郭卫红（山西医科大学 山西太原 030001）
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0196-02
头部受到外力打击、车祸、坠落伤等，常可导致视神经损伤。脑闭合性损伤中约有0.5%—5%患者可出现视神经损伤[1]。伤后患者视力下降，严重者光感消失，近几年来，手术治疗特别是鼻窦内窥镜技术的发展，外伤性视神经病变的治疗有了很大的进展，同时药物治疗的作用也不可忽视。我就近3年来视神经损伤患者的鼻内镜手术及综合治疗的情况进行回顾。
1.资料与方法
1.1一般资料
近3年来我院收治外伤性视神经病变患者共15例，男12例，女3例；年龄从14岁到63岁不等;受伤至入院时间3小时至5天不等。视力情况：无光感者6眼，光感2眼，眼前手动3眼，30cm指数4眼。其中2例伴有眼球活动障碍，5例伤后患者颅脑损伤伴意识障碍，于脑外科治疗意识状况改善后转入我科。CT或MRI检查均可见视神经肿胀，8例可见视神经管骨折，5例可见视神经鞘膜血肿。
1.2方法
受伤后3d内治疗的患者给予甲泼尼龙30mg／kg静脉滴注，用药至24h,24-48h给予250mg／6h，同时给予胃粘膜保护剂。第3天口服50mg／d,并逐渐减量。如受伤3天后治疗的患者则给予1g静脉滴注，然后改为500mg，2次／d,2d后口服泼尼松，逐渐减量至第14天停药。
激素冲击治疗2天后考虑手术，我们采用鼻内镜下视神经管开放减压手术。手术使用Storz鼻窦内窥镜，Messerklinger入路,对于鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，中鼻甲肥大者切除外侧1/2中鼻甲，筛窦咬钳开放筛泡，由中鼻甲基板入路开放后筛，暴露眶纸板及蝶窦外侧壁，寻找到视神经管隆突，用电钻磨除视神经管全长、内侧壁1/2，遵循Sofferman[2]提出了视神经减压的“三要素”，开放眶尖至视神经颅内口的全程，同时避免损伤眼动脉。
治疗期间给予血管扩张剂、神经营养药物，其中血管扩张剂于急性期后给予，我们使用复方樟柳碱注射液2ml双侧颞浅动脉旁皮下注射，共14天为1疗程。
1.3结果
随诊6-24个月，平均10个月。无光感患者2例恢复至0.5、1例至0.2、1例至0.15、2例无改善，光感者1例至0.4、1例无提高，眼前手动患者1例至0.6、1例0.3、1例0.2，30cm指数者分别恢复至0.7、0.4、0.3、1例无提高。眼球活动障碍者均有改善。
表1 患者治疗后视力与监测指标的关系
2.讨论
外伤性视神经病变是指外力作用于眉弓或颞侧头部后经眶骨或眼球的传导对视神经造成的损伤，最终导致视力急剧下降或失明。如不能得到及时的治疗，患者将来视力恢复可能性很差，甚至失明。Acheson等[3]将视神经损伤分为原发性视神经损伤和继发性视神经损伤，原发性视神经损伤指视神经直接遭受剪切、撕裂、撞击及应用神经的血管断裂而造成的损伤，继发性视神经损伤指在原发性视神经损伤的基础上发生，一方面主要是由于视神经受骨折片或血肿压迫以及供血动脉痉挛或闭塞，造成视神经水肿，另一方面视神经鞘和视神经管骨性限制，肿胀的视神经可反过来使软膜血管受压，导致缺血性病变，造成恶性循环，如不及时的减压，可继发视神经炎性反应、变性及坏死等。如能及时解除压迫，水肿消退，视神经功能可保存。对于原发性的视神经损伤治疗效果差，已取得一致性的结论，我们临床工作治疗主要是针对继发性的视神经损伤。
视神经管开放减压有多种办法，近几年来，鼻内镜技术的进步，鼻内镜下蝶筛入路视神经管减压术有较快的发展，从安全性方面考虑，鼻内镜手术又有一定的优势，如手术入路较短、创面小，术中出血少，鼻内镜手术野清晰，深部操作可直视下到达。我们收集了近些年来视神经减压方面的文献及治疗经验总结，并对我院开展的鼻内镜下蝶筛入路视神经管减压术及综合治疗的各项指标进行分析，认为受伤后患者的视力情况对治疗效果有一定的影响，有光感者治疗后视力提高较好，伤后就诊时间短者，治疗后视力提高的可能性大，视神经管骨折与否，并非是明确的手术指征，并且与视力的改善无明显的关系。
另外，药物治疗是视神经损伤的基本治疗方法，目前我国在视神经损伤性疾病方面药物治疗仍主张大剂量糖皮质激素应用，我国进行的研究认为大剂量的甲泼尼龙冲击疗法对视神经功能的恢复仍有积极的作用。本研究中，根据2011年卫生部推出的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》给予使用，不但可以减轻视神经水肿，同时也为鼻内镜手术创造一个良好的局部环境。同时，神经营养药物及扩血管药物的使用，也在改善视神经功能中发挥了一定的作用。韦企平等[4]的复方樟柳碱注射液参与治疗外伤性视神经病变进行了询证医学评价，认为糖皮质激素加复方樟柳碱注射液治疗能进一步提高疗效。
但是本次研究由于我们治疗的例数有限，未设立空白对照，鼻内镜手术与否对视力恢复的影响尚需进一步大样本的临床观察。
参考文献
[1]SteinsApir KD Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy [J].Surv ,1994,38(6):487-518.
[2]Sofferman RA.Sphenoethmoid approach to the optic nerve[J]Laryngoscope,1981,91(2):184-196.
[3]Acheson JF.Optic nerve diaorders:role of cannal and nerve sheath decompression surgery[J].Eye,2004,18(11):1169-1174.
[4]韦企平，廖良.复方樟柳碱参与治疗外伤性视神经病变的询证医学评价[J].中华眼底病杂志，2008,2（24）：103-106.
论文作者:郭卫红
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：视神经论文; 损伤论文; 患者论文; 视力论文; 手术论文; 鼻甲论文; 原发性论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;