医患话语互动中信任关系建构研究：基于《产科医生》中医患双方话语行为的语用分析
吴 颖，王雪玉
（南通大学外国语学院，江苏 南通 226000）
[摘要] 近年来，医患信任关系备受瞩目。文章基于Fuoli & Paradis（2014）的信任修复话语模型，以《产科医生》中医患互动话语为语料进行话语分析，考察医患信任关系建构中所体现的可信性维度、话语策略及其言后效果，尝试为实现有效医患沟通、构建和谐医患关系、缓解医患矛盾提供建议。
[关键词] 医患互动；信任建构；语用研究
一、引言
近年来，信任问题吸引了社会学、心理学、管理学等多个学科研究者关注，医患关系紧张、医患信任危机的现实状况促使国内外学者对医疗语境下的信任关系建构进行了研究。然而，现有研究主要聚焦医患互动话语结构、特定话语表达（如极致表达）、隐喻等方面的研究，尚未有研究者对医患互动中信任关系建构的话语行为展开调查。
基于此考虑，本研究尝试对医患信任关系中的话语行为进行分析，基于话语言后效果，考察医疗语境下信任关系建构类型、话语行为及语用—语言表征。本研究主要以电视剧《产科医生》中医患互动话语为研究对象，从语用学视角探究医患互动中的信任关系建构，为实现有效医患沟通、构建和谐医患关系、缓解医患矛盾提供建议。
二、话语行为与信任关系建构
社会学、心理学以及管理学界早在20世纪50年代就基于各自的研究视角对信任问题展开了研究，而对信任的语言学研究却很少。事实上，Linell和Keselman指出，信任与话语的密切关系不言自明，“信或不信，都在话语中建构、协商、维持、确认和消解”，换言之，“话语赋予信任以生命”①。
最近十年，一些学者直接以“话语与信任”为主题，对信任建构中的话语作用进行讨论。从研究内容来看，近期国外相关研究主要涉及以下内容。（1）话语及信任关系的理论探讨：一些研究者尝试对信任问题展开理论探讨。（2）信任关系的话语表征研究：聚焦言语互动中标记交际者信任关系及可信性的话语表征及功能。（3）机构语境下的信任关系建构研究：研究基于话语建构观，主要采取语篇分析方法，考察政府、企业、医疗、教育等英语机构互动交际者信任建构话语策略②。
较之国外学者对信任的研究兴趣，国内语言学界尚未形成系统的信任建构研究。就医患关系建构而言，近年来国内外学界针对医患关系紧张、医患信任危机的现实状况，从不同层面对医患关系的重要性、医患信任测量、医患信任的影响因素等问题进行了探析。对医患语境下的话语互动研究产生了系列研究成果，主要研究包括于国栋（2009）、刘兴兵（2009)等的研究。
然而，从已有文献来看，学界主要从理论和实证两方面开展研究，现有研究主要聚焦医患互动话语结构、特定话语表达（如极致表达）、隐喻等方面的研究，尚未有研究者对医患互动的信任关系建构话语行为展开调查。基于此，本文尝试通过言后效果进一步探究医患之间的信任关系建构，通过对《产科医生》中的医患话语互动进行分析，尝试回答以下研究问题：（1）医患话语互动参与者通过话语凸显了哪些可信性维度？（2）医患话语互动参与者哪些话语策略进行信任建构？有何言后效果？
三、电视剧语用策略分析的理论基础
从语言学视角看，信任是在不同背景和场合下，带有不同兴趣和目的的参与者不断构建、协商达成的一种话语行为。互相信任是合作行为的一个条件。信任不仅是一种降低复杂性的社会机制，而且是一种心理状态，包括基于对意图或行为的积极期望而接受脆弱性的意图。而当我们获得的信息不符合我们对他人行为的期望时，就会发生违反信任的行为。基于此，Fuoli &Paradis(2014)从话语效果、交际行为及作为文本的话语三个层次构建危机下组织信任修复话语模型，并将信任细分为“能力”“品质”“善意”三个维度，指出在出现信任危机时，信任修复话语效果在于重建组织能力、品质及善意，即告知受众“我们有能力解决危机”“我们诚实可靠”“我们关心理解你们”。这些话语效果借助两类话语行为实现。（1）强调正面：进行积极自我呈现，强调积极面。（2）中和负面：并非完全否认负面信息，而是对其进行积极回应和商榷，缓解负面信息的影响。交际者在具体语篇中进行信任修复的动态过程大致如图1所示。
图1 信任修复话语模型（基于Fuoli & Paradis 2014）
该框架将信任关系动态建构话语行为置于特定情境语境和社会文化语境下加以考察，以信任修复目的为出发点，该目的决定了说话人的信任修复维度（王雪玉、刘道影，2019）。
在医患互动过程中，医生能力的强弱是患者是否信任的决定性因素，尤其是当面对患者出现不良反应或者病况发生变化时，医生解决当前局面的能力是双方信任关系能否继续建构的重中之重，其涉及下一步患者对医生信任与否，双方信任关系是否会破裂。
综上所述，国际经济形势复杂，国际环境的不确定因素依然较多，但总体还是平稳发展的，各国之间的合作也在日益增多。在此背景下，我国调整贸易结构的步伐加快、新旧动能持续转换，中国贸易发展的广度与深度也在逐渐地增强，中国与各国之间的贸易往来频繁，并且中国政府在贸易方面的各项政策都取得了国际社会的普遍支持。但是，近期复苏的贸易保护主义，使中国贸易受到了一定的不良影响。总体来说，我国的贸易发展既面临着新的机遇，也面临着很多挑战。但是整体发展还是稳中有进，贸易发展的预期向好的方向发展。
四、研究发现与讨论
本研究以2014年7月上映的电视剧《产科医生》中医患互动话语（共计约508条）为研究对象。对所收集的语料进行分类，并进行话语分析以及运用语用策略分析，重点进行内容分析。对医患信任关系建构的中话语行为所体现的可信性维度进行统计，同时对医生在互动过程中的话语行为进行分析，探究其在信任关系建构中合理、合法、有效的“以言取信”话语策略。
本部分主要对医患信任关系建构中体现的可信性维度及医生所使用的话语策略进行分析与呈现。
（一）电视剧中话语行为凸显的可信性维度
在对《产科医生》医患互动话语语料进行转写后，获得共计14例典型案例，508条话语行为。对其进行简单分类，便得到了医患信任关系的大概类别、医患信任关系建构中话语行为及其可信性维度的体现。
笔者希望能通过研究它的两种重要模式——主题学习模式和基于问题的学习模式，使教育工作者在开展信息技术与课程整合时有一定的依据和借鉴，促使他们充分发挥并利用已建好的设施和资源的优势，在一定程度上也能推动信息技术与课程整合的发展。
表1 医患信任关系类别呈现
表2 医患信任关系话语行为
表3 医患信任关系建构可信性维度
例3 以我的经验，注入子宫腔后大约二十分钟，出血量应该很快就能减少，一个小时候再重复注入一次，出血应该就可以止住了。
通过数据间的对比可以发现，在医患信任关系的建构中，完全信任的占57.14%，不信任的只占14.29%。由此可见，医患信任关系现状良好，较多人愿意相信医生。同时，考察这些话语互动中医生通过话语建构的信任维度，我们发现主要表现在“能力”“品质”和“善意”三方面，具体如下。
综上所述，我们发现，安培力实际上是导体中自由电荷在运动时，受到洛伦兹力分力的总和，并不是洛伦兹力的合力。因此，可说安培力的微观是洛伦兹力，但是不能说洛伦兹力的宏观是安培力。洛伦兹力不做功，而安培力是要做功的，也可以说洛伦兹力分力的在宏观上是要做功的，且安培力在做负功时会等于其产生的焦耳热，而前提则是导体回路中有动生电动势产生。通过对两力之间的深层次的讨论，可以让高中生对二者力理解得更加透彻，在处理问题的过程中，也会更加容易掌握解题的思路。
1.凸显能力。在医生与患者的话语互动中，医生面对患者的问题或者质疑时，主要根据自身能力以及经验提出恰当解决方案取信于患者。
这些年虽然葡萄面积不小，可绝大部分果农依然缺乏娴熟、精湛的管理技术。生产管理中，照葫芦画瓢者居多。一旦园子出现问题，就会手脚慌乱，六神无主。葡萄年年种，问题年年出，教训年年有。果农戏言，不看上集看下集。种植者看的都是卖钱的户，可轮到自己年年点儿背，也不知道为什么。究竟为什么呢？依笔者看来，还是缺乏科学管理，平时观察和预判能力不足。葡萄是个很娇气的树种，一次药没打好，一次肥没施到位，当年的果子就会受影响，想卖好价钱就难。所以，技术着实重要，成功不成功，关键在技术。经验积累和不断学习是很有必要的，万万不可马虎大意。要根据不同的品种、不同的架型、不同的环境，采用不同的管理措施，切莫一刀切。
例1 手术还是要做的，但是可以不切除子宫，宫颈锥切就行。
例2 您的孩子适合做一种产时手术，这种手术应该可以解决颈部肿瘤造成的窒息问题。
在转写的14例案例、508条语料中，有151条语料显示在构建信任关系中，医生通过凸出可信性维度能力取信于患者：在面对患者病况时，医生能力的体现是能否取信患者，能否成功构建医患双方信任关系的关键所在。有111条语料显示，在医患双方的信任关系构建中，可信性维度品质也不可忽视：通过观察医生的话语行为及其言后效果，我们可以发现品质是信任关系维系的重要因素。有246条语料显示，可信性维度善意在医患双方信任关系建构中极为重要：医生关怀备至的话语、行为，让患者更觉放心安心，医患双方的信任关系愈加牢固。
在性能方面，EOS 5D采用35.8×23.9mm全画幅CMOS感光元件，有效像素达到1280万，最高分辨率为4368×2912，支持全手动操作。该产品采用了电子控制焦平面快门，快门速度1/8000至30秒(以1/3和1/2级为单位调节)、B门、闪光同步速度1/200秒，感光度相当于ISO100-ISO1600 (支持以1/3级为单位调节)，具备高速高质DIGIC II数字影像处理器以及新增的“照片风格”功能，这一切在当时都是足以令摄影师们兴奋的，当然更值得兴奋的还有EOS 5D的售价。
例4 病人反复发烧，大量出汗，出汗后体温立即下降，用了多种抗生素都无效，这就是典型的疟疾症状！
例5 肯定是剖宫产！
因此，环境卫生学实验课教学中将翻转课堂与答辩结合起来有助于学生的科研兴趣及学习能力的培养。教师在学生的实验过程中逐步引导，使学生逐步理解所从事实验的理论意义与实践意义，掌握实验放入实施方案、技术路线和手段，以及科学研究的基本思路，在实验方法和现代科学技术上的运用不断积累和熟练，也是学生创新意识和创新精神由萌芽到成熟成长的过程，同时也是预防医学专业学生科研能力培养和提升的过程。
在医生话语行为中，凸显能力的“可以”出现了49次，此外，言语“肯定”“就是”“解决”“以我的经验”（如例1～例5所示）也时有出现。在这样的话语中，医生通过描述现状—分析情况—给予解决方案的方式进行直接的能力体现，强调医生与医院的丰富经验与强大能力以及利用自身能力中和所出现状况的负面影响。这样的话语行为，成功地取信患者，为双方良好的信任关系建构奠定基础。
本文以上述理论作为框架，关注在医患互动的话语行为与信任建构中的相关概念，以话语分析为重点。通过对医患双方的话语行为分析，凸显双方在建构信任关系时体现的相关可行性维度。基于此，本文主要从医患话语行为中信任关系建构可行性维度以及医生的话语策略、目的以及言后效果的研究和调查对此进行进一步研究和阐释。
实验组：采用“导生制”教学法，即在对照组教学方法的基础上，把导生分配到各小组，由导生协助课堂教学。导生指导组内学生操作，记录每位学生出现的问题，并及时反馈给带教教师，最后结合本组操作情况，对组员进行评价，总结本组在整个实训过程中出现的问题及解决方法。每次实训后，导生都要给组内学生的实训表现打分（包括实训态度、操作质量、纪律等），作为平时成绩。导生的平时成绩由教师和组内学生评定。
2.强调品质。对于患者而言，医院与医生的品质很大程度上决定了自己是否能够得到良好救治。因而在医患互动过程中，医院与医生会通过不断强调自身优秀品质，使患者信任医方，从而构建良好的信任关系。
例6 这是我们必须要做的。
例7 放心吧。
例8 这是我分内的事情，这个我可真的不能收！谢谢啊!
健全的法律法规是金融风险防控的前提，目前对大数据的应用仍有很大的法律空白，国家应顺应形势的发展，出台行之有效的适应大数据发展的法律法规，让大数据在法律体制的保护下防范金融风险，为其保驾护航，这样大数据才能发挥出其应用的功效。
例9 （指着木质的装饰品）这个呀，我真不能收，锦旗我带走了！我还有点事，我先走了啊！
荷兰、比利时的Janssen汉译为杨森，俄语的Ivanov汉译为伊万洛夫或伊凡洛夫，这些词等于英语的Johnson，但其汉译为约翰逊，“逊”字体现“son”的含义，有意译的特征。Jefferson的汉译与此同理。当然并非所有的外文汉译都遵从此理，如上荷兰语和俄语中Johnson的变体。
例10 病人家属送的锦旗基本上都是送给她的，你看！
通过例6～例10可见，医院与医生通过强调“必须要做”“不能收”“收到锦旗”等品质，直接强调正面意义，旨在说服患者信任医方；而通过使用“放心”“分内”等话语，更为双方信任关系的建构夯实基础，促进良好信任关系的发展。
坡林地是京津冀地区水土流失的主要策源地之一，随着当前经济林建设的快速发展，燕山、太行山山区水蚀坡林地面积不断增加，水土流失问题日趋严重，坡林地治理也是当前水土保持工作的薄弱环节。
品质是当代很多人关注的重点，而在医患关系中，患者对自己所受待遇更为敏感和重视，因而医生在互动过程中，可以通过强调正面的积极品质以达到取信患者的目的。
3.传达善意。在医患互动过程中，关心关注患者的病情以及病情之外的生活状况都会使患者觉得倍感亲切，从而使得医患信任关系更加牢固。
例11 你是不是有什么顾虑呀？你要有难处，你就跟我说出来！我会尽量帮你的。
例12 能不能给孕妇让个座？谢谢啊！
例13 你们要同心协力，把这个孩子抚养长大，好好地教育他，让他为这个社会做出贡献。这个，才是最重要的！
例14 没事的，你就是太过于紧张了。
例11～例14直观反映了医生在面对患者时，不仅仅只关注其病况的变化，更关注患者自身的心情、环境等因素，通过向患者传达自己的善意让患者感受关怀，从而使得双方的信任关系更进一步。
产妇作为特殊的患者群体，一举一动、一言一行都会带来病况的变化，因而在产科医生与患者的互动过程中，表达善意关注患者各项变化都显得极其重要。同时，这样的高度重视也会让患者感到亲切，从而对医生更加信任。
（二）电视剧中人物对话的语用策略分析
借助“话语分析”理论研究医患关系成为一种新范式，旨在通过分析医患“话语”结构和规律来构建医患信任关系。《产科医生》作为国产医疗剧新标杆，凭借选用医学专著中的典型案例真实情节，获全国同时段收视冠军、全国收视率冠军，产生巨大的影响力。近年来的产妇事件让人们的视线再次聚焦产妇这个特殊群体，并且更为关注医生在面对各种情况下的所作所为。事实上，医生在面对不同状况时的反应都是基于其自身的能力品质，有意识或无意识地进行语用策略的选择，以成功实现他们所想的语用意图和语用效果。
1.强调正面。在语言层面，“强调正面”策略通过说话人的评价资源实现。评价资源是指对人、物或事进行积极或消极主观评价的语言表达（Bednarek, 2006;Hunston, 2011），它主要研究个人如何运用语言去对事物做出评价，采取立场，从而调节主体间立场乃至意识形态立场（李国庆、孙韵雪，2017）。Martin 指出，通过告诉听话人我们对某些人和事物的感受，便可以利用评价资源去协商和调节社会关系。李战子（2004）更强调评价的不同参数在不同的话语中担当了不同的作用。在医患信任关系中，医生往往动之以理，晓之以情，通过不断凸显自己专业性高、能力强、经验足的正面形象取信于患者。
选取2017年1月～12月我院收治的不稳定型心绞痛患者66例作为研究对象，将其随机分为对照组与实践组，各33例，对照组采取常规治疗方法，实践组采取复方丹参滴丸与曲美他嗪联合应用治疗，分析对照组与实践组治疗效果。其中，实践组男16例、女17例，年龄45～90岁、平均（55.57±5.35）岁；对照组男16例、女17例，年龄46～88岁，平均（55.22±5.31）岁，孕周24～30周，平均孕周（27.63±1.33）周。两组患者的年龄、体质、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
例16 病人反复发烧，大量出汗，出汗后体温立即下降，用了多种抗生素都无效，这就是典型的疟疾症状！
例15 这就是魏主任。我们医院第一产科名副其实的一把刀。
坚持“预防为主、防治结合”的方针，以养殖环境管理为基础，以生物防控技术为主攻方向，积极推广健康水产养殖技术。加强水生动物病害测报工作，建立测报预警机制，最大限度地减少病害损失。加快无公害养殖基地、标准化示范基地建设，积极推进有机、绿色水产品的认证工作，引导水产养殖业规范生产，提高养殖水产品质量；全面普及病害防治和科学用药知识，加强对水产养殖安全用药的指导，提高健康养殖意识，提高产地和生产过程质量安全管理水平。
在例15中，使用评价性形容词、名词等穿插医患双方交流，不断强调医生正面形象，从而构建良好信任关系。例16中，医生根据自己的现实经验，按照推理法则对事件的可能性进行估判，通过使用“这就是”“典型”等话语对病人情况加以分析，显现自己能力与经验，从而加固医患信任关系。
现代无机化学是充满活力、发展迅猛的学科，且与其他领域不断交叉融合、互相渗透。因此，高等院校的无机化学教学对科学技术的新发展应当有所反映，无形中又增加了无机化学的教学内容。但是当前教学改革使教学课时数大大减少，教师按照大纲要求在有限的课时内完成教学任务，势必要在课堂向学生教授大量的书本知识，“以教师、课堂、教材为中心”的“填鸭式”传统教学模式仍然盛行，学生被动接受知识，缺乏互动交流，未充分考虑学生的差异性，只追求教学内容目标而忽略学生发展目标，严重挤压学生独立思考空间，不利于学生创造性思维和实践探索能力的培养[3]。
2.中和负面。在发生信任危机，医生的可信形象往往通过“中和负面”策略实现。在语言层面表现为对话介入。评价理论将对话介入与 Bakhtin 的对话理论结合，关注语篇中可以协商的各种态度，即说话人在表达介入时是在与各种声音、观点进行对话，与听话人进行态度立场上的协商（房红梅，2014）。其语言资源包括认知型情态（如相信、认为、确定）、言据标记（如看到、听说）、转折性话语标记（如然而、但是）以及否定（Martin, White，2005）。在医患危机出现时，医生往往被认为是主要责任方，医生需要用认知情态、言据标记与患者进行协商和沟通，将负面信息对医生形象的伤害降至最低。
例17 患者：你这样是在强迫病人。
医生：我不是强迫病人，我是一个医生，我在为病人的健康考虑！
例18 如果您坚持要出院的话，那么作为科主任，我也只能负责地告诉你，这是您的自愿行为。万一出了任何意外，您得自己负责任。
例19 大家都知道，艾滋病要传染，只有三个途径：性接触传播、血液传播或者是母婴传播。我们第一产科有最严格的防护措施，所以只要稍微注意一下，是不会被传染的。
在信任危机事件中，面对患者的质疑，医生并不是一贯坚持强调正面的做法，而是采取直接否认消极质疑，如例17；或者通过对否定方不良后果的预期做出回应，采用转折性话语标记，暗示后果从而中和信任危机产生的不良影响，并试图通过这种方式稳固与其他患者的信任关系，如例18。在危机中通过言据标记，使用“大家都知道”“我们有”以及为人熟知的“第一产科”名誉，表达了向患者的宣告，相对主观的空喊口号更为可信，如例19。
五、结语
本文运用Fuoli & Paradis（2014）信任修复话语模型对《产科医生》中医患在不同情状下的互动话语行为语料进行整理分析。研究发现，在面对不同的患者，医生会根据具体情况变化通过借助会话介入、认知情态、评价资源等强调正面、中和负面的话语行为凸显能力、品质、善意的信任维度，使医患双方的信任关系建构成功，在危机情况下信任关系得以修复。研究结果有如下启示：当下医患关系备受关注，而在医患互动过程中医患信任关系瞬息万变，这就要求医生能够根据所处情势灵活应对。医生需要及时了解患者的病况、情绪与需求，并据此合理调整自己的话语策略，这对医患信任关系建构极为重要。
注释：
①Linell, Per, Keselman, Olga, 2011.Trustworthiness at stake：trust and distrust in investigative interviews with Russian adolescent asylum seekers in Sweden.In： Marková Ivana,Gillespie, Alex (Eds.), Trust and Conflict： Representation,Culture and Dialogue.Routledge, New York, pp.156--181
②Linell,Per,Marková,Ivana, 2013.Dialogical Approaches to Trust in Communication.Information Age Publishing,Charlotte, NC.
[参考文献]
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[4]Martin, James R., White, Peter R.R., 2005.The Language of Evaluation：Appraisal in English.London and New York：Palgrave Macmillan.
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[6]李国庆,孙韵雪.新闻语篇的评价视角——从评价理论的角度看社论的价值取向[J].广东外语外贸大学学报,2017,18(4).
[7]李战子.评价理论：在话语分析中的应用和问题[J].外语研究,2004(5).
[8]刘兴兵.医患门诊互动中目的与权势[J].外语学刊,2009(4).
[9]于国栋.医患交际中回述的会话分析研究[J].外语教学,2009,30(3).
[中图分类号] G212
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-473X(2019)01-0104-04
[基金项目] 本文为江苏省大学生创新项目“中美医患话语互动中信任关系建构比较研究”（项目编号：201810304092X）的阶段性成果。
[作者简介] 吴颖（1997-），女，江苏泰州人，南通大学外国语学院学生；王雪玉（1979-），女，江苏南通人，南通大学外国语学院副教授，博士。
标签：医患互动论文; 信任建构论文; 语用研究论文; 南通大学外国语学院论文;