗死后心绞痛2例，肋间神经痛2例，椎-基底动脉供血不足4例，脑动脉硬化及老年性痴呆4例，外科急症8例
二、讨论
“正常”心电图是指急性心肌梗死后48小时内常规见心电图未见显示梗死图型。文献报告早期心电图“正常”病例占全部急性心肌梗死的40-56%，本组为36.7%综合心电图 “正常”的心肌梗死误诊漏诊情况，分析心电图“正常”的原因，提出防止误诊漏诊的措施.
（一）迟发梗死，早期心电图占43%。
经典著作认为急性心肌梗死起病1-2日绝大多数出现典型图型，我们观察并非如此，本组70例在48小时内未出现梗死图型，除不能被心电所描记及心律失常掩盖等因素影响，经酶学检查回顾性诊断，其中迟发梗死，早期心电图正常占43%。多数在病后3-7天才先后出现梗死图型，有4例长达10天显示梗死征象。以上原因可能为不稳定心肌缺血，先兆时间长，并发症出现早、冠状动脉闭塞发生缓慢的迟发心电图梗死图型。
（二）常规12导联不能描记右室及正后壁梗死占11.4%（8/70）。常规12导联对右室及正壁梗死缺乏特异性心电图改变。指示性改变STV4R.>=0.1mv，V7-8Q波》0.048秒诊断右室及正后壁梗死。本组急性右室梗死6例占8.57%，正后壁梗死2例占2.86%。
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（三）不能被心电图所描记的急性心肌梗死占5.7%（4/70）本组病例虽然观察3-10天心电图，仍有4例不能检出的心肌梗死，依据心肌酶系列检查确诊。心电图诊断急性心肌梗死予一定的局限性，资料报道住院患者经动态心电图检查，60%病例出现典型心梗图型。20%不典型心电图尚可能诊断急性心肌梗死。仍有20%根本不能被心电图所描记。不能被描记的原因：（1）多发性小灶梗死引起QRS初起向量太小，不能被心电图所反应，（2）梗死区既不靠近心内膜，也不靠近心外膜，而在心肌靠近中心部位，心电图不能反应。（3）多发性梗死而位置相对应，大小相等的梗死使心电图向量互相抵消，致心电图“正常”
（四）心律失常掩盖心电图型占17.19%（12/70）部分心律失常掩盖心电图心梗图型这一事实已被临床所重视。急性心梗并完全性左束支阻滞仅50-69%在心电图上显示梗死，有时完全左束支阻滞心电图掩盖急性心梗①；对左前分支阻滞并下壁心肌梗死者，心电图可能仅表现左前分支阻滞；急性心梗并II°A-VB（心室起搏点在房室束支以下）的室性心律不齐，W-P-W等，梗死图型可能被掩盖。
（五）原位再发性梗死，心电图无动态变化占11.4%（8/70），老年急性心肌梗死20%病例再梗死。而再梗死的部位2/3发生在原位。WOODS报道急性与陈旧性梗死复合存在仅53%在心电图上诊断出来。本组8例（占11.4）陈旧性心肌梗死突发似急性心肌梗死表现，心电图动态检查未发现新改变，血清心肌酶系列检查支持再发性急性心肌梗死。
（六）心内膜下急性心肌梗死仅表现S-T下移占11.4%（8/70）。心内膜下心肌梗死是临床常见的无Q波性梗死，是一种较为常见的非透壁的心肌梗死②，资料报告约占全部心肌梗死的15%。近年来检出率仍有增加之势。本组统计占11.4%，如包括无典型症状、不去就医和未引起医生重视的病人，其误诊率要比11.4%高的多。本组4例因胸部症状明显心电图表现非特异性S-T段下移误诊为冠心病心绞痛2例。心脏神经官能症1例、肋间神经痛1例，在酶学检查后确诊。
心电图、心肌酶血检查、临床表现是急性心肌梗死三大诊断依据，依据典型的临床表现，特征性心电图改变、血清心肌坏死标志物水平动态改变、STEMI的确诊一般并不困难③。若心电图“正常”而诊断困难，作者结合70例误诊漏诊病人认为基层医院应注意以下几点或许能提高急性心肌梗死诊断率：（1）对易患体质病人做常规心电图检查以防漏掉无症状心肌梗死。（2）可疑病例发病后48小时内心电图“正常”，和中年以上病人突然发生的心律失常者。（3）对非特异S-T段下移的心电图表现者结合临床表现，酶学检查，多元分析警惕心内膜下心肌梗死的可能性。（4）陈旧性心肌梗死出现用其它疾病难以解释的可疑症状，在18导联心电图动态检查的基础上，常规做血清心肌酶检查除外原位再梗。
参考文献：
[1]吕安康 沈卫峰 威文航 心电图诊断心肌梗死的当今评析 临床心电图学杂志 1999（8）：2
[2]马向荣 临床心电图词典 军事医学科学出版社1998：420
[3]实用内科学 人民卫生出版社第14版 1488-1489
论文作者:白兴华
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
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