(北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心;；北京100121）
摘要：“上海大场枸橘篱沈氏女科”(简称沈氏女科)是具有一套完整理论体系和用药方法的中医学术流派，经历600多年的传承和兼容并蓄，如今已发展成为一个比较完整而实用的中医全科学术体系。其独特之处在于，在望、闻、问、切四诊合参基础上，突出舌诊，将繁琐的诊病思路合理简化；组方用药既有良好的疗效，又合理的规避了某些药物的毒副作用。对于基层中医全科医师，易于入门，便于掌握，值得在基层大力推广。
关键词：沈氏女科，舍症从舌，中医全科
沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明太祖朱元璋洪武年间（约公元1368年），传承至今，有二十一代之久。在600余年的传承中，不断总结提高，兼收并蓄，在诊治妇科、内科病的基础上，不断完善与发挥，行医范围广涉外科、儿科、肿瘤科、骨科、五官科等，凡处方用药者均予诊治，逐渐拓展成了如今的全科中医，形成了系统性的学术理论。
1，以舌相定证的临床思路，不但辩证准确，而且简单易学。
沈氏女科看病除望、闻、问、切四诊合参外，更重视舌诊，提出“舍症从舌”，将舌象作为金标准，诊查的第一步是以舌来进行辩证的，辩证论治的16字箴言：舌定虚实，苔腻温胆，苔薄杞菊，圆机活法。以舌作为最初诊断的金标准，一目了然。《难经.61难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。可见我们的先祖医家还是把望诊放在了最前面，特别是对于刚进入临床的大学生，是积累临床经验的起步阶段，如何能够辩证准确，而又比较容易入门，沈氏女科给出了最好的答案，舌苔腻的实证就用沈氏温胆汤，苔薄的就用沈氏杞菊地黄汤，然后根据具体病情，从辨病开始，具体看情况随病和随症进行药物的加减。在临床中发现苔腻和苔少还是最多见的舌相。其次延伸“暗斑血府，津少增液，纳差六君”，“舌有暗斑，就用代表方血府逐瘀汤，津液不足可加增液汤，这里也结合了问诊，因为津液不足大多虽为阴虚，但也有很多患者是脾虚，而导致津液不能上乘的原因，这就有了伴随症状纳差的表现”。可见沈氏女科看似简单易学，其实辩证严谨，用药准确。
在“苔薄杞菊，这条上还有说明，就是舌淡杞菊，舌红二仙”理解是：杞菊地黄只是阴虚的轻证，且无火的情况下，表现为舌苔白，苔不厚腻。是针对苔厚腻的实证温胆汤而设置的一个用于虚证补益的方子（基础方），各证在此基础上加减。而当舌红少苔有火时，又给出了沈氏二仙汤，这个方在沈氏女科治疗妇科病时常用，还有就是常与沈氏杞菊地黄汤互用的沈氏调肾阴阳方，
总之，沈氏女科以舌诊这个一目了然的望诊方法，作为切入点，首辩虚实，无论来的病人男女老少，患什么病，舌苔厚，邪气重，就驱邪，温胆健脾理气化痰，使肠胃得清；苔不腻，为虚证，就补虚，使正气得强，其诊法确有独到之处。
具体到具体病证，给我印象最深的是从月经周期的整体上考虑经前调气，经期调血和经后调肾的基础上，调经不看月经的提前错后，或无定期，而是直接看月经的量和经行时是否腹凉和痛经。直接切中病机下药，因此疗效是肯定的。
2，根据舌诊确定病机的方剂选择，将繁琐的诊病思路简单化、实用化，易学可行。
沈氏女科温胆汤，竹壳苓陈郁金昌，
莱蒌车白两分利，三仙芦根消导良，
茵陈三石分级用，二布丹参同治方，
各病苔腻随加减，不腻杞菊地黄汤
黄精杜仲桑寄生，舌淡苔薄阴虚轻，
舌红二仙羊藿少，知柏蛇菟兰断方，
杞菊地黄用熟地，此为调肾阴阳方。
只要见到舌苔腻，就用沈氏温胆汤：竹茹，枳壳，陈皮，茯苓，石菖蒲，郁金这是实证，我们说要给邪出路，这里通利二便，大便干或粘腻不容易下，加瓜蒌或莱菔子，小便不利，分为心火下移小肠或膀胱湿热，加车前子（草）或白花蛇蛇草。消食导滞也可促进二便的通利，焦三仙和芦根在这里发挥作用，芦根的生津止渴作用也弥补了焦类药物在消导过程中需要补充的津液，相得益彰，恰到好处。然而，有些患者的病情复杂而顽固，所以对于舌苔仍然黄腻的进一步酌情加上茵陈和生龙骨，生牡蛎，海蛤壳。再不行的考虑了痰与瘀的同治法则，用海藻和昆布加丹参，亦或莱菔子加丹参，此为痰瘀同治。
现代人生活水平较高，起码饮食较丰富，而又缺少运动，所以实证偏多，或虚实夹杂，先去实而后补虚，实邪去后苔薄了，或本身苔薄，用沈氏杞菊地黄汤；枸杞子，菊花（野菊花），生地，黄精（山药），生杜仲，桑寄生，这是沈氏女科最为平和的补益方，用于肝肾不足，只要舌苔不腻，就可用此方作底子，作为平补之用。如见舌质红，脉沉细数，头痛且晕，五心烦热，腰酸膝软，尿频失眠，月经不调，属肾亏精损，阴阳失调，虚火上炎。无论男女，均可投以之沈氏二仙汤，即：知母，黄柏，巴戟天，蛇床子，菟丝子，泽兰，川断。以上两方，临证时还可加味：增加行气透窍，调整大脑皮层功能的石菖蒲，郁金。增加调理冲任的泽兰，鸡血藤。增加升清降浊的川芎，川牛膝。增加宁心安神的炒酸枣仁，夜交藤。增加补而不滞、淡渗的云苓，泽泻。沈氏二仙汤还可增加调肾阴阳的生杜仲，桑寄生，川断。
沈氏女科强调，治疗虚证应该是“舌质淡，胃口不好。”现代人实证偏多，但虚证也不少，特别是城市生活的压力较大，焦虑、紧张、夜生活都耗得是阴血。虚证的时候，肾阴虚的多，肾阳虚的少，或偏阴虚为主。也有少数人以阳虚为主，又有阴虚。换用沈氏调肾阴阳方：枸杞，菊花（野菊花），熟地黄，当归（黄精），桑奇生，生杜仲这六个药，调肾阴阳方是杞菊地黄汤的变方，两方常互用。
其它情况，“暗斑血府，津少增液，纳差六君”，就直接给予相应的药物了。
总之，就是根据舌相，先辩虚实，特别是对于内伤杂病，辩虚实是第一位的，对于虚实夹杂，应先祛邪气，再补益正气，大多数病用沈氏温胆或沈氏杞菊地黄（包括沈氏二仙汤，沈氏调肾阴阳方）区分开来，并根据具体病症展开，加针对具体病症的药物。
3.沈氏女科在具体用药方面的精准考量，既重视疗效，又回避一些药物的付作用，同时不用一些有毒药物
沈氏温胆汤与传统的温胆汤相比，少了化痰的半夏，半夏虽具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散积的功效，但因其燥性，现代西医药理研究此药抑制腺体分泌，中医也作为孕妇的慎用药，因次在沈氏温胆基础方中不用半夏，也因半夏这类药物伤阴；沈氏温胆汤增加了行气透窍，调整大脑皮层功能的石菖蒲，郁金。我笔者曾多次给患者用此基础方加减，病人都反映服药后比较舒服。
沈氏杞菊地黄汤中，不用熟地用生地，也是为了防止熟地的滋腻碍胃，因为胃为后天之本，只要胃气尚存，一切病都有希望，此所谓在沈绍功《全科临证精要》中讲的：熟地慎用生地多用，因为熟地，这样的养阴药会敛邪；方中也去除茯苓，泽泻，丹皮，甚至不用山茱萸，因为基础方能简单则简单，以便于临证加药，但方中加入了比较平和的生杜仲和桑寄生，杜仲阴阳双调又偏于阳，寄生可以强心，这是两味用处广的草药，又同时具有养血安胎的作用；菊花和野菊花可以互换，如清肝明目降压用菊花，解毒消肿，降压强心用野菊花；如果病人大便干用黄精，便溏用炒山药，又有男黄精，女当归之别，可见沈氏女科用药精细。
“二仙汤”原是一行之有效的经验方，出自六十年代《妇产科学》【1】，具有温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任之功效。主治肾阴，肾阳不足而虚火上炎之更年期高血压，既可明显降压，又能改善症状，实为效方。后又应用于更年期综合征、精神分裂症、闭经、肾炎、肾盂肾炎、神经衰弱、糖尿病以及众多慢性病属肾亏阴阳两虚、虚火上炎者。其组方十分精当，严谨，由仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母六味组成。以仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾补精，知母、黄柏滋阴泻火，当归调理冲任。现代无论国内和国外均对此方有很多研究，挖掘和肯定。沈氏女科对它作了较大的改进，因仙茅温燥有小毒，故以蛇床子10克代之，且只用仙灵脾5克，现代药理研究仙灵脾有肝毒性，不宜量大，这样此方常服而不会有害，因巴戟天也比较燥烈，故换成了菟丝子，当归也因滋腻而滑肠，也换成了泽兰和川断，即：知母 黄柏 仙灵脾 蛇床子 泽兰 川断。在我学习笔者和跟诊沈宁老师过程中，对于育龄期妇女此方应用最多。
《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而化生无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。纵观沈氏女科虚证杞菊地黄汤，二仙汤和调肾阴阳方，无不考虑了阴阳双补，只是侧重点不同而已，特别是调肾阴阳方，直接指出对肾的阴阳进行调理，以枸杞，熟地补肾阴，以桑寄生，杜仲调肾阳，沈宁老师强调：是调肾而不是补肾，用药平和而有效，
4.验案四则：
(1).沈氏女科温胆汤治疗咳嗽案：
患者孙某，女，58岁，2018年1月18日初诊，自诉感冒后引起咳嗽1周，咳白痰，质粘，量多，晨起为重，时胸闷，偶有头昏，眠多，饭后即困倦，否认发热。平时晚饭晚，大便黏腻不爽。舌红苔白后腻，脉滑。听诊双肺呼吸音粗，血常规+C反应蛋白：正常范围。既往气管炎史。辨证为痰湿蕴肺，治以化痰止咳，予沈氏温胆汤：竹茹6g，枳实10g，陈皮12g，茯苓15g，生甘草10g，桔梗10g，石菖蒲15g，郁金10g，莱菔子20g，远志6g，旋复花10（包煎）7剂水煎服，医嘱提早晚饭。服后痰量大减，咳嗽减轻，诉似有乏力，加党参12g，7剂服后症状基本消失，改用六君子丸巩固，后追访诉食后困倦好转。
本案患者症属痰湿咳，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，平时食后即困，是脾虚导致食物不能转化成能量而成痰湿之故，用沈氏温胆汤加莱菔子桔梗化痰，旋复花止咳，远志通心阳，二诊党参健脾，诸症除。
（2）沈氏杞菊地黄汤治疗糖尿病：
患者李某，男，53岁，2018年1月8日初诊。患糖尿病2年，规律服用降糖药，血糖维持基本正常。近来口干舌燥，全身乏力，腰膝酸痛，头晕耳呜，溲多便干，面红及视力减退，舌红苔薄白，脉沉弦细数。 查空腹血糖10．5mmoL／L，尿糖定性(+++)。治以滋补肝肾。用沈氏杞菊地黄汤加减。枸杞子12g，菊花10g，生地15g， 黄精10g，山药12g，女贞子lOg，茯苓12g，泽泻 8g，丹皮6g，生杜仲10g，桑寄生10g。水煎服，日1剂，分2次温服。服药15剂后症状 略有好转，血糖降至7．3mmoL／L，尿糖(++)。上方加减继服45剂后，各种症状消失，血糖、尿糖降至正常水平。后改服成药杞菊地黄丸，诉大便不如前，故自感不适时，复服汤剂。
糖尿病属中医“消渴病”，肝肾阴虚为其主要病机。沈氏杞菊地黄汤方改熟地为生地，去碍胃之弊，有凉血通便之功。全方滋阴补肾、标本兼治、补虚扶正，故治疗消渴效果较好。
（3）沈氏二仙汤治疗更年期汗证：
患者王某，女，50岁，2018年4月2日就诊。诉近1个月来汗出较多，以头面部为甚，伴头胀，纳少，睡眠不实，心烦口干，大便溏软，舌红苔少，脉沉细滑。近3个月来月经量少，点滴而下。辨证冲任脉虚，阴阳失和，治以养血理冲，调和阴阳。用沈氏二仙汤加减：
知母12g，黄柏12g，淫羊藿6g，蛇床子10g，菟丝子10g，泽兰10g，黄芪15g，白术12g，白薇10g，甘草6g。14剂水煎服。服后汗出减少，诸症好转，前后守方加减2月，汗出等症状未在出现。
本案患者已过天癸之年，用沈氏温胆汤，去除了有毒性的仙茅，淫羊藿用量也少，服用2个月，时间较长，未出现其他不适。加入了黄芪，白术益气固表，白薇清虚热，共成阴阳双补之功。
(4)调肾阴阳方治疗高血压案：
患者李某，男，70岁，2018年9月5日初诊，主诉眩晕，腰酸1月，伴双下肢无力，轻畏寒，纳食二便尚可，高血压病史10年，规律服药8年，血压维持在150/90mmHg,否认糖尿病，冠心病，在某三甲医院查脑CT无异常。刻下血压160/95mmHg苔薄白不腻，脉沉细尺弱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治当滋水涵木，调肾中阴阳，以沈氏调肾阴阳方为主：枸杞子l0g，菊花l0g，熟地黄25g，砂仁6g（后下），黄精15g，生杜仲10g，桑寄生10g。女贞子10g、川牛膝15g。肉桂3g，仙灵脾6g，川断10g，菟丝子l0g。7剂水煎服，7剂后眩晕，腰酸减轻，前后守方加减30余剂，眩晕，腰酸消失。
本案虚实夹杂，以虚为主，由于肾水不能涵养肝木，导致肝阳上亢，以枸杞子，熟地黄，黄精15g，女贞子10g滋肾阴、川肉桂，仙灵脾，川断，菟丝子调肾阳，使肾水足，肝得养。
5.小结
沈氏女科的特点是：1 不求共性找典型；2 对于病机，不找某一个方子，而是找共性的操作体系；3 开放的操作体系，可以随时加减药物。共性的病机和操作策略是什么？温胆汤代表了实证类的方剂，杞菊地黄代表了虚证类的方剂，解决的是基本病机和针对这个病机的基本策略，大的思路和策略是越简单越好，而具体用药又是越精确越好。这就是600多年沈氏女科既简单易学，又博大精深的道理。
参考文献：
[1]上海中医学院.中医方剂临床手册[M]上海.上海人民出版社.1973.06:113
附：本文参考了2017年8月1-3号首届沈氏女科传承心法培训班讲义，部分内内容曾发表在2018年9月16日中国民间中医医药研究开发协会沈氏女科分会成立大会暨沈氏女科流派650周年的会议论文集上，此这次作了修改并增加了病例。
作者简介：
刘京本 1963年生，乡村医生出身，主要研究方向：中医全科
论文作者:刘京本
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月8期
论文发表时间:2019/7/1
标签：阴阳论文; 黄汤论文; 桑寄生论文; 黄柏论文; 杜仲论文; 熟地论文; 舌苔论文; 《医师在线》2019年4月8期论文;