卜玲霞
(盐城协和医院 224000)
【摘要】目的：探讨腹腔镜保守手术联合达菲林治疗因子宫内膜异位症而致不孕的患者妊娠率的临床分析。方法：回顾性分析2009年-2012年就诊于我院生殖门诊的不孕患者，经腹腔镜手术与病理检查确诊子宫内膜异位症患者的临床资料。应用的是Chapron分析[1]和ENZIAN评分[2]。ENZIAN评分不仅包括深部浸润病灶（DIE）大小，累积器官，还能够对病灶分布的盆腔空间和层次进行三轴向描述，其中卵巢型10例，深部浸润型3例，腹膜型3例，均实施卵巢囊肿剔除术，异位灶电灼术，盆腔器官粘连分离术，有输卵管2部积水者给予造口术，同时行宫腔镜下探查及输卵管插管通液术。术后给予达菲林3.75mg/28d，共计3个月，随诊1-3年，观察术后妊娠率及囊肿复发情况。结果：术后1-3年共有10人自然妊娠，妊娠率为72.5%（10/16），余6人中有4人行IVF-ET，妊娠2人，共妊娠率为12/16，余2人放弃生育计划。结论：腹腔镜保守性手术联合达菲林药物治疗因子宫内膜异位症而致不孕的患者，对其提高妊娠率有重要作用。
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0226-01
内膜异位症机制复杂，其病灶具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为。由于病因至今不明，成为目前妇科的难治之症。内异症中有50%患有不孕[3]，特别是卵巢深部浸润型内异症，（DIE）能够破坏卵巢储备功能，影响辅助生殖的成功率，对于卵巢型内异症囊肿合并不孕的患者，内异症的深部浸润是影响体外受精或卵细胞质内单精子注射是否成功的决定性因素[4]。
1 资料与方法
1.1资料来源
回顾性分析2009年-2012年因不孕症就诊于我院生殖门诊的患者共16例，均因长期不孕或卵巢囊肿等行腹腔镜手术，经病理检查确诊为子宫内膜异位症的病人16例，患者术后均接受达菲林治疗3个月，术后用孕三烯酮者不计范围，随访率100%，患者年龄20-43岁，均有生育要求。其中原发性不孕者11例，继发性不孕5例，盆腔包块6例，痛经或盆腔慢性疼痛7例。
1.2方法
1.2.1麻醉与手术。腹腔镜手术均采用全身麻醉，腹腔镜采用顺康电子电视腹腔镜及器械，采用脐下缘，左右麦氏点三孔操作法，CO2气腹压力维持在11-13mhg。
1.2.2术后用药。达菲林3.75mg/28d（又名曲普瑞林），三个月。
1.2.3随访。近期了解患者盆腔疼痛及全身情况，妇科检查子宫、卵巢情况实验室查血清CA125，盆腔超声检查，远期了解患者卵巢排卵情况，有排卵障碍者适时用药、指导受孕，一般持续1-2年，2年后未孕者IVF-ET，对于重度内异症者1年内未孕者即建议行IVF-ET。
1.2.4疗效判定。16例中有12例妊娠包括自然妊娠及IVF-ET，妊娠率达12/16。
结果
自然妊娠和IVF-ET妊娠情况
2 讨论
2.1内异症患者中不孕率高达50%，其中20%患者有中度以上病变，引起不孕的原因复杂，主要有下列因素有关：①盆腔解剖结构异常，重度内异症病灶可以导致盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致输卵管梗阻或引起扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；②盆腔内微环境改变：内异症患者腹腔液中含有异常物质可导致不孕；③免疫功能异常：异位的内膜被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统，细胞因子增多。多种细胞因子和补体系统造成的损伤反应导致不孕；④卵巢功能异常：异位症患者的排卵障碍发病率为17-27%。可能与腹腔液中前列腺素升高而影响卵泡发育和排卵有关，即使有排卵，患者卵泡和黄体细胞上的LH受体易减少，导致黄体分泌不足，黄体形成不良而影响受孕。此外，未破裂卵泡黄素化综合症（LVFS）在异位症患者中的发病率高达18%-79%，也是不孕的原因；⑤自然流产增加：异位症患者妊娠，约40%发生自然流产，而正常妊娠者自然流产率只有15%[5]。
2.2腹腔镜手术是诊断内异症及治疗内异症的重要方法，对于长期不孕的患者合并卵巢囊肿、输卵管梗阻、盆腔粘连等及早腹腔镜手术，做到早手术、早治疗，提高妊娠率。
2.3术中减少卵巢正常组织损伤，一般认为，内异症严重程度直接影响到术后妊娠率，过去认为，对重度内异症患者术前用药可改善手术难度，但Matsuzaki[6]等近年来的研究发现，在腹腔镜手术切除的卵巢内异症病灶囊上，58.7%可监测到邻近的正常卵巢组织，而良性卵巢检测到5.4%。因此认为，术前用药也许是术中切除正常卵巢组织的危险因素。为了保护正常的卵巢组织及功能，手术中应尽量少用电凝止血，以点状电凝止血为主，避免电辐射对卵巢储备功能的影响，在卵巢创面缝合时，应尽可能恢复卵巢的解剖形态，避免术后粘连，有利于提高术后妊娠率，相反大面积片状电凝所产生的创伤，可导致卵巢功能衰竭甚至闭经。因此，电凝对卵巢的损伤可视为影响术后妊娠的高危因素[7]。
2.4术后联合药物治疗。术后均给予达菲林3.75mg/28日，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）能抑制炎性因子对胚胎的影响，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。术后用药三个月对卵巢功能的抑制是暂时的、可逆的，并不影响停药后的卵巢排卵功能的恢复。
停药1年后自然妊娠率占妊娠率83.3%，而停药2年后妊娠率极低。因此主张不孕患者对腹腔镜保守性手术联合GnRH-a治疗停药1年仍不能自然妊娠后，建议采用IVF-ET。
参考文献
[1]Chapron C,Fau connier A,Vieira M,et al.Anatomical distrihution of deely cnfiltrating endometriosis: surgical icnplications and proposition for a classification .Hum Reprod,2003,18:157-161.
[2]Tuttlies F,keckstein J,Ulrich V,et al.ENZIAN-scove a classification of deep in filtrating endometriosis.Zentralbl Gynakol,2005,127:275-281.
[3]《妇产科学》人民卫生出版社，第2版.
[4]冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，2008.24:12-15.
[5]《妇产科学》人民卫生出版社，第2版.
[6]Breivik.Bjornsson GA,Skovlunde.A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trical data.Clin J Pain,200,16:22-28.
[7]戴毅，冷金花，郎景和等.后盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的临床病理特点及腹腔镜手术治疗效果.
论文作者:卜玲霞
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：卵巢论文; 患者论文; 术后论文; 盆腔论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 内膜论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;