（苏州大学附属第二医院 江苏 苏州 215000）
【摘要】 目的：总结11例巨大垂体瘤患者术后并发症的护理。方法：对11例巨大垂体瘤患者术后予严密观察患者病情变化，维持水电解质平衡，合理控制血糖。结果：本组患者8例出现并发症，其中2例出现尿崩症，4例出现电解质紊乱，3例出现高血糖，1例术后视力好转，20h后再次出现视力明显下降，经积极治疗、精心护理后症状改善，所有患者均治愈出院。术后复查MRI，显示垂体瘤7例全切、4例大部切除。结论：术后严密观察病情，加强并发症护理可提高手术治疗成功率，促进患者早日康复。
【关键词】 眶上锁孔入路；垂体腺瘤术后；并发症；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0384-02
对于向鞍上生长的巨大垂体瘤，可严重压迫视神经和鞍上血管，影响下丘脑功能[1]，手术全部切除困难且并发症率高，术后易并发水电解质、激素、糖代谢等紊乱等并发症，如不及时发现和纠正，常导致严重后果甚至死亡[2]。及时发现病情变化并采取有效护理措施，是我们护理的重点。我科于2016年10月—2017年8月，收治11例巨大垂体瘤患者，术后经精心治疗及护理疗效满意，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组巨大垂体瘤患者11例，男7例，女4例；年龄31～58岁，平均40岁；病程2个月～2.5年。临床表现：不同程度视力视野障碍5例，尿崩症2例，头痛5例，闭经、泌乳2例。术前均行鞍区MRI平扫及增强检查，显示巨大腺瘤（7例直径＞3.5cm，4例直径＞4cm）。内分泌学检查显示PRL腺瘤2例、部分表达FSH腺瘤1例、非分泌性腺瘤4例、混合性腺瘤4例。11例患者中合并糖尿病4例,合并高血压3例。
1.2 结果
11例患者均采用经眉弓切口眶上锁孔入路术式，均顺利通过手术，其中2例出现尿崩症，4例出现电解质紊乱，3例出现高血糖，1例术后视力好转，20h后再次出现视力明显下降，经积极治疗、护理后症状改善，并发症得到控制，患者均治愈出院。
2.术后并发症的护理
2.1 水电解质紊乱的护理
2.1.1高钠血症的护理 高钠血症导致脑细胞皱缩，可出现意识障碍[3]。血钠值大于160mmol/L，持续24h，病死率高达60～70%[4]。本组4例患者术后第1d出现高钠血症，瞳孔、头颅CT检查均无变化，烦躁不安，予约束带固定四肢，防止坠床、自伤的发生。患者口唇干裂，皮肤干燥，皮肤弹性差，浅表静脉不充盈，四肢肌张力逐渐增高，呼吸30～35次/min，急查电解质示血钠值均大于160.0mmol/L，考虑为手术刺激导致垂体后叶贮存的抗利尿激素在短时间内大量释放引起。纠正高钠血症最主要措施为限钠补水，补水途径为静脉与胃肠相结合。停止所有含有氯化钠液体改补液载体为5%葡萄糖（GS），每500ml5%GS加6u胰岛素对抗。纯净水可提供足够的游离水，更能缓解细胞内的高渗状态[5]。予患者分次口服纯净水1000～2000ml，烦躁不予配合的予以留置胃管鼻饲纯净水。降低血清钠的速度不超过0.5～1.0mmol/L/h，以防止下降过快，液体迅速转移至间质部位可以形成脑水肿[6]。观察患者口唇黏膜湿润度、皮肤弹性及手背静脉等浅表静脉充盈度的改善，根据症状、体征的变化及电解质血钠浓度，随时调整补液计划，分次纠正。4例患者血钠值均在48h内恢复正常范围。
2.1.2低钠血症的护理 当机体缺少钠离子，超过脑细胞代偿能力，脑细胞水肿，导致颅内压增高，脑疝危及生命[7]。本组3例患者术后第3～4d出现低钠血症，神志由嗜睡转为昏睡，瞳孔均较前无变化、头颅CT检查无水肿、出血等颅内情况变化，急查血电解质示血钠值均低于130.3mmol/L，出现轻度恶心、呕吐，双下肢抬举无力等即以消化系统症状和意识改变为首发表现的低钠血症。引起低钠血症的原因可能是脑性盐耗综合征(CSWS)或抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，两者临床表现及实验室检查相似，处理原则差异大，主要鉴别方法是评估有效循环血容量、限水试验或补液试验反应[8]。其中1例患者考虑低钠为SIADH，限制患者的入量，将前一天24小时出量减去1000ml即为当日患者的总入量，第2d患者血钠持续波动在正常范围。另2例患者考虑低钠为CSWS，予输注高渗盐水，口服盐胶囊、淡盐水，补钠扩容。纠正低钠的速度同样不超过0.5～1.0mmol/L/h，以防止补钠过快引起渗透性脱髓鞘综合征，表现为隐匿性四肢软瘫、意识改变、颅神经异常及假性球麻痹。遵医嘱采集标本，及时送检，及时了解检验结果并汇报医生。选择粗大静脉，输注过程加强巡视，防止高渗溶液外渗引起患者疼痛和静脉炎的发生。术后第4～5d患者血钠持续波动在正常范围，神志转为嗜睡，头颅CT检查示颅内无变化。
2.1.3尿崩症的护理 尿崩症是垂体瘤最常见并发症，可导致水电解质紊乱，影响患者康复，甚至危及生命。本组2例出现尿崩症，考虑为手术刺激下丘脑、垂体和垂体柄，抗利尿激素合成分泌减少导致中枢性尿崩。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术后第1d即出现烦渴，在排除使用脱水剂、大量饮水、高血糖高渗性利尿、过量、过快地补液的情况下，连续2h尿量大于300ml，尿色清，尿比重＜1.005。予抗利尿剂去氨加压素、弥凝应用，补充激素氢化可的松。每15min观察记录尿量、尿色，如症状改善或持续尿崩，及时汇报医生，调整药物治疗用量。准确记录24h出入量，包括尿液、汗液。患者体温波动在37.0～38.3℃之间，大量出汗，协助擦拭，用电子称称重病员服计算出汗量。按照静脉输液量+胃肠道补水量（食物+饮水）=尿量+不显性失水（500ml）+呼吸（400ml）+胃肠道失水量（便），每4h总结1次出入量，通过精确的容量指标，帮助医生调整治疗方案。经治疗后，其中1例患者第2d尿量控制在2500ml，另一例患者尿量在3500～4500ml/d，第4d予更换垂体后叶素静滴泵控，15min后尿色由清转黄，尿量在80～110ml/h。该患者既往有高血压病史5年，而垂体后叶素对血压影响较大，予调整测血压间隔时间为30min，口服缬沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平片联合控制，血压稳定在120～150／80～95mmHg。该患者第6d至出院尿量、尿色、尿比重基本正常。
2.2 高血糖的护理
高血糖加重微循环障碍，加剧脑水肿及颅内高压甚至引起昏迷[9]，本组有4例患者既往有糖尿病史，术后均发生应激性高血糖。2017年ADA（Americn Diabetos Association）糖尿病诊疗标准建议大多数危重患者血糖控制在7.8～10.0mmol/L[10]，血糖下降速度3～5mmol/L/h，以防止下降过快引起脑水肿。因此针对这些患者，我们予NS50ml+RI50u静推泵控，q1h监测血糖，当连续3次测量值都在目标范围内后，改为q2h监测[11]。在静脉输注乐加、盐酸溴己新时，根据所含葡萄糖量，每4g葡萄糖加1u胰岛素对抗。2017年糖尿病指南建议葡糖糖输注速度控制在4mg/kg/min以下[12]，我们结合患者体重控制滴速，以免引起血糖波动。同时用药期间观察患者有无低血糖表现，及时调整胰岛素用量，预防低血糖的发生。胰岛素8h更换一次，防止胰岛素吸附管壁，引起胰岛素剂量不准确。1～3h后血糖值波动在8.1～10.9mmol/L。
肠内营养对血糖影响较大，如果不是8～24h均匀给予，可能引起血糖升高，进一步加重病情[13]。我们选择比较适合糖尿病患者的营养液瑞代，每袋瑞代含碳水化合物77.5g，每袋需RI总量19.5u，每ml需RI剂量0.039u，为使患者血糖控制更加稳定，我们予营养液持续匀速泵控，糖分维持不变，胰岛素需要量也比较稳定。本组4例患者血糖波动在5.0～11.7mmol/L，予术后第4～6d恢复经口规律进食，停胰岛素静推泵控，改餐前注射胰岛素tid，测早餐前、三餐后2h血糖。并予“饮食八字口诀”指导家属备餐，针对患者家属进行低血糖知识的宣教，以提高患者家属配合。出院前患者餐前血糖波动在5.6～7.0mmol/L，餐后2h血糖波动在7.1～10.5mmol/L。
2.3 视力视野障碍的护理
垂体瘤位于视交叉下方，术后如患者视力、视野障碍进行性加重，除考虑术中造成的视神经损伤外，要警惕术后瘤腔局部出血形成血肿压迫视神经[14]。术后每日3次评估患者视力视野，倾听患者的主诉，并与术前比较。本组5例患者术前存在视力视野功能障碍，3例患者术后清醒后发现视力视野较前好转；1例患者视力无明显变化；1例患者术后视力好转，20h后再次出现视力明显下降。术后患者常规行CT检查，结果发现，仅有视力波动的患者鞍区内有小血肿，余无特殊。经过药物止血治疗，加强观察和护理，5d后视力波动的患者症状有所好转。护理中应重视患者的主诉，及时发现异常情况，对于视力障碍加重的患者做好解释工作，同时做好安全防护、生活护理及心理护理。
3.小结
巨大型垂体瘤因其特有的解剖位置和垂体特有的神经内分泌功能易导致电解质紊乱及尿崩症、应激性高血糖、视力、视野的变化等并发症发生，术后预防和减少并发症发生则是手术成功及患者顺利康复的关键之一。因此术后严密观察病情变化，对并发症做到早发现、早治疗及有针对性的护理利于患者的康复。高钠、低钠血症及尿崩症患者严格掌握补钠、补水剂量及正确的途径；高血糖患者选择正确的降糖药物及降糖速度，同时合理安排饮食；视力视野障碍患者应倾听患者的主诉，同时做好安全防护、生活及心理护理。总之，对于巨大型垂体瘤术后患者，我们只有做好严密的病情观察及细致的护理，才能预防和减少并发症发生或患者发生并发症时得到及时、精准的治疗与护理，以达到预期的治疗效果。
【参考文献】
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005.689.
[2]李建东.经鼻腔蝶垂体瘤切除手术策略与并发症预防的探讨[D].大连医科大学，2014.
[3]王玉社.鞍区周围病变术后钠盐代谢紊乱临床分析[D].大连医科大学，2008.
[4]钟庆丽，冯凤.颅咽管瘤术后水电解质紊乱的临床特点及预后[J].中国肿瘤临床与康复，2011，18(3):231-235.
[5]刘爱华，李艳丽.纯净水胃管补入治疗酮症酸中毒并高钠血症[J].职业与健康，2002，18(3).125-126.
[6]张冀军，程尉新，盛志勇.危重病有关的高钠血症及其治疗进展[J].中国危重病急救医学，2002，14(5):313-315.
[7]漆松涛，郑大海，潘军等.鞍区肿瘤术后高钠血症94例的病因探讨及处理[J].中国临床神经外科杂志，2006，11:130.
[8]张文波，马宝申，唐国辉等．颅脑创伤后脑盐耗综合征的诊断和治疗[J].中国实验诊断学，2008，12(9):1180.1181．
[9] Bias-Macedo J,Bias—Soto V.Hypematremia in hypemsmolar hyperglycemic syndrome.Rev Med Inst Mex Seguro Soc.2011,49(5):335-337.
[10]美国糖尿病学会（ADA）,ADA糖尿病医学诊疗标准(2017年).
[11] Donaldson S,Villanuueva G,Rondinelli L,et al.Rush University guidelines and protocols for the management of hyperglycemia in hospitalized patients elimination of the sliding scale and improvement of glycemic control throughout the hospital[J].Diabetes Educ,2006, 32(6): 954-962.
[12]中华医学会糖尿病学分会.中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2013年）.
[13] Sturmer W,Kramer E,Kasper H, et al.Favourable glycaemic effects of a new balanced liquid diet for enteral nutrition-results of a short-term study in 30 type 2 diabetic patients[J].Clin Nutrition,1994,13(8):221-227.
[14]黄友梅，朱贤春，张敏.1例垂体瘤复发患者的术后护理[J].护理学报，2014，2l(18):35-36.
论文作者:刘京,陈素萍,张丽娜,邓伟,张国霞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/9
标签：患者论文; 术后论文; 并发症论文; 视力论文; 血糖论文; 尿崩症论文; 胰岛素论文; 《医药前沿》2017年12月第34期论文;