杨爱慧 杨晓燕 金玉萍
山东省安丘市兴安街道社区卫生服务中心 262100
牙齿外伤是仅次于龋病造成儿童恒牙永久性缺损和缺失的第二大疾患。7～15岁是恒牙外伤的高发年龄，此时其牙齿还处于生长发育中，外伤后的治疗和预后评估远比成人复杂。牙齿外伤包括牙体硬组织损伤、牙髓组织损伤和牙周组织损伤。牙髓组织损伤可存在于牙齿折断、牙齿移位和牙齿全脱臼。外伤后，牙髓组织的转归可分为牙髓存活、髓腔钙化、牙髓坏死。牙髓存活表现为牙冠颜色正常，牙髓有正常感觉，X线片上髓腔和根尖周影像无异常。牙髓坏死表现为牙冠变色，牙髓感觉丧失，X线片上根尖周可存在低密度影像。髓腔钙化表现为牙冠颜色正常或轻度变色，X线片上部分或全部髓腔钙化，根管影像不可见。
1 牙齿外伤中牙髓组织损伤的风险性
儿童牙齿外伤后，牙髓组织的转归与以下因素有关：1）外伤本身的冲击力对牙髓组织的损伤，包括因牙齿折断导致的直接牙髓暴露，因牙齿震荡和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或断裂。损伤程度较轻时，牙髓充血、牙髓血流减少和减速也会导致牙髓组织的坏死。牙髓坏死通常出现在牙齿外伤后3个月左右。牙冠折断类损伤的牙髓预后要好于脱出性损伤，这是由于牙冠的折断过程吸收了大部分外力，从而对牙周组织及牙髓组织造成的创伤大大减小，牙髓预后较好；而对于未发生牙冠折断的损伤，所有外力都作用于牙周组织，对牙髓预后不利。2）外伤后外界不良刺激对牙髓组织的损伤，如长时间的牙本质外露、咬合创伤等。3）外伤牙的自身情况，如牙齿发育程度、个体差异等。临床上，应结合上述因素，综合评价外伤后牙髓组织受损的风险和程度，制定合理的治疗方案。
2 外伤后牙髓组织状态的判断
外伤后，牙髓组织状态的判断包括两部分：1）外伤即刻牙髓状况的判断；2）外伤牙愈合过程中牙髓状况的判断。牙外伤即刻时，血管受损，会出现牙髓休克、牙髓血管变形、牙髓血管断裂，同时受到细菌及其毒素的不良刺激。一般来说，越是年轻的牙齿，越能抵抗牙髓的损伤。外伤牙愈合过程中，咬合创伤可造成牙髓血管的进一步损伤，同时牙本质和牙髓外露后会受到细菌及其毒素、物理（如过大的温度变化等）及化学因素等的刺激。随着牙齿的发育，牙髓会出现变性、坏死。
在临床上通过询问病史和临床检查来判断牙髓的状态。应向患儿及家长或陪伴来院者详细了解患儿的年龄，外伤的原因和经过、时间、地点，以及受伤状况等。同时询问受伤后做过何种处理，确认全身状态，并了解记录患儿有无自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛等自觉症状。临床检查应包括视诊、叩诊、牙齿动度、牙髓感觉测验、X线片检查等。在牙外伤即刻和牙外伤愈合过程中，检查的侧重点各有所不同。
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牙外伤即刻检查中，应着重检查：1）牙齿的完整性和变色，如有折断，应确认折断的部位、范围、程度和有无露髓；2）牙齿的位置有无改变，如有改变，应确认牙齿移动的方向和程度、是否伴发牙槽骨骨折、牙周组织损伤和咬合创伤等；3）牙齿的动度、对叩诊的反应；4）X线片检查应主要观察牙根有无折断、牙周间隙有无改变、是否存在牙槽骨折断等，并观察牙根发育情况。有时，牙髓感觉测验也被纳入检查项目，值得注意的是，牙髓电感觉测验并不适合牙根尚未发育完成的年轻恒牙。另外，由于牙外伤即刻时可能存在牙髓休克状态，此时牙髓感觉测验无反应，并不能判断为牙髓坏死；同时患儿情绪不稳定，可能会影响对牙髓感觉测验的反应。
外伤牙愈合过程中，应着重检查：1）牙齿修复体是否完整，以便及时发现微渗漏；2）牙齿是否有变色，如有应分析牙变色的原因；3）牙齿的动度、对叩诊的反应；4）牙髓感觉测验；5）检查咬合，特别是正中时是否存在咬合创伤；6）X线片检查应对比外伤即刻片，观察外伤即刻片中存在的病理性改变的转归，以及是否出现新的病变和牙根继续发育的情况。一般来说，临床医生常对根尖周低密度影像、根内外吸收等情况保持高度警惕，不易漏诊，但是易忽略根管内密度异常增高和髓腔异常变窄等髓腔钙化的表现。
单独牙髓感觉丧失、牙冠变色或根尖区低密度影像并不足以诊断为牙髓坏死，只有在牙髓感觉丧失的同时，伴有牙冠变色或根尖区低密度影像中的一项才能确认牙髓坏死的存在]。亦有研究发现即便上述3种症状（牙冠变色、牙髓感觉丧失、根尖区低密度影像）同时存在，其牙髓组织仍可能具有修复的潜能。临床实践中，可能会将部分本可以恢复牙髓活力的牙齿误判为牙髓坏死而进行了牙髓治疗，近年来，由于激光多普勒血流仪（laser doppler flowmetry，LDF）等新检查手段的应用，使得客观地评价牙髓状态成为可能，可帮助提高临床诊断水平。
3 外伤后年轻恒牙的牙髓治疗
外伤后年轻恒牙的治疗根据外伤状况的不同而采取不同的治疗方法：1）牙髓未暴露时，可通过保护暴露的牙本质或者采用间接盖髓术进行治疗；2）牙髓暴露时，可采用直接盖髓术、冠髓切断术、根尖诱导成形术或根管治疗术等方法。保护暴露的牙本质、间接盖髓术、直接盖髓术、冠髓切断术的目的是避免外伤后外界不良刺激对牙根的形成造成影响，以使牙根按生理方式形成。根尖诱导成形术主要用于外伤即刻血管损伤加外伤后受到外界不良刺激形成慢性根尖周炎的情况下，此时牙根可能按非生理方式形成。根管治疗术主要用于牙根已经形成的外伤露髓牙。
一般来说，直接盖髓术和冠髓切断术后，由于根管壁的厚度可继续增加，术后基本不会出现继发性根折。而非常年轻的、根尖为大喇叭口状的牙齿，在施行了根尖诱导成形术后，根管壁的厚度不能再增加，随着儿童口颌系统的发育，咬合力增加，薄弱的根管壁不堪重负，可出现继发性根折，造成多年的治疗失败。因此，预防外伤后继发性根折的有效方法是在可能的情况下尽可能多地保留活髓。
需要指出的是，保护暴露的牙本质断面，对患牙施行间接盖髓术、直接盖髓术和冠髓切断术的目的是保护牙髓组织免受外界不良刺激（细菌及其毒素、理化刺激等）的影响，保存活髓，使牙根能够正常发育。但这些治疗对外伤即刻造成的血管损伤无帮助，治疗后仍需密切观察牙髓组织的转归。由此可见，在严重的牙齿移位，特别是垂直方向的牙齿移位时，这些治疗失败的可能性较大。
论文作者:杨爱慧,杨晓燕,金玉萍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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