【摘要】目的：探讨在现有的计划性剖宫产临床路径管理模式下，能否有效进行该病种医疗质量控制。方法：通过系统随机抽样的方法，在样本医院已出院的计划性剖宫产患者中，抽取实施临床路径管理的产妇1000 例作为观察组，同时抽取未实施该病种临床路径的产妇1000 例作为对照组，观察两组间的住院疗程、诊疗合理性、医疗费用、患者满意度等指标的差异。结果：观察组总住院天数、术后住院日缩短，药费降低，患者满意度提高，社会因素为手术指征的剖宫产率降低（p<0.05）；产后出血率、手术切口Ⅱ甲愈合率、总住院医疗费无变化（p>0.05），但均在控制目标范围内。结论：实施计划性剖宫产临床路径，能起到控制该病种医疗质量的作用，但病种临床路径管理体系还需要完善。
【关键词】临床路径；单病种医疗质量控制；计划性剖宫产【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0005-03Feasibility Research Based on The Planned Cesarean Section Clinical Pathway for DiseaseQuality Controlliuxinhong1,maying1,zhaojuanjuan1,wushunhua2（1．The Xinjiang Uygur Autonomous Region maternal and Child Health Hospital Production of 1 families Urumqi City 831000）abstract:Objective: observation of clinical pathway in the existing management pattern, whether can control is not standard of clinical diagnosis andtreatment behavior.Methods: Through a systematic random sampling method, the sample hospital discharged planned cesarean section patients, extractingthe implementation of clinical pathway management of maternal 1000 cases as the observation group, at the same time extraction did not implement thedisease clinical pathway in 1000 pregnant women as control group, the differences were observed among the two groups in the course of diagnosis andtreatment in hospital, rationality, medical cost, patient satisfaction index. Results: The observation group general hospital stay, postoperative hospital stayshortened, reduce expenses for medicine, patient satisfaction increased, social factors as operation refers to reduce the syndrome of cesarean section (p<0.05); the rate of postpartum hemorrhage, surgical incision II a healing rate and total hospital charges no change (p>0.05), but in the control target range.Conclusion: The implementation plan of cesarean section clinical pathway, can control the disease medical nursing diagnosis and treatment behavior role,but the clinical path management system also needs to improve disease.Key words: Clinical pathway; single disease medical quality control; planned cesarean section
医院参与竞争的实质就是医疗质量的竞争。作为现代单病种医疗质量管理的一种新模式[1]，临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病或手术制定的一套有顺序的和有时间性的标准化诊疗程序和方案，规定病人由入院每天的到出院都按照该程序和方案来接受诊治的疾病管理模式。
临床路径在国外实施较早[2]，在研究与应用方面目前基本处于成熟阶段[3]，国内还处于试行阶段，目前还只在一些大城市和规模较大的医院试行，病种也主要是常见病和外科疾病[4]，积累的经验有限，基于临床路径的病种医疗质量控制方面的研究及相关报道更少。我院为三级省级妇产专科医院，年分娩量约8000 人次，2009 年开始实施临床路径，选择入径率、完成率及病例覆盖率最高的计划性剖宫产作为重点研究对象，在2012年6月至2014 年期间符合该病种诊断标准的住院病例中，分别抽取进入与未进入临床路径管理的病例各1000例作为观察组和对照组，通过应用卫生部《病种质量控制标准》对两组的相关指标对照分析，评价基于临床路径管理模式下医疗质量控制的效果。为探索在临床路径医疗管理模式的平台上，根据病种特点和目前存在的相关社会问题，建立和完善适合我院实际情况的医疗质量控制的有效方法，为医疗质量控制评估体系和持续改进研究体系提供基础研究数据。
１ 资料与方法
1.1 临床资料选取2012.6-2014.6 两年间在新疆自治区妇幼保健院符合计划性剖宫产诊断的住院病例中，随机抽取进入该病种临床路径管理的病例1000例作为观察组，同时抽取未进入临床路径管理的该病种病例1000例为对照组。
1.2 研究对象纳入标准第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者。观察组和对照组所有病例手术均为宫下段剖宫产术，不同时伴有其他手术。孕妇患有其他疾病，但在住院期间无需或未进行特殊处理者。
1.3 研究方法
1.3.1 文献资料分析法通过查阅专业杂志期刊、论文集以及网上检索有关文献资料，参照卫生部制定的《计划性剖宫产临床路径标准》2009 版，结合对样本医院临床路径实施情况和费用控制情况统计分析，了解基于临床路径的病种医疗质量控制的现状和临床路径信息系统的优势，从中得出可以采纳和借鉴的经验，为病种质量控制关键环节的确定和指标的选择以及统计分析提供依据和方法。
1.3.2 问卷调查法我院已实施常规对每个住院患者满意度问卷调查工作多年，由健康教育科两位经过培训的医院管理人员专门负责满意度调查，并负责对患者满意度调查的质量控制。我院设计出院病人问卷调查表，共涉及25 项调查内容，评价结果有非常满意、满意、较满意、一般、不满意五个选项，分值分别为4 分、3分、2 分、1 分、0 分，25 项得分值相加，总分95～100分为满意度合格(见附录)。
1.3.3 抽样调查法按照系统随机抽样的方法从2012年6月-2014年6月在我院住院计划性剖宫产临床路径管理的病例中分别抽取实施和未实施临床路径的产妇各1000例作医疗质量控制效果的对照研究。收集该病种在手术指征、产后出血及切口延迟愈合方面的情况以及住院天数、检查、手术高值耗材、药物、及产后康复等各部分费用情况。
1.4 研究内容
1.4.1 手术指征为社会因素的剖宫产数量及比率手术指征之一的社会因素（孕妇及家属要求）是指孕妇可以阴道试产却因各种原因要求剖宫产的，此手术指征的比率与医院三级管理、手术准入和医师的随意性密切相关，更能反映医疗质量控制能力，且抽样两组均为已经实施剖宫产手术的患者，而故将“剖宫产率”修改为“社会因素剖宫产率”作为研究内容。
1.4.2 切口Ⅱ甲愈合率剖宫产属于Ⅱ类伤口；甲级愈合是指愈合优良无不良反应。三级甲等医院评审要求：无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
1.4.3 总住院天数、术后住院天数计划性剖宫产病人的术前住院时间受孕妇孕周，胎儿情况以及孕妇及家属意愿多种因素影响, 此指标不能体现医疗质量控制的效果，而剖宫产后住院天数与医护人员对床位周转情况所持有的态度，手术切口的缝合方法及技巧有关，故将术后住院天数作为该病种医疗质量控制的指标。
1.4.4 患者对医疗服务质量的评价为体现临床路径注重对诊疗过程的环节质量管理的特点，实现环节评价和控制我院的病人满意度调查表细分为对医疗服务态度度满意度，医疗费用满意度，手术技术满意度，产前处理满意度，产后康复满意度，健康教育的实施情况，包括对提供母乳喂养指导的满意度调查等25个方面。
1.4.5 住院医疗总费用、药费因我院病床价格差别较大，病床费用与医疗护理行为无关，故选择除去床位费后的总住院费即住院医疗费作为评价指标。
1.4.6 产妇出血发生率产后出血是指胎儿娩出后24 小时内出血量超过500mL者。三级专科医院产科质量检查标准要求产后出血发生率<3%。
1.5 统计方法利用Microsoft Office Excel2003建立数据库，进行患者各项费用、指标的计算。应用描述性方法分析产后出血，新生儿窒息等医疗质量关键环节控制的主要情况。应用SPSS13.0分析软件对相关数据进行统计分析。应用T检验、卡方检验对实施和未实施临床路径管理患者的住院时间、手术历时、住院总费用、药费、药品比、等进行比较分析。
2 结果观察组平均年龄28.3±14.8 岁，对照组年龄29.1±15.1 岁，剖宫产手术史分布情况和既往有2次以上流产史分布情况，经检测两组间均无明显差异(P>0.05)。
2.1 观察组与对照组之间住院医疗费用和药费比较从表1 可以看出，经t 检验，两组产妇住院期间医疗费用无明显差异（p>0.05），但住院期间的药费观察组较对照组之间有统计学意义的差异（p<0.05），且减少了约390元。
3 讨论
（1）总住院时间和术后住院时间均下降，说明应用计划性剖宫产临床路径可以规范或控制管床医师的随意性；床位周转和使用率提高，相应的解决了医院床位紧张和看病难的问题；（2）产妇住院期间平均总医疗费用无明显差别，但在样本医院对医疗费用的控制目标水平内。住院期间的药费减少，说明在样本医院实施计划性剖宫产临床路径可以控制临床医师的"大处方"、防止乱开药，也相应的降低了相关医患矛盾。
（3）患者对医疗质量及医疗服务的满意度提高；说明我院目前实施的计划性剖宫产临床路径通过规范患者术后康复管理、规范护理服务、有效控制医疗费用、缩短患者住院时间，使患者满意度增加，医患关系得到改善。
（4）社会因素剖宫产率与医院三级管理，医师的随意性有关，目前国内形势首先要降低此率才能有效控制剖宫产率。计划性剖宫产临床路径实施后此类患者数量减少，比率降低，说明医院管理可借力于相关病种临床路径，通过把好计划性剖宫产临床路径入径这个环节质量质量控制关，来控制剖宫产率，提高产科质量。
（5）产后出血目前在我国仍是威胁产妇生命的首要因素，产后出血发生率未降低但两组均达到三级专科医院产科质量控制的要求，说明临床路径的实施能对已经规范的医疗技术，能起到进一步督导和监控的作用。单从指标数值看进一步控制或改进效果还不够理想，也说明在现行的临床路径管理模式下运行医疗质量控制的相关体系不够科学、文本尚需细化和完善等。
（6）手术切口Ⅱ甲愈合率无变化，说明样本医院临床医师的该项手术技术规范程度已经很高，也说明目前的临床路径管理并没有量化到操作者或具体管理到操作技巧这些细节。
从观察结果分析，说明计划性剖宫产临床路径作为现代医院管理模式，对于医疗质量控制有积极的作用，是一种强有力的规范产科医疗行为的工具，符合以人为本的指导思想，对于构建和谐医患关系有重大意义，应该被普遍应用于剖宫产病例的常规诊疗中，但也说明在现行的临床路径管理模式下运行医疗质量控制的相关体系不够科学、文本尚需细化和完善等，方法上还存在大量有待解决的问题和困难，也还有可能造成偏倚，所以在运用病种临床路径管理模式进行医疗质量控制和管理时应持有谨慎的态度，要结合病种的特性，借鉴已有的经验和教训，完善相应的规章制度，建立适合本院及当地人_______文、经济状况的临床路径模式[5]。
参考文献[1] 顾亚明，季宝轶，张连丰．临床路径管理对改进医疗质量的作用分析[J]．中国卫生质量管理，2012，19(3)：33—34．[2] 卫生部办公厅《临床路径管理试点工作方案》卫医政发（2009）116 号[S]．[3] 虞森森．临床路径在医院管理中的应用[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2010，12(4)：300-02．[4] Markey DM，Megowan J，Hanks JB．The effect of clinical Pathwayimplementation on total hospital costs for thyroidectomy andParathyroidectomy Patients[J]．Am Surg，2006，66(6)：533—539．[5] 王军波.临床路径的国内研究现状[J].中医耳鼻喉科学研究杂志，2011，10(3)：3—10．作者：刘新红（1973-）、女，汉族，河南沈丘县人，硕士，副主任医师，主要从事产科与产前诊断临床工作，491044114@qq.com。
通讯作者：吴顺华（1974－），男，汉族，宁夏固原市人，博士，教授，硕导，
论文作者:刘新红1 马瑛1 赵娟娟1 吴顺华2
论文发表刊物:《医师在线》2014年第11期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：路径论文; 计划性论文; 医疗论文; 质量控制论文; 手术论文; 满意度论文; 患者论文; 《医师在线》2014年第11期(下)供稿论文;