（中南大学湘雅二医院心血管外科四区，长沙）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３． ７２【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
摘要：目的 探讨小儿法洛四联症术后的各项护理经验，以提高术后的护理质量，减少并发症。方法 对我科2014年3月-9月共收治法洛四联症患儿55进行回顾性分析和总结。结果 48例患儿经手术治疗后顺利出院，7例患儿死亡。结论 针对患儿术后并发症多，病情变化快的特点，丰富的护理经验及合理观察病情将直接影响患儿手术的预后，减少术后并发症，提高患儿治愈率。
关键词：法洛四联症；重症监护；护理体会
法洛四联症（TOF）是一种最常见的复杂紫绀型先心病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚四种畸形。目前唯一有效的治疗方法就是实施外科手术，通过手术来增加肺循环血量，改善缺血缺氧症状。早期手术可以保护心功能，促进肺动脉发育及避免长期缺氧对中枢神经系统的影响，术后极易发生低心排血量综合症，灌注肺，心律失常，感染等并发症，术后的监护尤为重要。
1临床资料
我科2014年3月至2014年9月我科共收治法洛四联症患儿55例，其中男孩29例，女孩26例，年龄分布在6个月至14岁，体重5kg至42kg。四肢血氧饱和度在28%-92%，均有不同程度的发绀，所有患儿在全麻低温深低温体外循环下行手术，其中49例为根治术，6例为姑息术。术后均带气管插管回重症监护室。
2结果
48例患者均通过手术治疗及术后全面规范化护理顺利出院，7例重症法四死亡，其中严重低心排血量综合症3例，术中停跳2例，术中无法脱离体外循环机1例，术后呼吸功能衰竭1例，死亡率12.7%。患者回监护室后术后监护时间为5.08±2.09天，呼吸机使用时间为8-366小时，平均96小时，术后氧饱和度为63-100%，发绀程度均有不同程度减轻，住院天数12-36天，平均住院天数15.8天。
3.术后监护
3.1 术后常规护理
手术完毕后，由麻醉师2名、洗手护士、主刀医生将患儿送回重症病房，将患儿情况与重症病房护士进行交接：①首先接好呼吸机辅助呼吸，查看气管插管的深度，听双侧肺部呼吸音，再接好动脉持续实时监测血压，测中心静脉压，接好血氧饱和度夹子。②交接好各种扩血管药物，如多巴胺，米力农等药物的剂量，速度。③检查中心、外周静脉、引流管动脉是否通畅，固定好各个管道④由于手术复杂，手术时间长，检查皮肤的情况，有无压红。⑤术后患儿未清醒时采取去枕平卧位，头偏向一侧，待患儿清醒后，根治术患儿采取床头摇高30度，以利于减轻患儿伤口疼痛和心包引流液的流出。姑息术后的患儿采取中凹卧位，增加回心血量。未拔除气管插管的患儿要给予适当双上肢的约束，防止患儿将气管插管拔出。⑥术中体外循环用了大量肝素，患儿回监护室后一般用鱼精蛋白中和肝素，维生素K1，氨基乙酸，苏灵止血。如术中失血过多，红细胞压积低时适当补充红细胞。
3.2 呼吸系统的监测
3.2.1 呼吸机的调节：潮气量一般（小儿）10～12毫升∕千克，呼吸频率：婴儿28～32次∕分，儿童16～26次∕分。吸呼比1:1，通气压力10～15厘米水柱，吸入氧浓度40%～50%，法洛四联症术后一般不使用PEEP。患儿未清醒时，一般采取同步间歇指令通气模式SIMV，以降低肺泡死腔，增大通气量，在机械通气期间，每2小时做一次血气分析，有病情变化时立即做血气，根据血气分析来调节呼吸机参数，以防止过度通气或通气不足，在使用呼吸机期间要让患儿充分镇静，减少患儿的刺激以保证供氧。对延长呼吸机使用的患儿可持续使用小剂量的镇静药，肌松药，如阿曲库铵。以防止患儿清醒后出现不合作的现象，如烦躁不安、口咬插管及头部左右摇摆，这样造成自主呼吸与机械通气不同步，增加肺动脉高压，躁动摩擦引起喉头水肿。
3.2.2 保持呼吸道通畅：机械通气时，勤听呼吸音，每2h预防性吸痰一次，防止气管堵塞，吸痰前后给2分钟纯氧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆拔除气管插管后，继续布地奈德混悬液、特步他林溶液、异丙托溴铵溶液、灭菌用水做雾化，法四术后肺的侧枝循环形成多，术后易发生灌注肺，通常听诊大量湿啰音，一定要加强呼吸道护理，多翻身拍背，每次拍背时间不少于10分钟，或用排痰仪深度排痰，使用排痰仪时要注意排痰仪的力度，吸痰操作中一定要注意无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，操作过程中严密观察患儿的生命体征，防止患儿发生缺氧发作。稍微年长的患儿可鼓励多咳嗽，做深呼吸，吹气球吹泡泡等利于肺部扩张的活动以预防肺不张。
3.3 循环系统的监测
3.3.1 术后严密监测有创血压，中心静脉压，尿量，引流量来补充血容量。一般CVP维持在10～15cmH2O，比正常人要稍高，维持正常的CVP对手术后患儿至关重要[1]。由于术前右心室肥厚及肺动脉发育不良，术毕右心压力较高，满意的血压既能保证生命器官的灌注，同时不增加心肌耗氧量。如血压低，CVP低,则说明容量不足，应加快补液，输血浆，白蛋白；如血压低，CVP高，尿量明显减少，末梢循环差，则说明心功能不全，此时应立即加大多巴胺剂量，血压稳定后应用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺），多巴胺3mg∕Kg的泵量配置，米力农5mg加入5%葡萄糖配置，心率慢血压低时给予多巴酚丁胺等药物，单纯心率低时给予异丙肾上腺素，根据病情来调整微量泵速度，减轻外周血管的阻力和心脏负荷，从而使心功能趋于稳定。
3.3.2预防低心排血量综合症，心脏畸形矫治不满意是产生术后低心排量的重要原因，低心排血量综合症是法四患者术后死亡的主要原因，主要与肺动脉发育差，手术中右心室流出道疏通不满意，跨肺动脉瓣环补片等原因有关，低心排血量使有效循环血量减少，心、脑、肾等重要器官灌注不足而危及生命。法四术后病情较重的易发生低心排综合症，因此要适当控制输液量，减轻前负荷，增加心肌收缩力，提高心排血量，从而改善循环情况[2]。本组患者中有3名患儿均为术后严重低心排血量综合症，经强心、利尿效果不佳而死亡。
3.3.3 术后心肌处于水肿状态，要严格控制出入水量，以防止增加心脏负担造成心衰。法四术前红细胞压积高，术后输血需严格控制，可根据引流量的多少及压积，中心静脉压结果而定，维持压积在35-45%之间即可。术后最易出现低蛋白血症，可输血浆，白蛋白来补充胶体，要严格控制晶体量，以1-2ml∕kg∕h为宜。尿量以1-2ml/kg/h为宜，尿量少时，要等容量补足后再适量利尿。
3.4 心包引流管的护理
术后严密观察引流量的颜色，性状及量，患儿术前低氧血症，侧枝循环丰富以及术中体外循环运用大量的肝素及血液的稀释，都可导致术后出血，要定时挤压引流管，防止心包填塞，如引流大于4ml/kg每小时，可能发生急性出血，要及时通知医生。
3.5饮食护理
小儿因为处于生长发育期，营养需求大，术前大多数患儿营养就处于不良状态，气管插管拔除后要尽早进食，拔管后2小时可先适当喂水，如患儿未发生吐呛咳等现象，拔管后3小时可进食，饮食坚持少量多餐的原则，一般每次给予术前一半的量，待心功能正常且患儿完全吸收未出现腹胀后可慢慢增加进食量，三小时一次。切不能一次喂太多，以防发生腹胀，膈肌上抬，影响呼吸功能。婴幼儿术后胃口差，可多补充蛋白质高的食物，牛奶，鸡蛋。稍年长儿术后可吃稀饭，鸡汤，鱼汤等含钠易于消化的食物，以及橘子、苹果、葡萄、番茄等含钾高的食物，心脏术后适当补钾有利于心肌细胞的恢复。合理的饮食能促进患儿术后体能的恢复，同时有利于伤口的愈合。
3.6心理护理
小儿术后心理会产生恐惧、孤独、焦躁等心理问题[3]。患儿术后回重症病房后由于对环境的陌生和医护人员的陌生，另一方面母婴分离焦虑症加上术后伤口疼痛，术前禁饮禁食，患儿表现各种不安。医护人员在护理患儿时要有足够的耐心，对于婴幼儿可多抚摸，呼唤乳名，年长患儿可以多与之沟通，多关心体贴患儿，多观察患儿的表情，防止患儿术后发生谵妄等心理问题，增加患儿住院期间的安全感。
3.7其他
①定期观察患儿神志、瞳孔意识。法洛四联症术后要适当延长吸氧时间，病情平稳后间断吸氧，每天三次，每次30分钟，如患儿面色发绀，发生缺氧症状时，要立即吸氧。②定期检测体温，尤其是新生儿，婴儿，体温调节中枢不完善，需用恒温床保暖，高烧时禁止用冰袋，以防发生冻伤或硬肿症，儿童高热时可用冰枕降温头部，主要保护好耳朵，背部可以睡凉垫降温。③婴幼儿肌肤娇嫩要及时更换尿片以防止红臀，发生红臀时可赛肤润按摩肛周，直至药物全部吸收，若肛周破皮，及时通知理疗科肛周理疗。④及时发现患儿是否有腹胀，术后肠蠕动减弱，患儿易发生腹胀，腹胀隔肌上抬，易加重心脏负担，腹胀时给予开塞露肛塞，肛管排气，腹部按摩等来缓解腹胀。腹泻时可遵医嘱口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片来整肠道菌群。⑤监测血糖及电解质，婴幼儿糖异生能力差，血糖不稳定，需要及时补充足够能量。术后电解质紊乱可诱发心律失常，普遍认为低钾低镁与室性心律失常有关。
4小结
目前因为手术是TOF唯一根治的办法，加上儿童生理心理等特点，各组织器官尚不完善，病情变化快，我们工作人员要加强基础知识，加强操作水平，及时预见性的发现问题，防止术后各种并发症的发生，对患儿实行全方位的护理，对病情特别重的患儿可实行护理计划，促进患儿的早日康复[4]。
参考文献：
[1]任梅影，刘晓莉，朱学敏.111例婴幼儿法洛四联症根治术后的护理体会[J].当代护士.2007(4):45-46.
[2]宋艳艳，殷菊芹 渠川铮，等.56例法洛四联症根治术后围术期处理体会[J].宁夏医科大学学报，2013,35（3）：338-340.
[3]杨红梅.浅析小儿术后ICU心理护理[J].北京军区医药.1994，6（2）：137-138.
[4]杨静.婴幼儿先天性心脏病术后护理[J].世界最新医学信息文摘.2015，15（15）：231
论文作者:阳晴,黄莹星
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/24
标签：术后论文; 患儿论文; 肺动脉论文; 四联论文; 病情论文; 手术论文; 气管论文; 《医药界》2016年4月第4期论文;