黑龙江省海伦市人民医院 152300
【摘 要】目的：通过对全面护理质量监控实施前后病案的比较，了解护理病案缺陷的分布和原因，分析实施全面护理病案质量监控对终末病案质量的影响，提出相应对策，以提高护理病历书写质量。方法：采用随机分层抽样方法，抽取全面质量监控实施前后各50例病案进行分析。根据《卫生部病历书写规范》为标准，对2014年4月、2018年4月份各50份病案进行质量检查，比较两组病案评分，病案缺陷频次，病案缺陷率、进行病历质量检查、比较、分析。结果：在实施全面护理质量监控后，平均住院病案的分值由93.8提高到98.8，平均每份病案缺陷频次由监控前的5.8频次下降到2.0频次，病案缺陷率则由全面护理质量监控前的26.8%下降至监控后2.0%，平均病案缺陷频次和病案缺陷率均有显著下降（P<0.05）。结论：建立健全院科两级护理病案质控体系和终末病案质控体系，严格的重视电子病历的规范化管理，遵照PDCA循环战略，可有效的提高住院病案护理质量，减少护理病案缺陷，降低病案缺陷率，以达到提高终末护理病案质量的目的。
【关键词】全面护理质量监控 终末病案 结果分析和管理对策 PDCA循环
Objective：By comparing the medical records before and after the implementation of comprehensive nursing quality control，to understand the distribution and causes of the defects in nursing records，to analyze the impact of the implementation of comprehensive nursing quality control on the quality of final medical records，and to propose corresponding countermeasures to improve the quality of nursing records.Methods：A random stratified sampling method was used to analyze 50 cases before and after the implementation of comprehensive quality control.According to the "Standard of Medical Record Writing" of the Ministry of Health，50 medical records of April 2014 and April 2018 were checked for quality.The score，defect frequency，defect rate，quality check，comparison and analysis of the two groups were compared.Results：After the implementation of comprehensive nursing quality control，the average score of hospitalized medical records increased from 93.8 to 98.8，the average defect frequency of each medical record decreased from 5.8 to 2.0，and the defect rate of medical record decreased from 26.8% before the comprehensive nursing quality control to 2.0% after the monitoring.The average defect frequency of medical record and the defect rate of medical record decreased from 26.8% before the comprehensive nursing quality control to 2.0%.There was a significant decrease（P<0.05）.Conclusion：Establishing and perfecting the quality control system of hospital and department nursing records and the quality control system of terminal medical records，paying close attention to the standardized management of electronic medical records and following the strategy of PDCA circulation can effectively improve the quality of hospitalized medical records，reduce the defect rate of nursing records and reduce the defect rate of medical records so as to improve the quality of terminal nursing records.Objective.
Keywords：comprehensive nursing quality monitoring，final medical record results analysis and management countermeasures PDCA cycle
护理病案是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的病情观察记录。护理记录是护理病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载。它反映的是患者实际治疗转归情况，它反映护理人员的文字水平和专业素养。在处理医疗纠纷时也是重要的法律凭证。在医疗机构诊治全过程的原始记录，具有真实性、时效性、唯一性。为确保医院护理病历质量的持续改进和提高，我院对运行病历和终末病案实施全面护理质量监督评价取得了显著效果。
一、研究方法
1、资料与方法
1.1研究对象 病案来源海伦市人民医院，选取全面护理质量监控实施前2014年4月和实施后2018年4月两个时间段的住院患者病案为研究对象进行对比分。病案抽样采用了随机分层抽样方法，从全院已返的终末病案中各抽取50份进行质量检查。两组病案在医务人员结构、出院病人情况及病种结构方面无明显差异（P>0.05）。
1.2评价标准 根据中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》的相关要求，对抽取的病案进行评价。
1.3研究方法：采用PSSS15.0统计分析软件，采用t检验对实施全面护理质量监控前后住院病案评分值和平均每份病案缺陷频次进行分析；采用卡方检验对病案缺陷进行分析。
2、结果
2.1 两组住院病历护理评分值和缺陷频次的比较 在全面护理质量监控实施后，平均住院病案的分值由93.8提高到98.8平均每份病案缺陷频次由监控前的5.8频次下降到2.0频次，平均住院案评分和平均病案缺陷频次均有显著下降，差异明显，（P<0.05）有统计学意义。见表1。
表1 全面护理质量监控前后两组住院病历评份值和缺陷频次的比较
3.2讨论
3.2.1业务不熟悉
新护士对护理文书书写规范培训不到位，在护理文书书写方面缺乏客观性、准确性和及时性；没有规范使用医学术语，文字表述不准确，语句表述不通顺。体温单上体温、呼吸、血压或降温符号无记录或记录不及时；护理记录单书写出现漏项，与医嘱不符等等情况。护理文书书写风险意识不强，尤其是低年资护士，专业理论知识不强，在一定程度上影响记录书写的质量。
3.2.2医护患沟通不够
护士在护理手术后、急危重患者时进行翻身、拍背护理措施不当常得不到患者及家属的支持，未能如实观察到病情变化，极易出现护理记录与医疗记录不符，甚至脱节，留下隐患。
3.2.3护理人力资源不足
我院是一所三级医院，护理人员大多数是合同制人员，流动性大、工作量大、责任大，部分护士年终考核不合格，或未取得护士执照人员不再续聘，工作人员缺乏归属感。
3.2.4法律意识不强
很多护士认为患者报销、继续治疗等所需要的材料只是出入院记录和检查报告单，相关护理资料实用性不强。对医疗纠纷防范意识不够，相关法律知识和自我保护意识缺乏。常出现实际操作与记录不一致等情况，极易造成医疗纠纷。
4、管理对策
4.1强化运行病历和终末病案护理质量监控，电子病历质量采取网络环节质控和科室自查、终末病案采取终末护理质控、三方面相结合。护理部派十余名护理专家团队进行分组，对所监控科室运行病历出现的护理问题及时与科室沟通，及时反馈；科室当班护士或责任护士每日自查，主管护师或护士长每日检查一次，护士长每周总结一次，每月进行问题分析并记录；病案室针对终末护理病案提出意见反馈到科室。科室护士长利用PDCA循环对以上存在的问题及时干预并整改。
4.2加强护理病历书写的业务培训
根据《黑龙江省病历书写规范》的要求，对临床护士，特别是新上岗的临床护士分期培训，认真学习，提高临床护士对病历的内涵质量重要性的认识。
4.3强化法律意识
提高医务人员的质量意识、法律意识和自我保护意识，从法律层面认识病历书写与病历质量的重要性，增强自我保护意识。
4.4建立奖惩制度
建立合理的奖惩制度，组织护士进行护理病案评比，科室实行护士绩效工资，根据每周的质控记录PDCA循环完成情况发放奖励，以增强护士责任感促进护理文书书写质量提高。
4.5建立良好的医护患关系
掌握良好的沟通技巧，加强与医生、患者的沟通在护理观察和治疗是十分有帮助，如病重或褥疮患者护理和观察，在病情允许情况下给患者翻身扣背等措施可利用医生查房和换药时机观察敷料覆盖的皮肤，同时对患者及家属进行健康宣教，使其知晓护理的重要性，取得患者及家属的配合和支持，也可以很好的规避医护记录不一致的问题，减少矛盾的发生。
随着病案质量数据的精细化要求，在医院管理中，实施全面护理质量监控是医疗质量监控的重点。加强护理文书的三级质量和持续的PDCA循环不断提高护理文书书写能力，减少缺陷发生频次对终末病案质量提高具有一定的推广应用价值。
参考文献：
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[2]刘玉琦，段惠娟.信息化手段在病案质量监控中的应用[J].中国病案，2011，12（2）：64—64.
[3]卫生部医管司.三级综合医院评审标准实施细则[S].卫办医管发[2011]148号.2011，11，23.
论文作者:张玲
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第10期
论文发表时间:2018/11/23
标签：病案论文; 质量论文; 病历论文; 频次论文; 缺陷论文; 护士论文; 患者论文; 《中国蒙医药》2018年第10期论文;