山东省枣庄市峄城区底阁中心卫生院 山东枣庄277314
摘要：目的 探讨妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓(LEDVT)的发生率、高危因素及早期诊断方法。方法 前瞻性比较 141例妇科盆腔手术患者 LEDVT的发生率 、发病特点、高危因素、诊断方法及凝血功能变化，分别于术前 1周 、术后48h及术后5—7d检测患者血小板计数、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D一二聚体、抗凝血酶．Ⅲ、组织型纤溶酶原活化物、纤溶酶原活化物抑制剂水平，并行双下肢静脉超声检查。结果 (1)术后发生 LEDVT22例(血栓组)，发生率为 15．6％，发生时间为术后 2～7 d，平均(4．1±1．2)d；术后未发生 LEDVT 119例(非血栓组)。(2)发生 LEDVT的高危因素是术后开始床上活动时间晚、术后常规应用止血药 、合并心血管疾病、淋巴清扣术、年龄、全身麻醉、恶性肿瘤等，但多因素分析显示，年龄及术后应用止『衄药是LEDVT发生的独立影响因素。(3)血栓组术后 D-二聚体平均为(0．9±0．6)mg／L，非血栓组为(0．5 ±0．4)m L，两组比较，差异有统计学意义(P<0．01)；D一二聚体用于预测 LEDVT的阳性预测值为31．0％，阴性预测值为 98．6％；手术后较手术前抗凝血酶一Ⅲ有所升高。
关键词：静脉血栓形成；腿；妇外科手术；手术后并发症
下肢深静脉血栓 是妇科盆腔手术后最为严重的并发症之一，可致残甚至死亡。文献报道，西方国家妇科盆腔手术后 LEDVT 的发病率为 11％ 一29％，我国报道的 LEDVT发病率仅为 0．13％ ～6．78％ _2]，差别如此之大，主要是因为国内有关妇科盆腔手术后 LEDVT的研究均为回顾性分析，病例数较少，且所研究病例均为有症状的患者，而有症状患者仅占LEDVT总数的36％ J。为了解妇科盆腔手术后 LEDVT的发生率、发病特点及高危因素，我们前瞻性对本院2003年 l2月至 2004年 5月因妇科疾病行盆腔手术的 141例患者，进行了术后观察，现将结果报道如下。 ‘
资料与方法、 资料来源
1．研究对象：2003年 l2月至 2004年 5月，对我院妇产科临床诊断为妇科疾病拟行妇科盆腔手术的患者进行前瞻性研究，共纳入患者 141例，平均年龄(49±10)岁，其中子宫肌瘤 68例，子宫腺肌病 17 例，卵巢囊肿 l4例，子宫内膜腺癌 l2例，子宫脱垂7例，卵巢上皮性癌 6例，宫颈鳞癌 3例，子宫内膜异位症3例，子宫内膜非典型增生 3例，外阴鳞状细胞癌、阴道恶性黑色素瘤、阴道前壁膨出、子宫平滑肌肉瘤、肠系膜肉瘤、输卵管癌、输卵管积水及乳腺癌术后去势手术各 1例。
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2．手术方式：141例中经腹手术92例，包括子宫全切除术 48例、子宫全切除 +双侧附件切除术26例、广泛性子宫切除术7例、卵巢上皮性癌肿瘤细胞减灭术7例、子宫肌瘤剔除术 3例、一侧附件切除术 1例；腹腔镜手术 39例，包括子宫全切除术 12 例、子宫肌瘤剔除术4例、子宫全切除 +双侧附件切除术 9例、子宫内膜癌根治术4例、一侧附件切除 + 囊肿剥除术 8例、输卵管造口术及一侧输卵管切除术各 1例；经阴道手术 lO例，包括子宫全切除术 7 例、子宫全切除 +双侧附件切除术、外阴癌根治术及阴道部分切除 +患侧腹股沟淋巴清扫术各 1例。
3．术中及术后处理：所有研究对象的手术方式、术中及术后是否使用止血药物、术后活动及饮食等均按常规进行。术中止血药常规使用蛇毒血凝酶(其他名称：立止血，lu)，术后止血药常规使用止血合剂(5％葡萄糖500ml+止血芳酸 O．3g+酚磺乙胺 3．0g+维生素 c3．Og)。
二、方法
术前1周内、术后48h及术后5—7d采用凝固法分别检i贝4血小板计数、凝血酶原时间( )、活化的部分凝血活酶时问(Am ’)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(1-r)；发色底物法检测抗凝血酶一Ⅲ (AT一Ⅲ)；双抗体夹心法检测 D一二聚体(D—dimer)、组织型纤溶酶原活化物(t-PA)及纤溶酶原活化物抑制剂(PAI)，同时行双下肢静脉超声检查，对患者年龄、所患疾病、合并症、手术时间、手术方式及术中体位、手术范围、麻醉方式、止血药的应用、术后卧床时间、静脉血栓发病时间及部位等进行记录。
三、LEDVT的诊断
采用美国 GE公司生产的 GELOGIC7型超声仪，探头频率 5～10MHz。先行双下肢静脉超声检查，显示静脉管腔内无血流信号后，将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压缩或仅部分压缩者提示血栓存在 J。对超声诊断为 LEDVT 的 34例患者，在诊断后的 1～2d内行下肢静脉造影，造影剂为碘海醇5Oml，于足背静脉注射，沿造影剂走向摄影，出现充盈缺损、远端静脉扩张、近端静脉狭窄者确诊血栓存在。
讨论
一 、 LEDVT的发生率本研究结果显示，妇科盆腔手术后 LEDVT的发生率高达 15．6％ (22／141)，与国外文献报道相近H]。而我国以往文献报道的 LEDVT发病率仅为0．13％～6．78％ _2]， 因此，可能有相当一部分妇科盆腔手术后 LEDVT没有得到及时、有效的诊断。LEDVT可以表现为典型的静脉炎或静脉回流障碍，但出现典型症状的患者数量不足 1／3，大部分LEDVT患者没有症状或仅有轻微的下肢酸痛及压痛，非常规筛查极易漏诊。因此，我国妇科盆腔手术后 LEDVT的发生并不少 见，应引起医学界的足够重视。
二、LEDVT的诊断方法
静脉造影：静脉造影一直被视为是诊断LEDVT的金标准。但因其是一种侵入性检查，且价格昂贵，并可以引起静脉炎、血栓脱落和 LEDVT形成等，此外也有的患者对造影剂过敏。因此，静脉造影通常不作为诊断 LEDVT的一线检查方法。
综上所述，D—dimer和静脉超声联合应用，可作为 LEDVT早期筛查手段。发生 LEDVT的高危因素是术后开始床上活动时间晚、术后应用止血药、心血管疾病、淋巴清扫术、年龄、全身麻醉、恶性肿瘤等。
参考文献
[l] 兰锡纯，冯卓荣，心脏血管外科学，第 2版．北京：人民卫生出版社．2002．1255-1333．
[2]李谨，卢青．经腹全子宫切除术 236例近远期并发症分析．中国实用jLI科与产科杂志，2003，19：53-54．
论文作者:周中芹,,李慧慧
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/1/31
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