摘要：本文探讨1例高脂血症性重症急性胰腺炎患者并发腹腔室隔综合征和肠瘘的护理经验。发现个案的主要健康问题有：体温过高；不适：腹痛，置管不适；调节障碍：高血脂；胰腺炎并发症腹腔室膈综合症及肠瘘；组织完整性受损：术后伤口愈合不良。护理的重点和难点包括：入院后切实做好药物降血脂护理，针对性的进行营养支持，疾病中期并发腹腔室隔综合征的监测及护理，腹腔减压手术后有效落实伤口和肠瘘冲洗引流技术，促进患者康复，出院后实施延续性护理预防疾病复发。护理期间为2013年11月20日到2月18日，患者步行回家，出院后电话随访，血糖控制良好，3月起恢复工作，7月回院行肠瘘修补术，痊愈出院。
关键词：高脂血症；重症急性胰腺炎；腹腔室隔综合征；肠瘘；护理
Key words：Hyper Lipidemic Pancreatitis；Abdominal compartment syndrome； Intestinal Fistula ；Nursing Care
前言：近年来，高脂血症性胰腺炎（hyper 1ipidemic pancreatitis，HLP）发病率逐年上升，成为继胆道结石、酒精之后引起急性胰腺炎的第三大病因[1]。腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是胰腺炎发展至腹内高压阶段出现的腹内压（腹内压）非生理性急剧升高，影响内脏血流及器官组织功能，引起严重的病理生理改变的临床综合征，病死率高达62.5%～75 %[2]，往往需要紧急开腹手术减压。胰腺炎手术后并发肠瘘的发生率为6.1%[3]，治疗和护理难度大，实施合理有效的护理对患者康复十分重要。2014年3月，我院外科成功救治1例高脂血症急性重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征和肠瘘患者，现将护理体会报告如下。文献查证
（一）高脂血症胰腺炎的病因及复发
高脂血症性胰腺炎（hyper 1ipidemic pancreatitis，HLP）发病率逐年上升，成为继胆道结石、酒精之后引起急性胰腺炎的第三大病因[1]，腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是胰腺炎发展至腹内高压阶段出现的腹内压（腹内压）非生理性急剧升高，影响内脏血流及器官组织功能，引起严重的病理生理改变的临床综合征，病死率高达62.5%～75 %[2]，往往需要紧急开腹手术减压。胰腺炎手术后并发肠瘘的发生率为6.1%[3]，据文献报道，HLP复发率为18%，预防的关键是长期有效控制甘油三酯[12]
（二）高脂血症对胰腺炎的影响
高脂血症性胰腺炎主要是因为血清中甘油三酯显著升高所致，发病机制包括：甘油三酯被胰脂肪酶水解为游离脂肪酸，直接损伤胰腺细胞；游离脂肪酸增多激活胰蛋白酶原，引起胰腺细胞自身消化；高脂血症使胰腺血液呈高凝状态，血清脂质颗粒聚集均会加重胰腺微循环障碍[4] ，HLP对治疗的反应与血脂水平密切相关，因此，5-7天内将血甘油三酯降至5．65 mmol／L以下是缓解病情的关键步骤[5]，同时实施肠外营养时，特别注意在发病72h内禁止输入脂肪乳剂，以免加重胰腺损伤[6]
（三）胰腺炎术后并发症
ACS多发生于重症急性胰腺炎的全身炎症反应综合征期，少数发生在全身感染期，病因为大面积的腹腔和腹膜后感染性坏死，导致广泛炎症水肿及肠管积气、肠麻痹。一旦发生，有极高的病死率[8]。腹内压是判断ACS的病情严重度的重要指标[9]，由专人动态监测，减少误差；膀胱注水后30-60秒再进行压力测定，以等待逼尿肌松弛。治疗的关键是早期进行有效冲洗，清除残留的异物及细菌，利于炎症控制，负压吸引可减少粪便对腹腔及皮肤的刺激，使瘘口周围保持清洁，促进新鲜肉芽组织的生长及瘘管的形成[10]，伤口专科护士用我院自行研发的肠瘘冲洗引流技术[11]对患者进行早期持续负压冲洗。
一、护理过程
（一）个案简介
患者男，28岁，大专文化，商人，未婚，为独生子，父母身体健全，平常自己身体健康，体重87KG，身高173cm，BMI为29.07，平常不爱运动，偶尔会有应酬，生活不规律。
（二）过去史及本次就医经过
患者既往身体健康，无过敏史，无高血压糖尿病等，每年定期体检。本次因“上腹痛3天”于2013年11月20日入院。入院诊断：高脂血症性重症急性胰腺炎，脂肪肝。体温39.1℃，心率138次/min，呼吸27次/min，经皮血氧饱和度88%，血压100/52 mmHg，疼痛评分（疼痛数字评分法）5分，BMI27.36 kg/m2，APACHEⅡ评分21分，Ranson评分6分，双肺闻及少量湿啰音，腹膨隆明显，中上腹及左上腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音1～2次/min。血甘油三酯21.66 mmol/L，血淀粉酶739 U/L，CRP 514 mg/L。CT示：急性胰腺炎、脂肪肝。入院后予积极液体复苏、降脂、抑酶、抗炎等综合治疗。11月29日在B超引导下行胰腺周围置管引流术，12月1至12月10日予0.9%氯化钠溶液持续腹腔冲洗。12月18日出现腹腔室隔综合征，12月20日腹内压32mmHg，CT报告：急性胰腺炎，胰周广泛渗出，腹腔积液。急诊行“腹腔脓肿清除引流术”。术中见肠管、大网膜、壁层腹膜水肿明显，予胰尾脓肿开窗去顶，引出黑色液伴坏死物质约500ml。术后予0.9%氯化钠溶液原位腹腔冲洗、抗炎、补液、营养支持治疗。1月2日换药时见2处伤口裂开，分别为4.5cm×2cm×2cm、1.5cm×2cm×2cm，基底可见外露肠管，色泽红润，予行封闭式伤口冲洗负压引流，加强换药后伤口愈合。1月4日，腹壁左下方出现5.7cm×3cm的肠瘘，粪性液体引流量大于500ml/d，予持续冲洗联合负压引流后肠瘘症状好转。2月18日患者步行出院，出院后护士每月电话随访，患者血脂控制良好，3月起恢复工作，7月再次入院行肠瘘修补术，痊愈出院。
（三）问题确立
综合以上护理评估，该个案的健康问题有：（1）体温过高；（2）不适：腹痛，置管；（3）调节障碍：高血脂；（4）胰腺炎并发症：腹腔室膈综合症；（5）组织完整性受损：伤口愈合不良；（6）胰腺炎并发症：肠瘘
（1）体温过高
护理措施：
1、予一般物理降温，擦身，冰敷等，30min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。
2、予静脉高营养治疗，加强补液，遵医嘱用药，合理使用抗生素。
3、注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，口唇涂以液状石蜡或稀甘油。
4、保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及被单，并注意保暖使患者舒适。
5、密切观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，注意有无虚脱现象。
6、保持室内空气新鲜。
（2）不适：腹痛，疼痛评分最高5分，置管不适
护理措施：1、评估个案疼痛评分、部位、性质及有无伴随症状
2、保持病室安静，采取舒适体位，减轻疼痛。
3、做好心理护理，指导患者分散注意力，自我放松，减轻疼痛。
4、遵医嘱给予止痛药物，再评估疼痛有无好转。
5、妥善固定引流管，防止滑脱，勿牵拉，保持引流通畅
6、注意观察引流液的量色形状等。
（3）调节障碍：高血脂
护理措施：1、医嘱在胰腺炎常规治疗基础上使用三联药物降脂
2、HLP对治疗的反应与血脂水平密切相关，因此，5-7天内将血甘油三酯降至5．65 mmol／L以下是缓解病情的关键步骤[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应全面了解降脂药物的作用和注意事项，观察降脂疗效，并做好高脂血期间的营养支持护理。
3、非诺贝特片作为降脂首选用药，能提高脂肪酶活性，减少肝脏合成甘油三酯，主要副作用为肝功能损害。用药期间动态观察肝功能变化，每晚胃管内注入后夹管时间大于1小时，促进药物吸收。
4、低分子肝素针能促进脂肪酶从内皮细胞表面释放入血，刺激脂蛋白脂酶活性，加速乳糜微粒的降解。应采用腹部环形轮换法皮下注射，左右交替进行，每次给药前检查有无皮下硬结、瘀斑。
5、静脉胰岛素强化治疗在降低血糖的同时增加脂肪酶mRNA的表达，降低血甘油三酯，稳定体内代谢环境。
6、护士严格遵照高危药品管理制度执行，每小时巡视药物走速，每2小时微量法测血糖，血糖控制目标为7-11.1 mmol/L。
7、静脉营养液与胰岛素强化治疗分开管腔注入；避免突然停用含糖液体导致血糖骤降；定时混匀营养液，防止因胰岛素吸附聚集引起低血糖。3月25日起加用维沃（氨基酸型肠内营养制剂）行鼻肠管内滴入。
8、护理过程中发现患者血脂水平对营养液速度的改变较敏感，在合理缓慢调节速度同时加强健康教育，指导患者及家属勿自行调整肠内营养输注速度。
（4）胰腺炎并发症：腹腔室膈综合症
护理措施：
1、遵医嘱予禁食、胃肠减压，留置导尿
2、腹内压是判断ACS的病情严重度的重要指标[9]，由专人动态监测，减少误差；膀胱注水后30-60秒再进行压力测定，以等待逼尿肌松弛；国际通用腹内压单位以mmHg表示，实际测得单位为cmH2O，需要进行换算（1mmHg=1.33cmH2O）
3、护士密切观察记录患者生命体征、腹部体征等，发现异常及时报告医生
4、积极配合医生抗感染性休克治疗，予补液，抗感染。
5、快速完成术前准备。
（5）组织完整性受损：伤口愈合不良
护理措施：1、伤口专科护士仔细清创后行伤口封闭式负压冲洗术。该技术的优点在于，封闭式处理起到了“人工皮肤”的屏障作用，既保护了创面免受分泌物污染和细菌侵入，又可减少裸露肠管直接暴露的机会，防止肠管干燥；持续冲洗可稀释创周坏死组织，防止结痂引起导管堵塞；负压吸引加快伤口坏死组织脱落，控制感染的同时能有效管理渗液。方法：伤口敞开处予凡士林油纱填塞，使用溃疡贴缝线拉拢伤口，冲洗用引流管由2根14号胃管侧边剪孔而成，固定于伤口周边安普贴上，不与创面组织直接接触，保持冲洗速度50～60滴/min，负压吸引0.02Mpa。1月10日起改冲洗速度20～30滴/min，1月20日停止负压冲洗，继续封闭式处理伤口，低氧环境利于刺激伤口生长，缩短愈合时间。
2、 最初5～7d为伤口大量渗出期，每隔2天予以换药一次，14d后渗出液逐渐减少，每4-5天换药1次。若敷料干硬或封闭漏气等，及时换药。
3、 早期换药时，患者疼痛评分为5～6分，换药前按医嘱使用止痛剂，并指导松弛疗法，换药时动作轻柔，促进舒适。
4、腹带包扎松紧适宜，当患者大幅度活动及腹压增加时协助保护伤口及冲洗管。
（6）胰腺炎并发症：肠瘘
护理措施：1、伤口专科护士用我院自行研发的肠瘘冲洗引流技术[11]对患者进行早期持续负压冲洗。方法：左下腹肠瘘口处黏贴二件式平面造口袋，造口袋上方粘贴3M透明贴后剪1个0.2cm小口，置入多侧孔引流管1根，用灭菌透气薄膜固定冲洗管并封闭造口袋上小孔，外接0.9%氯化钠溶液持续冲入，造口袋导出口接吸引管行负压引流。1月22日起肠瘘流量明显减少，予停止冲洗，外接一件式造口袋持续引流。出院时瘘口大小为3.3cm×1.7cm，周围皮肤发红消退，引流出少量糊状便。
2、选择合适管径的冲洗管道。冲入管选用直径0.1cm的一次性吸痰管制作，管壁柔软，避免摩擦皮肤粘膜组织而产生疼痛。吸引管直径为lcm，负压0.02Mpa，造口袋导出口朝向足端，防止引流液积聚和造口袋渗漏。
3、两件式造口袋的底盘贴敷引流处可避免外渗肠液对皮肤的侵蚀，使用安全时间一般为5～7d。但该患者结肠瘘口形状极不规则，位置紧邻腹部伤口，致使造口袋粘贴难度加大，频繁的更换不仅增加患者痛苦和费用，还增加了工作量。我们采用凡士林敷料填塞瘘口，周边皮肤予造口护肤粉+皮肤保护膜+安普贴防护，瘘口下缘均匀涂抹防漏膏后再贴造口袋底盘，底盘粘贴平整后按压至少10min，显著增加了牢固性，平均每6d换袋一次。
4、每12小时计算肠瘘液量，根据肠瘘液的量及浓稠度及时调整冲洗速度。早期肠瘘量大且冲出液颜色混浊，冲洗速度为80～100滴/min，后期冲出液颜色变淡变清，说明肠瘘口在缩小愈合，逐渐减慢冲洗速度至 30～40滴/min。
5、护士予加强心理护理，耐心倾听患者主诉，解释肠瘘行早期冲洗的重要性
并告知今后可通过肠瘘修补术治愈，帮助患者逐渐恢复信心鼓励其参与造口袋更换，为居家照护做准备。
二、讨论
据文献报道，HLP复发率为18%，预防的关键是长期有效控制甘油三酯[12]。患者是一名商人，既往应酬多，饮食不规律，缺少运动。出院前责任护士通过对疾病知识、饮食、运动、药物等方面的健康教育，让患者及家属充分了解HLP的危害，掌握预防复发的知识。腹壁伤口区皮肤薄弱，易继发切口疝，指导患者正确使用腹带加压保护，避免使腹内压增高的各项因素。教会患者更换肠瘘口一件式造口袋的方法。出院后一周电话随访，以后每月电话随访，评估患者恢复及家属照护情况，提醒定时复诊，做好相关健康指导。
三、结论
总结此例的护理经验：积极实施跨团队合作照护方案，护士切实做好药物降血脂护理；认真观察病情变化，及时发现腹腔室隔综合征并做好相关护理；术后有效落实伤口和肠瘘冲洗引流技术；针对性的进行营养支持促进患者康复；延续性护理预防疾病复发。值得一提的是，在此例伤口裂开和肠瘘的处理上，伤口专科护士发挥了重要的作用，在实践中深化优质护理内涵，促进患者康复。HLP患者相关护理知识教科书涉及较少，合并腹腔室隔综合征和肠瘘的病例临床少见。实际临床护理过程中需要进一步探索及总结相关护理经验。
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论文作者:杨静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
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