昆明市医养结合机构开展服务的法律风险调查论文

昆明市医养结合机构开展服务的法律风险调查

王 旭¹，李 菲²，陈 颖^1*

（1.昆明医科大学，云南650050；2.云南省红河州屏边县监察委）

摘要： ［目的］调查昆明市医养结合机构开展服务的现状及其法律风险。［方法］选取昆明市4所不同形式的医养结合机构以机构工作人员和入住老人为调查对象开展服务认知、服务法律风险认知和服务满意度的访谈与问卷调查。［结果］针对工作人员的调查结果显示，50～59岁、工作5年以上、职业为医生的工作人员较为了解医养结合服务；在岗前或在职考核、护理等级是否应家属要求更改、护理人员与失能老人比例上，公办机构与民办机构比较差异有统计学意义（P＜0.05），且前者风险性高于后者。针对入住老年人的调查结果显示，入住人员对于服务的评价从护理方面、诊疗方面、用药方面呈降低趋势，同时大多数入住人员也反映目前医养结合机构所提供的药品种类少且价格高，不能够满足日常医疗需求。［结论］应从政府部门、医养结合机构、行业与社会的职责出发，提出制定服务规范、完善法律风险防范和加强行业治理和服务宣传。

关键词： 医养结合；养老服务；法律风险；法律纠纷；养老机构；昆明市

据中国社会科学院研究表明，到2030年，我国将成为全球人口老龄化程度最高的国家，养老将成为一个社会难题^[1]。2015年11月，国务院办公厅发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出，要加快推进医疗卫生与养老服务相结合，以满足人民群众的健康养老服务需求。由此可见，政府已经把医养结合养老模式作为社会面对老龄化挑战的一项长期战略选择。昆明市作为云南省的省会城市，1991年就以老龄人口10.6%的比重进入老龄化社会，并以每年3.8%的速度持续增长^[2]。截至2011年底，全市60岁以上户籍老年人有846 559人，另加9.7万非本市户籍老年人，老龄化比例于全国省会城市排名第9位，其中失能老人17.5万，占老年人总数的21.7%，需要护理服务和机构养老服务的老年人约3万人^[3]。由此可见，昆明市人口老龄化问题较为突出。本研究通过实地调查昆明市部分医养结合机构，了解昆明市医养结合服务开展现状，探讨其中存在的法律风险性因素，同时收集工作人员与入住老年人对医养结合服务的看法，并结合国务院和有关部门出台的规范性文件提出针对性的纠纷预防对策，旨在帮助医养结合机构了解服务中的风险，规范自身行为，为制定风险预防措施、建立完善管理制度和服务质量标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 实地走访昆明市具有代表性且单位性质不同的4所医养结合机构，分别为公办养内设医模式、公办医内设养模式、民办养内设医模式、民办医养协议合作模式。问卷调查对象为机构工作人员与入住老年人（个别为入住老年人的监护人）。

1.2 方法 采用以自填式为主、询问代填式为辅的问卷与个人访谈的方法进行调查和收集资料，其中问卷是在文献收集与整理的基础上，结合前期现场调研结果修改而成，且针对工作人员与入住老年人设计了不同的问卷，针对工作人员的问卷分4个部分：基础资料、对于医养结合的认知程度、对于医养服务法律风险的认知情况（包括机构管理情况、护理中的风险情况和风险规避3个主要内容）、对医养结合服务的看法（主要调查引发法律纠纷的常见因素）。针对入住老年人的问卷分为3个部分：基础资料、不同机构入住人员（或监护人）对服务的满意度以及其他针对入住老人的医养服务相关问题。本次调查共发放240份问卷，回收问卷221份，回收率为92.08%，其中有效问卷213份（工作人员100份，入住人员113份），有效率为96.38%。结果采用SPSS20.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 针对工作人员的调查结果

结合本工程施工计划，桥梁承台施工主要集中在秋、冬或者春季，混凝土浇筑施工过程中的温度不会太高，根据当地温度，可预测混凝土浇注温度大约在10～20℃范围内。通过计算发现本工程温控必须保证浇注体表里温差不大于25℃，所以，在上述季节施工的混凝土浇筑温控符合要求。但是，由于部分桥墩与桥台承台的建筑时间在夏天，必须及时采取降温措施。一般通过夜间浇筑方法来降低混凝土建筑温度，或者保证混凝土用料不在日光下暴晒，以达到降低初始温度的目的。

2.1.1 基本资料 调查结果显示，4所医养结合机构的工作人员绝大多数为女性，占87%；年龄集中在40～＜50岁与50～59岁两个阶段，占76%；从事该工作的时间较短，集中在2～＜3年，占38%；护理人员人数最多，占41%。

(1)多点投加方式的优化。在最佳反应条件下，采取不同的投加方式进行实验，考察多点投加芬顿氧化的最佳投加方式。

2.1.2 工作人员对于医养结合的认知情况 结合文献收集与前期调研情况，以医养服务的概念、内容、相关服务标准及政策这4个要素为判断依据。结果显示，39.1%的工作人员不清楚自己所在养老机构的医养结合模式，47.8%的工作人员不知道自己所在养老机构开展医养结合服务需要的资质条件，33.0%的工作人员对于医养结合服务“基本了解”。根据工作人员性别、年龄、从事时间、工作类型、所在单位对认知程度影响的分析可知：年龄、从事时间与人员类型对于医养结合服务的认知程度有影响；50～59岁、工作5年以上、职业为医生的工作人员较为了解医养结合服务。具体见表1。

3.1 讨论

表1 工作人员对于医养结合服务的认知情况（n =100） 人(%)

2.1.3 工作人员对医养结合服务中的法律风险的认知情况 调查显示，在管理方面，表示未进行岗前考核或在职考核的工作人员占总调查人数的74%，问题较为突出，其中表示未进行岗前考核的人数较多，占35%；69%的工作人员表示老年人自带药品的处理方式存在风险，包括不会将老年人所带的药品统一专门保管并分发、不会定期重新验证老年人自带的药品、不会要求老年人提供处方药的医嘱证明或非处方药的使用证明、不会要求家属签字确认等。

将患者进行静脉麻醉,并泵入0.9%生理盐水使其膨宫,膨宫压力通常为16~22Kpa。在患者的憩室旁,用宫腔镜电切环将病变坏死的组织切去,使憩室变浅,再用球形电极对手术点附近的出血点与增生血管进行电凝止血。

2.2.2 入住老年人情况调查 在调查中，64.6%的入住人员表示完全不了解医养结合服务，93.8%的入住人员则表示未曾就医养结合服务问题进行过法律咨询。在知道服务费用的入住人员中，83.2%的入住人员表示自己支付的费用过高。访谈中了解到大多老年人对于医养结合服务及其法律风险并不关注，其关注点集中在支付费用和能否获得与所付费用相对等的服务水平上。在医养结合服务满意度调查中，发现公办机构入住人员对所接收医养服务的评价高于民办机构入住人员。总体而言，入住人员对于服务的评价从护理方面、诊疗方面、用药方面呈降低趋势，同时大多数入住人员也反映目前医养结合机构所提供的药品种类少且价格高，不能够满足日常医疗需求。见表3。

3.1.4 工作人员与入住方对医养结合服务的认知不够 本次调查结果显示，工作人员的认知情况并不理想，对自己所在医养结合机构的服务模式和资质等情况均不了解，不利于工作的开展和医养结合服务的宣传。入住老年人的认知情况也不理想，入住方不知晓医养结合服务的现状与服务标准，难以对医养结合服务的质量进行反馈和监督。

3.1.3 风险预防措施不完善可能引起纠纷 调查表明，医养结合服务中有关“医”的服务约定容易被忽视，而“医”是医养结合的特色和重要内容，更是风险的高发区域，“医”的服务条款缺乏或不详尽，意味着权利义务的模糊不清。同时，合同中应尽量避免单方免责条款的出现，尽量以书面形式履行告知义务，以避免诉讼中的抗辩困难。

2.1.4 医养结合机构工作人员对医养结合服务的看法 访谈中得知绝大多数工作人员认为最容易引发纠纷的因素是老年人突发疾病、猝死等意外事件。由于老年人的病情多变隐匿，复杂且常常多病种并存，所以服务中很难及时完全掌控老年人的身体情况，意外事件的发生较为常见且容易引起家属不满。服务对象的预先评估与健康监测工作不到位是工作人员认为的第二个常见纠纷因素，所以大多数工作人员反映养老机构都做到了至少1年对老人进行一次体检。工作人员认为纠纷的第三个常见因素是医疗护理操作不规范，这在同时进行的诉讼案例研究中也得到印证，即护理不当是引发养老机构被诉和赔偿最多的法律纠纷^[4]。

表2 公办与民办机构工作人员在医养结合服务中风险性行为的比较 人（%）

3.1.1 护理中的风险性行为 调查中，部分机构护理人员与失能人员配比不符合标准，护理人员的工作量大，任务繁重，容易因精力不足而导致照顾不周，造成压疮、静脉栓塞、泌尿系统感染、肺部感染、肌肉萎缩等不良后果。医养结合机构有时会应老年人或家属的要求更改按标准实际应评定的护理等级，但值得注意的是：高护理等级虽然增加了机构的收入，但也意味着更高的注意义务和赔付风险^[5]，使得有限的护理资源更加紧张。同时，大多数工作人员表示护工存在为老人测量生命体征、照护危重病人、使用鼻饲等不规范行为，按照国家卫生与计划生育委员会的规定，护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理等护理常规行为，因为护工缺乏专业的护理知识，无法密切观察老年人身体状况的变化，容易导致医疗事故的发生。3.1.2 医养结合服务管理中的不完善之处 调查表明，养老机构的人员培训和考核不完善，考核的缺乏尤为突出。机构内药物供给缺乏，老年人自带药品较为常见，部分机构由于医疗资源有限无法核查药物情况、不能统一保管药物；部分机构不要求入住老年人提供药物证明或者就外带药品进行书面确认，这些行为都增加了医养结合服务的纠纷风险。由于老年人病情特殊，健康监测的不到位可能使医养结合机构无法及时掌握老年人的身体变化状况，不能对老年人的照顾和护理等级进行动态管理并及时提供与之相匹配的服务。

2.2.1 基本资料 本次调查的113个入住老年人中，男性占45.1%，女性占54.9%。调查对象年龄集中在80岁以上，占85.0%。居住时间在1～3年的老年人占比45.1%，3年以上的占35.4%。在老年人身体状况上，不同类型的养老机构存在较大差异，民办机构所接收的老年人健康情况较为良好，其中20.7%的老年人完全自理，但公办机构所接收老年人的病情较为严重，特别是医内设养机构中，2/3为临终关怀者。

护理方面存在的风险性行为最多，其中较严重的是：84%的工作人员表示存在护工从事护理技术性操作及危重病人生活护理的情形；此外，还存在护理人员与失能老年人人员配备比例不符合标准（61%）、应家属要求更改按标准应评定的护理等级（52%）。

表3 不同机构入住人员（或监护人）对服务满意度的基本情况 人（%）

3 讨论与建议

实施互利共赢开放战略，强化多边双边及区域经济合作，推动对外开放向纵深拓展。通过海外进出口市场的开拓，加大加快对外人员、物资、文化的交流，学习国外先进的“城镇”建设文化，生活文化，提高自己的城镇生活的品质，建设好属于自己的“新城镇”。

2.2 针对入住老年人的调查结果 个别为入住老年人的监护人，由于数量少，故此处不做区分。

使用COMSOL软件进行多物理场耦合计算。采用四面体网格和边界层网格进行网格划分。网格独立性检验如下：对三分支微通道热沉的参数最大热应力σ进行检验，粗化网格、标准网格、细化网格的网格数量分别为105564、265365、422340，粗化网格与标准网格计算下的相对误差为0.42%，细化网格与标准网格计算下的相对误差为0.27%。综合考虑计算精度和计算时间，采用标准网格划分，如图3所示。

在风险规避方面，风险主要集中在医养结合服务合同中有关“医”的内容约定不够详尽，占63%，包括没有约定诊断疾病的范围、护理内容、拒绝转诊的处理、医和养的服务衔接路径等。对工作人员所反映的风险性行为与工作人员所在的机构性质进行χ ²检验可知，公办机构与民办机构在健康监测评估间隔时间与外带药品的处理上差异有统计学意义（P＜ 0.05），且前者风险性低于后者，分析原因可能是：在一定程度上公办机构的医疗资源配置较民办机构完备；在岗前或在职考核、护理等级是否应家属要求更改、护理人员与失能老人比例上差异有统计学意义（P＜ 0.05），且前者风险性高于后者，这在一定程度上可能是因为公办机构人员的任务量和接收老人数量多于民办机构。具体见表2。

3.2 建议

3.2.1 政府相关部门 首先，制定地方性的医养结合服务规范。目前医养结合服务尚无国家标准和行业标准，地方性指导标准可在一定程度上促使医养结合机构制定内部制度有规可循，有据可依。目前山东省、四川省等省已经出台了医养结合机构服务规范。其次，制定医养结合服务合同范本。《养老机构管理办法》中制定的服务协议范本只适用于单纯养老的传统服务机构，医养服务合同欠缺范本，医疗与养老本就是风险高的领域，明确的权利义务约定能够很好地规避风险，但由于专业性较强，做到详尽规范并不易，合同范本能够帮助医养结合机构防患于未然。第三，严格审查医养结合养老机构的资质。民政部出台的《养老机构设立许可办法》对养老机构的准入和监管进行了详细规定；养老机构内设医疗机构的资质应该严格把控，必须按照《诊所基本标准》《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》标准取得《医疗机构执业许可证》，避免某些机构以“医养结合”的名义欺诈。第四，加大对于民办机构的扶持力度。民办机构资源薄弱，服务水平不到位，要靠提高收费才能维持运转，无法让老年人感受到医养结合的优势与便利。加大对民办机构的扶持力度能缩小民办与公办机构的差异，尽量让更多的老年人享受医养资源，同时缓解公办机构“一床难求”的压力。

3.2.2 医养结合机构 首先，加强医护管理，严格规范服务。养老机构应该自觉遵守《养老机构管理办法》的要求，科学评估其自身接纳老年人数量以及需要特殊护理的老年人数量，尽量合理配置相应的工作人员，不盲目接纳老年人，减轻工作人员的压力；严格把控工作人员的资质水平，对内部工作人员定期进行培训与考核，保证服务质量；规范护工的行为。其次，提高自身的医疗水平，以便于及时监测老人的健康状况，确保老人的用药安全，满足老人的用药需求，避免外来药物的风险性转移。第三，做好风险预防措施。提前与入住方约定责任归属，告知义务尽量以书面载体的方式履行，这是对入住老年人及其家属的负责，也是发生纠纷时的抗辩理由。对于老年人的身体变化以及日常服务中的情况也要及时告知监护人，事先建立应急沟通机制，在面对突发状况时做到游刃有余。

必要性:若m ≥2,由于Sylow q-子群的个数nq≥q+1,若不等号严格成立,用上述方法可以得到势至少为t+2q+1的点独立集,矛盾,即nq=q+1.若m=1,由CP(Q)=1可知Q在P上的作用是无不动点的,此时G为Frobenius群,相应的Frobenius分划为 〉取点独立集D={x1,···,xt,y,yg2,···,yg|P|},若要使等号成立必须有 t+|P|≤ t+q+1,又 q+1||P|,故得|P|=q+1,若p是奇素数,显然q=2,|P|=3,此时G为非交换的6阶群,即G～=S3.若p=2,则有q=2n-1为素数,此时G为2n(2n-1)阶Frobenius群.

3.2.3 行业与社会 通过医养结合行业协会，发挥合作平台作用，建立医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。行业协会还能发挥产、学、研方面的创新和资源整合的作用。行业组织与志愿者等社会组织还可以通过公益讲座、公益培训等方式宣传医养结合养老服务，提高从业者和公众对于医养结合的认识。

4 小结

当前昆明市的医养结合机构从业者对医养结合的认知程度还有待加强，由于养老机构受内部医疗资源的局限，医养结合服务中存在管理措施不到位、医护行为不规范、纠纷预防措施不完善等风险性因素。随着昆明市医养结合养老服务的推进，这些问题希望通过政府相关部门的关注、医养结合机构的重视和社会组织的参与来得到解决，从而防范医养结合养老服务的法律风险，促进健康发展。

参考文献：

[1] 2030年中国将成为全球老龄化程度最高的国家[EB/OL].[2018-07-17].http://news.163.com/10/0912/02/6GBKTPBE00014AED.html.

[2] 王宁.浅析昆明市人口老龄化趋势与养老服务体系的构建[J].新西部(和谐社会建设版),2010(12):11-12.

[3] 施益军,王颖,吴广正,等.昆明市社区养老的现状、问题与对策[J].商,2014(3):149-150.

[4] 陈颖,蒋蔚.开展医养结合养老服务的法律风险及防范建议[J].中国卫生事业管理,2019,36(1):50-52;68.

[5] 张某某与上海宝山明珠养老院健康权纠纷二审民事判决书（2015）沪二中民一（民）终字第1167号中，法院认为“被告经营养老院，对入住其养老院的老人负有与护理等级相匹配的护理责任以及合理限度范围内的安全保障义务[EB/OL].[2018-07-19].http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=acebd8a7-94e9-424b-8fd7-8b26e8cbf13c&KeyWord=%E8%AE%B8%E8%8A%AC%E7%BA%A2.

Investigation on the legal risk of service provided by medical-nursing combined institutions in Kunming

WANG Xu,LI Fei,CHEN Ying
（Kunming Medical University,Yunnan 650050 China）

中图分类号： R473.2

文献标识码： A

doi： 10.12102/j.issn.1009-6493.2019.20.026

基金项目 2016年云南省哲学社会科学研究基地课题，编号：JD2016ZD04；2018年昆明医科大学校级大学生创新性实验计划项目

作者简介 王旭，本科

＊通讯作者 陈颖

引用 信息 王旭,李菲,陈颖.昆明市医养结合机构开展服务的法律风险调查[J].护理研究,2019,33(20):3577-3580.

（收稿日期： 2018-09-02；修回日期：2019-10-08）

（本文编辑 崔晓芳）

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