关键词：内镜器械；消毒方式；包装方式；灭菌方式
前言：2020年我院外科主任反馈拟开展两项新业务，申请购进输尿管肾镜和双极电切内窥镜，需消毒供应中心配合完成内镜的清洗、消毒、包装及灭菌工作，对于高值器械，消毒供应中心应当怎样做好各环节的质量把控及配合好临床工作，提高优质护理服务，保障无菌物品的供应质量。
1.临床资料
2020年我院外科开展新业务：
（1）输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石的临床应用
（2）膀胱镜检查
为满足我院外科开展新业务需求；医院购进硬式内镜：输尿管肾镜和双极电切内窥镜及其相关设备，其中输尿管肾盂镜和双极电切内窥镜需要到消毒供应中心经清洗、消毒及灭菌处理合格后方能使用。
输尿管肾盂镜包含的器械有：15°内窥镜1个、仪器桥1个、针头3根、抓钳1个；其生产厂家为：德国雪力，进口产品。
双极电切内窥镜（膀胱镜）包含的器械有：30°内窥镜1个，操作器1个，内鞘套1个，外鞘套1个，闭孔器2个；其生产厂家为：沈阳沈大，国产产品。
2.对内镜器械进行评估
评估输尿管肾盂镜和双极电切内窥镜在回收、清洗、消毒、包装、灭菌及发放环节会出现哪些能预知的问题，汇总如下几种情况：
（1）关于内镜的完整性、组装及拆卸方法的核对检查，应当怎样落实？
（2）输尿管肾镜长60cm、宽12cm，无专用篮筐装放，回收、清洗及发放环节转运等安全防护问题怎样落实？
（3）高水平消毒选择物理消毒或者化学消毒？
（4）包装材料、包装尺寸的选择？
（5）灭菌方式选择：脉动真空压力蒸汽灭菌或过氧化氢低温等离子灭菌方式？
（6）目前仅有一套器械，怎样满足连台手术供应需求？
3.改进计划
（1）内镜生产厂家现场培训，组织专科人员学习内镜拆卸及组装方法，提前查看内镜说明书，带着问题咨询厂家，找出解决问题的方法；
（2）查阅输尿管肾盂镜和双极电切内窥镜产品使用说明书，找出重点信息：消毒及灭菌方式的选择、包装材料的选择，各个内镜构件组成：物品名称、小螺丝、弹簧、色标环等细小部件数量、构造及材质，并查看进口产品英文标识；
（3）根据器械材质及所测量的尺寸，申请合适的盛放专用盒、专用清洗篮筐及防滑垫，做好安全转运防护措施；
（4）培训组长制定回收及发放交接表格、内镜图谱、手工清洗操作流程，全员培训并考核；
4.改进措施
去污区小组：1.查阅输尿管肾盂镜产品使用说明书，重点查看高水平消毒方式，输尿管肾盂镜镜身有“Autoclave”标示，参考双极电切内窥镜说明书，内窥镜附件均可采用湿热消毒方式：温度90℃，时间1min；镜头采用75%酒精擦拭消毒。
2.建议护士长申请长度相匹配的清洗篮筐及耐高温防滑垫，做好精密贵重器械的安全防护措施。
检查包装区小组：
1.目前我院包装材料可选用两种：（1）一次性医用无纺布；（2）一次性医用塑封袋；
2.经测量两套内镜器械宽度均超过20cm（一次性医用塑封袋最大宽度为20cm），所以不能选用一次性医用塑封袋包装；
3.查看现使用一次性医用无纺布说明书：本产品使用以下灭菌方式：1）高温灭菌 ；2）环氧乙烷灭菌；3）低温等离子灭菌；4）本产品A款最大载重重量为5kg。使用电子秤称重，输尿管肾盂镜净重3.2kg，双极电切内窥镜净重3.8kg，均未超过5kg，故选用一次性医用无纺布包装重量符合要求，但目前使用的医用无纺布最大尺寸为90cm*90cm，双极电切内窥镜可以正常包装，而输尿管肾镜盒长度68cm，现用最大尺寸的无纺布长度不符合输尿管肾镜包装大小要求。需要护士长申请1m*1m规格的医用无纺布包装器械；
灭菌组：参考两套内镜说明书，可选用高温灭菌或低温等离子灭菌方式，但生产厂家建议有条件医院优先选择低温等离子灭菌方式。参考低温等离子灭菌操作说明书对灭菌物品的要求：1.装载器械重量≤4kg；2.不可弯曲器械长度≤70cm；3.管腔类器械内镜≥1mm；灭菌员借助工具逐一对内镜器械进行测试验证，最长器械长度为68cm，管腔器械最小内镜为1.1mm，两套器械重量均低于4kg（包装组已测量重量），经测试分析可选用低温等离子灭菌器灭菌内镜。
质控组长：在宫腔镜手术运行过程中会出现安排手术时间和预留的清洗消毒及灭菌时间冲突的情况，按照最高效率核算：回收交接时间8-10分钟（含路程+拆卸时间），手工清洗每个步骤都不能省略所需时间：冲洗2分钟、洗涤7-10分钟（超声清洗机）、漂洗2分钟、终末漂洗2分钟、湿热消毒3分钟（煮沸消毒机）、干燥15-18分钟（医用干燥柜干燥），检查核对包装器械5-8分钟，灭菌65-70分钟（灭菌器灭菌），根据以上分析处理一套内镜器械合计时间：109分钟-115分钟，约1小时50分钟；
以上时间为无特殊情况下（设备故障、停电、停水等无法预知的情况除外）核算的时间，如出现连台手术的情况，两台手术需间隔至少2h的时间用于消毒供应中心处理内镜，故需要手术医生配合合理安排手术时间。
另外现我院宫腔镜、电切镜及腹腔镜镜头均选择低温等离子灭菌器灭菌，低温灭菌器每锅次最大装放量方式有：
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现腔镜专家手术日，手术量多的情况下，会出现手术时间和预留的清洗消毒及灭菌时间冲突的情况，不能及时满足临床供应需求。
为解决这个问题提出的改进措施：
1.建议手术医生根据预约手术情况，结合清洗消毒灭菌时间间隔合理安排手术顺序；
2.为节约时间，每台腔镜手术结束后，及时通知消毒供应中心人员回收腔镜，避免多台腔镜堆积，节约清洗时间；
护士长：1.根据各个小组改进措施中提出的需护士长来协助完成的工作有：申请专用清洗篮筐2个，耐高温防护垫2个；申请一次性医用无纺布1m*1m1件（高低温通用的无纺布）；一周内申请物品落实到位，投入使用；
2.要求培训组长3天内完成专科内镜器械回收及发放交接明细表格、内镜图谱的制作工作，并结合行业规范修订内镜清洗操作流程，一周内质控人员审核完善并完成科室全员培训及考核工作。
3.由护士长负责与腔镜手术医生沟通，结合腔镜手术量与处理腔镜的时间合理安排手术；并与手术室护士长沟通，每台腔镜手术结束后及时电话通知回收人员；提高工作效率。
5、小结：
个案护理查房在临床科室已广泛应用，但在消毒供应中心护理查房在我院首次尝试。临床科室拟开展新业务，首次购进精密贵重内镜器械，怎样做好内镜器械的清洗、消毒、包装、灭菌及供应工作，满足临床科室使用，保障医疗安全；本次采用护理查房的形式，通过查房找到事先能预知的问题，有计划、有目的的讨论分析，通过测试验证找到解决问题的方法，查漏补缺，有效提高工作质量，提高各区域人员的管理能力，个案护理会在以后的工作中经常运用起来。
参考文献：
[1]周晓丽, 黄浩, 易小梅, et al. 护理查房在消毒供应中心中的应用探讨[J]. 现代预防医学(04):83-84.
[2]王海燕. 护理查房在消毒供应室中的应用[J]. 中外妇儿健康(6):447.
论文作者:尹帅霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
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