·案例报道·
免疫组织化学法鉴定蛇咬伤中毒1例
赵枢泉，张琳，邓伟年，梁悦，石青，周亦武
（华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030）
关键词： 法医病理学；蛇咬伤；蛇毒液类；免疫组织化学
1 案 例
1.1 简要案情
某女，67岁，农民，某年3月4日20：00许在家中睡觉时被蛇咬伤，当晚至3月6日每日到当地一无证蛇医诊所就医，并诉失眠、全身疼痛及右下肢肿胀，3月7日08：00许在家中死亡。毒蛇经鉴定为当地的常见毒蛇——长江短尾蝮蛇。
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1.2 法医学检验
尸体解剖：脑水肿显著，双侧海马沟回疝及小脑扁桃体疝形成；喉头、腭扁桃体、甲状腺及食管大体未见异常，舌下腺小片状出血，心表面及心底多发点状出血，肝、脾、肾等腹腔器官外观未见异常；右下肢、右足背高度肿胀，颜色呈暗红至青紫色，右外踝见3处点状出血（疑似毒蛇牙痕），出血点周围表皮剥脱，其下2.0cm见一处针刺伤伴周围组织红肿（图1）；切开右下肢、右足见皮肤、皮下软组织及肌肉广泛出血、坏死，大量暗红色水肿液流出（图2）；左下肢、左足大体未见异常。
图1 右外踝蛇咬伤牙痕
图2 右外踝皮下软组织出血、坏死
组织病理学检验：脑各部淤血、水肿显著，小脑颗粒细胞坏死、浦肯野细胞肿胀，垂体神经部水肿显著；部分小血管周围少量单核细胞、淋巴细胞浸润，部分小血管周围少量出血，少数小血管周围含铁血黄素颗粒沉积。舌下腺部分腺管片状坏死、出血伴纤维素渗出，部分神经节水肿，腭扁桃体部分淋巴小结坏死。心外膜少量单核细胞、淋巴细胞浸润，左心室、室间隔及乳头肌间质水肿明显，散在灶片状出血，可见大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，心内膜下部分浦肯野细胞水样变性伴收缩带坏死，右心室间质散在小片状出血伴少量炎症细胞浸润；冠状动脉左主干及右主干心外膜多发片状出血；心传导系统检查示窦房结区水肿显著伴外膜片状出血，部分传导细胞水样变性，房室结及希氏束部分传导细胞水样变性，部分小血管内透明血栓形成。肝包膜下肝索变窄断裂，肝细胞水样变性，肝细胞内胆汁淤积，肝窦内中性粒细胞比例增高。脾多发片状出血，部分脾小体淋巴细胞坏死，可见少量中性粒细胞浸润、巨噬细胞活化及纤维素渗出。肾皮质部分肾小球周围近曲小管上皮细胞水肿显著，部分细胞脱落入管腔，部分肾近曲小管管腔内见血性原尿，肾小管内大量蛋白管型、细胞管型、颗粒管型及纤维素管型，肾盂多发片状出血。右下肢、右足皮下结缔组织胶原纤维凝固性坏死、崩解，大面积出血、水肿，以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润以及大量条索状纤维素渗出；肌细胞广泛凝固性坏死、崩解、脱失，部分残存肌细胞空泡样变性，间质有大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，可见少量嗜酸性粒细胞；部分细小血管管壁纤维素性坏死，内皮细胞肿胀，部分小血管内红细胞溶血明显，部分细小血管内透明血栓形成；部分神经节水肿明显（图3）。左下肢、左足镜下均未见异常。
紫苏性喜温暖湿润的气候。种子在地温5℃以上时即可萌发，适宜的发芽温度18～23℃。苗期可耐1～2℃的低温。植株在较低的温度下生长缓慢。夏季生长旺盛。开花期适宜温度是22～28℃，相对湿度75%～80%。较耐湿，耐涝性较强，不耐干旱，尤其是在产品器官形成期，如空气过于干燥，茎叶粗硬、纤维多、品质差。对土壤的适应性较广，在较阴的地方也能生长。
图3 右外踝皮下组织急性蜂窝织炎（HE×100）
蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的蛋白质和多肽，按有毒成分的毒理作用可分为神经毒、血液毒和混合毒。不同种类的蛇毒其所含的蛋白质和多肽的抗原特异性，为利用免疫组织化学方法鉴定蛇毒中毒提供了可能，免疫组织化学方法也成为蛇毒蛋白鉴定的主要研究方法[7]。
图4 右外踝皮下蝮蛇蛇毒蛋白抗体免疫组织化学染色（×100）
法医病理学诊断：右外踝蛇咬伤伴组织坏死及急性蜂窝织炎；右下肢软组织及肌肉广泛坏死、出血，弥散性血管内凝血；中毒性心肌病；中毒性肝病；中毒性肾病；中毒性脑病；多发性淋巴组织坏死。
蛇毒是由毒蛇的毒腺通过毒牙排放出来的一种毒性非常强的毒素，对人的生命威胁很大。毒蛇咬伤常见于热带和亚热带地区，在非洲、亚洲、大洋洲和拉丁美洲的农村地区，毒蛇咬伤是特别突出的公共卫生问题，据估计，全球每年有超过200万人被蛇咬伤，造成20000～94000人死亡[1]。在我国，毒蛇咬伤多见于南方地区，据调查，我国每年被毒蛇咬伤者有10万人以上，死亡人数在1万以上[2]。毒蛇咬伤绝大多数为意外事件，但也有利用毒蛇自杀或他杀的案例[3-6]。
2 讨 论
死亡原因：本例系蝮蛇咬伤中毒致全身多器官功能衰竭死亡。
临床上对蛇伤的鉴定主要依靠观察牙痕和症状检查，其中牙痕是关键，但这些依据在法医病理学诊断中仍存在较大问题。由于毒蛇种类繁多、成分复杂，且蛇毒致死案例绝大多数为意外事件，很少进入法医鉴定程序，导致蛇毒中毒的法医学研究进展缓慢，并且在法医学鉴定中常发生没有发现牙痕的情形，或者即便发现牙痕，如何判断是否为蛇毒中毒以及确定毒蛇种属，是此类鉴定的关键和难题。
免疫组织化学检验：利用蝮蛇蛇毒蛋白抗体（antiechidnotoxin）对双下肢及踝部皮肤、肝、肾组织进行免疫组织化学检测，结果显示右外踝皮肤炎症细胞呈阳性表达（图4）。
临床试验研究结果显示，QFR和FFR分析结果有较高的一致性，诊断性能优于临床常规冠状动脉造影定量分析，用于成人患者冠状动脉病变血管功能学评价的收益明显[11,16-25]。考虑到风险控制措施已明确且QFR不是冠状动脉功能学评估的唯一依据，故临床还应结合患者的临床病史、症状、其他诊断结果和临床医师的专业判断来综合评价冠状动脉血管，在权衡获得的收益及对临床风险的容忍度后，患者可能接受与FFR检查一致性相近、优效于临床常规方法、操作更便捷和快速、费用更低的新方法。
长江短尾蝮蛇蛇毒是以神经毒素为主兼有出血毒素的混合毒，是我国十大毒蛇之一，其神经毒素含量较低，约占毒素干重的1%～2%，主要化学成分是由15～18种氨基酸、60～74个氨基酸链结合而成的肽链，主要通过对神经肌肉传导阻滞引起全身肌肉酸痛、四肢麻木无力等多方面的中毒症状；其出血毒素中含有多种成分，如蛋白水解酶、精氨酸酯酶和磷脂酶A2家族等，蛇毒中的溶血素、凝血素蛋白水解酶等毒性物质，使血红细胞溶解并破坏毛细血管内皮细胞，引起广泛溶血和出血[8]。蝮蛇咬伤者局部肿胀疼痛、皮下淤血、组织坏死，蛇毒对心血管系统也有一定的损害，可直接或间接损害心肌，导致心肌炎，使血液循环障碍、血压下降、休克或心力衰竭。长江短尾蝮蛇蛇毒几乎对人体各个系统器官组织都有毒性作用，如促进纤维蛋白原转为纤维蛋白，形成凝血沉积于毛细血管，加之溶血毒素出现溶血，直接损伤肾小球及肾小管，引起急性肾功能衰竭[8]。本例根据案情调查显示有毒蛇咬伤病史，且毒蛇种类明确，尸体检验示右下肢肿胀并皮下软组织及肌肉广泛坏死出血、中毒性肝病、中毒性肾病等，虽然推测蛇毒中毒可能性较大，但如果需要确诊系蛇毒中毒，则必须进行毒物分析或蛇毒的鉴定。免疫组织化学技术是一种非常灵敏的检测技术，借助抗原-抗体结合的高特异性，可对蛇毒的种属进行鉴定，而且其操作简单、快捷，是一种较好的蛇毒种属鉴定方法。但目前由于对蛇毒蛋白和蛇毒抗体的研究还不够全面，商品化抗体较少，在实践中应用较少。本例即运用长江短尾蝮蛇蛇毒的特异性抗体进行免疫组织化学检测，在死者咬伤局部、肝、肾等处的炎症细胞中检测出蝮蛇蛇毒成分，最终确定死亡原因为蝮蛇咬伤致全身多器官功能衰竭而死亡。
在法医学鉴定工作中，对疑似蛇毒中毒的案件应注意以下几点：（1）案情调查应全面、详细，需查明是否系毒蛇咬伤以及明确毒蛇种类等信息；（2）收集详细的病历资料，医院的辅助检查尤为重要，可能会提示毒素种类，如有可能，可邀请有经验的蛇医及专家进行鉴定；（3）在系统解剖的基础上，对怀疑毒蛇咬伤的部位及对侧组织进行分层解剖及提取，确定是否存在毒蛇的牙痕；（4）常规提取怀疑咬伤处皮肤、肌肉、挤出液或血液等组织成分，分别进行冷冻保存或多聚甲醛及中性甲醛固定，进行抗蛇毒免疫荧光或其他免疫学方法进行检测，确认是否系蛇毒中毒及明确毒蛇的种类，同时提取对称未咬伤部位的正常皮肤、肌肉等组织作为对照；（5）怀疑蛇毒中毒的案件，现场勘验也非常重要，应注意发现、寻找并提取装蛇的容器（如竹筒、布袋或蛇皮袋等）、衣物等，检验毒蛇鳞片、蛇蜕及衣物破口等；（6）新鲜组织的蛇毒检测率明显高于腐败尸体，但对怀疑蛇毒中毒致死者，腐败尸体或开棺验尸对蛇毒的检测依然具有一定价值[5，9]。本例根据案情调查已提示毒蛇种属，选择抗体时有一定的方向性，但对于事先无任何信息可以参考的案例，仍然需要通过现代分析技术及分子生物学技术进行深入研究，为此类案件的侦破提供科学方法和鉴定依据。
参考文献：
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中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.028
文章编号： 1004-5619（2019）04-0492-03
基金项目： 中央高校基本科研业务费资助项目（2016JCTD117）
作者简介： 赵枢泉（1989—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：m201775281@hust.edu.cn
通信作者： 周亦武，男，教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学和法医毒理学教学、检案及研究；E-mail：zhouyiwu@hust.edu.cn
（收稿日期 ：2018-06-20）
（本文编辑：张建华）
标签：法医病理学论文; 蛇咬伤论文; 蛇毒液类论文; 免疫组织化学论文; 华中科技大学同济医学院法医学系论文;