摘要：医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，是在国家政府部门统一领导下整合优化医疗资源。本文首先分析了医疗联合体模式的构建现状，诸如医疗资源配置、利益分配、转诊标准、医保政策以及信息化平台等关键问题，继而对医疗联合体的实际需求情况进行了分析，以期形成不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
关键词：医疗联合体；现状；需求
组建区域医疗联合体是国家卫生健康委解决老百姓“看病难、看病贵”的重要举措之一，更是分级诊疗的载体。为了进一步推动区域医疗体构建，本研究通过多种研究方法从卫生服务的供方和需方客观地对市三级甲等综合医院与县级医院构建医联体的现状进行了评价、对存在问题进行了探索，同时从医务人员和患者双方对区域医疗联合体的需求进行了系统评估。
1区域医联体的管理有待规范
本研究发现，三级医院与县级医院通过协议进行人事管理、财务管理、双方责任和义务的划分，建立了沟通协调机制和处理流程。医联体内有重大决策事项的时候，由双方医院主要负责人进行协商和沟通解决。卫生行政管理部门没有参与医联体的运行、监督和管理。可见，医联体的管理尚不规范，无管理组织和章程约束，无医联体的总体发展规划与具体实施方案等[1]。上海成立了联合体理事会，作为联合体的最高决策机构，组成人员包括辖区内政府代表、卫生主管部门人员、医联体主体医院代表等，负责医联体的发展规划、组织协调、内部事务处理等;北京则由联合体内各家医疗机构领导组成管理委员会和协调办公室，讨论和解决联合体的相关事宜。因此，医联体的管理需尽快规范，市卫生行政部门应尽快参与到医联体的监督管理中，医联体内各级医疗机构应从双方利益出发，比如通过“医联体管理委员会”制定共同的章程，明确责任与义务，解决人事管理、利益分配、发展方案等事宜。
2医联体内转诊标准还需规范
研究发现，一方面，三级医院与二级医院建立医联体后，疑难危重患者的上转率增加了，而康复期患者的下转却很少。另一方面，三级医院到二级医院驻点帮扶医生半年为周期进行轮换，医生的判断标准不一致对患者病情认识不一，既可能影响到患者的转诊质量，也可能忽略危重患者而增加医疗风险。二级医院医生与三级医院医生意
见有分歧时，既影响患者转诊，又易致双方产生矛盾，影响到医联体工作。由此可见，医联体内转诊标准与流程的规范非常重要。有了标准和流程可以避免医联体任一方为利益驱使盲目转诊或截留病员，保证医疗质量与安全。
3医保制度和信息化平台影响医联体的发展
研究发现，医务人员认为构建医联体的关键因素中，与利益分配、法律保障、医院文化等因素相比，信息化平台建设更重要。信息化平台可以促进双方共享病员健康信息、检查结果、病史资料等，可以开展远程教育、远程会诊等内容，收集科研数据，在很大程度上提高了医联体工作效率。目前，三级医院与二级医院的信息平台彼此孤立，不能联通共享，明显制约了医联体的发展。
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4医务人员、患者对医联体的认知、评价不对等
研究发现，二级医院医务人员有83.2%对医联体了解(模式、机制、类型等)，三级医院只有70.2%的医务人员了解;二级医院对赞成建立医联体的医务人员有96.6%三级医院有89.1%;二级医院有48.8%的医务人员参与了医联体，三级医院只有28.1.%;二级医院认为医联体对医院发展重要的有92.6%，三级医院只有70.1%[2]。可见，二级医院对医联体的认知度、赞成度、参与度、重要性的认识均高于三级医院。三级医院有接近四分之一的医务人员不了解医联体，特别在医联体开展的内容和形式上，只有接近10%的人员知道。两所医院认知的不对等可能影响到工作的主动性，三级医院应通过各种会议、报刊加强医联体的宣传，让医务人员意识到分级诊疗政策给三级医院带来的困境与挑战，使其主动参与医联体工作。
患者生病后选择一级(社区)医院就诊的占17%，选择县级以上医院的占50.1%，到诊所/民营医院就诊的占26.9%。可见，基层患者对社区/乡镇医院的信任度较低，选择意愿也低。
5医务人员是医联体建设的主要参与者
研究发现，三级医院的医务人员希望通过医联体多点执业的有70.2%，二级医院医务人员希望通过医联体提升专业技术的有98.6%。可见，无论是三级医院还是二级医院的医务人员都有愿望参与医联体，都希望医联体能够带来实质性的好处。因此，医务人员要有参与的积极性，医联体建设才会有生机和活力，主体医院与成员医院的合作度才好，各方对医联体满意度才高，医联体才能顺利发展。
6患者在医联体内的就诊率有待提高
研究发现，患者生病后选择医联体医院首诊的有85.2%，首选医联体专家的意愿为69.1%，需要转诊转院时选择医联体上级医院的有86.1%。可见，在三级医院与二级医院建立医联体后，仍然有28%的患者不愿意选择医联体医院的专家看病，有11.9%的患者不愿意转诊转院到医联体医院[3]。患者不愿意选择医联体医院的原因，一方面是医联体自身的宣传不到位，对群众的吸引力不够，另一方面，医联体与社区/基层医院提供给群众的服务方式、服务内容不丰富，还没有与群众形成相互信任、依赖关系。上海枫径镇社区卫生服务中心开展的医联体模式下家庭医生服务制值得借鉴，社区家庭医生由全科医生、专科医生、公共卫生医生、社区护士、乡村医生组成，实行分片区负责居民的健康服务，家庭医生与居民签约并建立长期服务关系，实施近一年，签约率达到52.1%，基本实现了契约式健康管理服务。医联体内的签约服务，既可让居民体会到社区/基层医院提供的连续性价值服务，又可以得到三级医院专家的诊治，其在医联体内的就诊率自然上升。
结束语
区域医疗联合体的构建并不是一朝一夕就能够完成的，改革“永远在路上”，政府要充分发挥自身的统领作用，积极探索，激发各方积极参与的热情和动力，同时对经验教训进行积极的总结，对区域内的需求进行全面的分析，逐步完善构建计划，加快实现分级诊疗模式，从而促使医疗服务向着最优化方向发展。
参考文献 ：
[1]柏晓玲, 蒙婷婷, 楼婷,等.区域医疗联合体护理管理培训效果评价及需求分析[J]. 重庆医学, 2016, 45(17):2422-2424.
[2]杨亚平, 梅永霞, 张振香,等.郑州市医疗联合体模式下社区护士岗位培训现状及需求分析[J].卫生职业教育,2017,35(11):133-135.
[3]徐甫. 构建深圳区域医疗联合体的实践与思考——以福田区医联体为例[J]. 中国农村卫生, 2016(2):8-8.
论文作者:许朝春 唐国强 李顺洪
论文发表刊物:《大众医学》2018年12期
论文发表时间:2019/3/29
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