杨晓明 胡迎秋 符大勇 周建国 孔祥颖通信作者
（南京医科大学康达学院附属连云港中医院；江苏连云港222004）
摘要：目的 分析推拿、针灸结合中药沙袋外敷在早期髌骨软化症（CMP）治疗中的临床应用效果。方法 选取2018年1月-2019年5月我院收治的60例早期髌骨软化症患者，按照随机数字列表法分为对照组和观察组，对照组给予口服艾瑞昔布片疗法，观察组增加推拿、针灸及中药沙袋外敷，比较两组治疗前后临床效果；利用MRI检查T2mapping成像检查，测量髌软骨T2值，比较两组患者治疗前后T2值差异。结果 观察组治疗总有效率为93.33%，显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；MR T2mapping成像亦提示观察组T2值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在早期CMP治疗方面，于常规口服艾瑞昔布片基础上增加中医特色疗法，将推拿、针灸及中药沙袋外敷联合应用，具有较好的临床应用效果。
关键词：髌骨软化症；推拿；针灸；中药外敷
Clinical Application Value of Massage, Acupuncture and Moxibustion Combined with Sandbag External Application of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Early Patellar Melancholia
YANG Xiao-ming FU Dayong ZHOU Jian-guo KONG Xiangyin
(Department of Preventive Medicine, 2 Department of Orthopedics and Traumatology,Department of Radiology, Nanjing University of Chinese Medicine affiliated Lianyungang hospital and Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lianyungang Jiangsu, 222004,China;)
Abstract: Objective To analyze the clinical effect of massage, acupuncture and moxibustion combined with sandbag application of traditional Chinese medicine in the treatment of early patellar malacia. Methods 60 patients with early patellomalacia admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected and divided into control group and observation group according to random number list method. The control group was treated with oral Irecoxib therapy, while the observation group was treated with massage, acupuncture and sand bag of traditional Chinese medicine. The clinical effects of the two groups before and after treatment were compared; T2 mapping was examined by MRI. The value of patellar cartilage T2 was measured by ing imaging, and the difference of the value of patellar cartilage T2 between the two groups before and after treatment was compared. Results The total effective rate of the observation group was 93.33%, which was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). MR T2 mapping imaging also indicated that the T2 value of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). Conclusion In the early stage of CMP treatment, traditional Chinese medicine characteristic therapy was added on the basis of routine oral Irecoxib tablets. The combination of massage, acupuncture and external application of Chinese medicine sandbags has a good clinical effect.
Key words: Patellar malacia; Massage; Acupuncture and moxibustion; External application of traditional Chinese medicine
髌骨软化症（chondromalaacia Patellae,CMP）又称髌骨软骨炎，原因多为髌股关节生物力学关系发生紊乱，导致髌软骨面的肿胀、开裂，临床多表现为关节疼痛，部位以髌骨后侧及膝前为主，屈膝及高强度运动后膝部疼痛加重[1]，病变后期往往形成髌股关节炎，造成不可逆的损伤，严重影响患者的生活质量。随着我国居民生活水平的提高，临床工作中，进行早期诊疗的CP患者日益增多，本研究中通过分析推拿、针灸结合中药沙袋外敷在早期CP治疗中的临床应用效果，旨在为早期CP患者提供更好的治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院治未病科及骨伤科2018年1月-2019年5月收治的60例早期髌骨软化症患者。纳入标准：(1)所有患者经临床及MRI检查，均符合早期髌骨软化症诊断标准[2]；(2)年龄18-80岁。排除标准：（1）风湿、类风湿性骨关节炎；（2）合并骨关节或软组织感染；（3）凝血功能异常；（4）中药热敷出现不良反应；按照随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男17例、女13例；年龄34-55(43.46±5.48)岁，病程1-4(2.49±0.83)年，左膝14例、右膝16例。观察组中男16例、女14例；年龄36-56(43.84±5.63)岁，病程1-5(2.52±0.85)年，左膝14例、右膝16例。两组患者在年龄、性别、病程及部位比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究入组患者及家属均知情同意，并经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2方法 对照组患者采用口服艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20110041,规格：0.1g），用法：0.1g/次，2次/d；观察组在口服艾瑞昔布片基础上增加推拿、针灸及中药沙袋热敷。（1）推拿疗法：患者取仰卧位，于膝下垫一小枕，操作者采用四指推、?法及指揉法在髌周按摩10min，股四头肌周围放松5min，利用手掌扣按髌骨后，轻柔带动髌骨做上下环绕磨动，操作时间以髌下酸胀为宜。注意事项为按摩前确定是否存有关节交锁，操作需在解除症状后进行，按摩动作宜轻柔和缓。（2）针灸疗法：患者取仰卧位，于膝下垫一小枕，关节屈曲90°左右，取穴部位包括：膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴及鹤顶等；将肝肾亏损明显者增加三阴交、太溪、肾俞以及肝俞；瘀血阻滞者增加血海及膝阳关；寒湿痹阻者增加梁丘及足三里。将穴位皮肤进行常规消毒后，刺入毫针，每次取穴5-7个，采用平补平泻法，每次留针时间为30min。（3）中药沙袋热敷：应用活血化瘀、行气止痛、补肝肾、强腰膝、温经散寒的中草药与沙粒按照1:1比例混合，然后放在蒸屉加热半小时，沙袋与皮肤之间隔厚毛巾，操作过程中需避免局部皮肤发生烫伤，治疗时间为一周五次，两周为一个疗程。
1.3 疗效判定标准 （1）参考既往的研究[3],将膝部无明显疼痛，活动不受限及髌骨研磨试验阴性定义为治愈；将症状及体征基本消失，髌骨研磨试验(±)定义为显效；将症状及体征改善，膝关节活动轻度受限定义为有效；将治疗前后患者膝部症状无改善定义为无效。将治愈、显效及有效患者例数与总例数的百分比定义为有效率。（2）入组患者分别于治疗前后行GE 3.0T MR检查，序列包括T2WI冠状位、PDWI矢状位及T2 mapping成像。将T2 mapping原始数据经软件进行图像后处理分析，色阶由蓝色至红色代表T2值逐渐降低，选取髌软骨体积最大层面，按照内中外三个部位分别选取感兴趣区（ROI）并测量T2值，并取其平均值。
1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件行统计学数据分析。计量资料经检验符合正态分布，两组髌软骨MR T2 mapping测量值行两独立样本T检验；计数资料以例（率）表示，两组临床疗效比较采用两独立样本秩和检验，有效率采用卡检验，P<0.05，表示差异具有明显统计学意义。
2 结 果
2.1临床疗效比较 经过2个疗程的治疗，观察组总有效率为93.33%，对照组的总有效率为73.3%，观察组临床疗效明显优于对照组。（见表1）。
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3 讨论
髌骨是人体最大的籽骨，与股骨髌面相关节，具有传递股四头肌的力量、预防肌腱与股骨髁软骨面之间摩擦的作用，可有效保护膝关节。当髌股关节间的生物力学发生改变时，可造成髌骨透明软骨的过度磨损，引发一系列病理学改变及膝部不适症状，临床称之为CMP[4]。早期CMP软骨改变为蛋白多糖浓度下降、水含量的增加，进而胶原纤维网状结构发生崩解、髌软骨表面局部溃疡及软骨下骨裂缝形成，CMP病变后期，髌骨软骨和软骨下骨出现严重破坏，形成创伤性或退行性骨关节炎[5]。CMP起病缓慢，以膝部疼痛为主要症状，疾病早期亦可仅表现为膝关节酸软、屈膝时关节乏力， 常于膝部剧烈运动后加重，病情进展后常合并膝关节滑膜炎，出现关节屈伸受限及绞锁等症状。由于CMP晚期病理改变是不可逆的，而在软骨病变早期通过积极治疗，可逆转软骨的病理学改变，对于改善患者预后，减轻膝部症状具有重要意义。
目前，CMP的临床治疗方法主要包括：非手术治疗、关节镜治疗及自体软骨细胞植入[6]。非手术治疗方法繁多，其中关节腔内玻尿酸钠注射疗法应用较为广泛，玻尿酸钠为高分子量高粘弹性物质，虽可减轻患者的临床症状，但因其具有抑制粘蛋白及胶原的合成的作用，亦不利于软骨的修复[7]。艾瑞昔布通过选择性抑制COX-2,起到抑制炎症、防止软骨细胞凋亡的作用，可较好的缓解CMP患者膝部疼痛不适等症状，临床应用广泛[8]。中医证候认为CMP属于痰湿痹阻、肝肾亏虚，依据经脉受损运行不畅、气亏血虚、肝肾亏虚及筋骨萎软失养机理，复感风、寒、湿三邪壅闭经络而形成痹症。通过运用推拿手法作用于膝部，利用其通经活络、行气活血、调整脏腑、理筋散结等功效，缓解肌肉痉挛，松解粘连组织，以达到疏通经络、解痉减压及调节平衡的作用，通过有效消除髌周及滑膜炎症、解除肌肉痉挛，减轻患者膝部疼痛症状。针灸疗法中取穴部位以髌骨周围为主，例如梁丘、血海、膝眼、鹤顶、阿是穴。通过针刺入人体穴位，刺激机体的调节反应，通过全身经络的传导，能使患者气血调和、经络疏通，通过消除局部水肿，从而改善膝部血液循环[9]。此外，中药沙袋热敷具有热量足、药效确切及避免皮肤过敏等优势，通过使膝部组织血流加速，改善膝部气血循环，同时降低骨内压，减轻关节肿胀，缓解膝部疼痛感，并可增加关节滑液的分泌，增加髌软骨的营养[10-11]。气血不畅，血不养筋则膝部活动受限，脉络不通则关节疼痛，通过在常规口服艾瑞昔布片基础上增加中医特色疗法，将推拿、针灸结合中药沙袋外敷综合应用于早期CMP的治疗，通过疏通经络、解痉减压、改善气血循环，从而达到防病治病的目的。
本研究入组患者治疗前后均采用MRI T2 mapping成像检查，由于其为目前量化分析软骨生化成分的最佳检查方法[12]，通过测量T2值反映治疗效果更为客观[13]。研究结果显示观察组髌骨T2 mapping成像所测T2值明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时两组临床疗效比较，观察组总有效率为95%，亦明显高于对照组，差异显著（P<0.05）。
综上所述：在早期CMP治疗方面，于常规口服艾瑞昔布片基础上联合中医推拿、针灸及中药沙袋外敷治疗，中西医疗法并用，具有较好的临床应用效果。但本研究纳入样本量较少可能会使统计学结果存在偏倚，且仅针对髌骨软化症早期患者，未行更多中晚期患者进行研究，寄希望于今后进一步深入研究。
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基金项目：南京医科大学康达学院2018年度科研发展基金课题（KD2018KYJJYB050）
论文作者:杨晓明,胡迎秋,符大勇,周建国,孔祥颖
论文发表刊物:《医师在线》2019年10月19期
论文发表时间:2020/1/2
标签：髌骨论文; 软骨论文; 膝部论文; 患者论文; 沙袋论文; 针灸论文; 关节论文; 《医师在线》2019年10月19期论文;