（淮安市第一人民医院分院 江苏 淮安 223002）
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）6-0731-02
喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，其发病率目前有明显增长趋势，占全身恶性肿瘤的5.7%-7.6%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%-35%[1]，目前治疗仍以手术为主，围术期护理是喉癌患者外科治疗中极为重要的一个环节，对喉癌患者的康复有着极其重要的作用。我科于2011年6月-2014年10月共行全喉切除手术7例，其中1例加左侧功能性颈廓清术，经过精心的围术期护理后，取得满意临床效果，现将体会总结如下：
1 临床资料
本组7例患者均为男性，年龄58-68岁，主诉均有声嘶，伴有不同程度的异物感或咽喉痛，5例均有吸烟史，4例有饮酒史。3例间接喉镜下见双声带充血，左侧声带全程见菜花样新生物，累及右侧，基底广，表面不光滑，声门区明显狭窄，双声带活动度差，声门下无法窥及，颈部未及明显淋巴结肿大；2例间接喉镜下会厌喉面见不平肿物，双侧声带充血，左侧声带、室带、前联合表面间不平肿物，左侧声带固定，右侧声带活动良好，声门闭合好，喉部CT见会厌部及两侧声带明显增厚形成软组织影突向喉室，喉旁间隙模糊，软骨未见明显破坏。颈部B超见双颈部淋巴结肿大；2例间接喉镜下见双声带充血，前联合处见新生物，表面欠光滑，后联合处粘膜欠光滑，右声带运动欠佳，声门闭合差，鼻咽部CT示双侧声带稍欠光整，局部稍隆起，肺功能示中度限制性为主混合型通气功能障碍，颈部B超示颈部淋巴结稍肿大，术前活检快速病理示鳞癌。7例患者均行全喉切除术，术后均留置胃管，其中2例加左侧功能性颈廓清术，术后颈部切口接负压引流球，本组全部病例术后病理诊断均为鳞癌。
2 围术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
患者因术后会发生失音和呼吸模式改变而表现出焦虑或恐惧。术前应针对原因给予心理支持和疏导。术前应向患者及家属讲解手术的必要性和术后应对方法，训练患者使用简单手语及文字形式等交流方式进行沟通。强调家庭对个体健康的影响，充分发挥家庭正性作用，鼓励家属陪伴。从生理、情绪、认知等方面对患者进行评估，主要采用交谈法和观察法，观察其面部表情、仪态、眼神、姿势以及患者的语调、语速、思维的逻辑性，将收集到的资料从患者生理、情绪和认知方面进行归类，根据患者的焦虑程度进行评估及宣教。可选择同种疾病康复后的患者进行相互交流，使患者看到康复的希望，减轻心理压力，以平和的心态面对疾病，提高患者治疗依从性。
2.1.2常规准备
协助做好各项辅助检查，术前予术区备皮，指导患者做好皮肤清洁，指导患者正确刷牙，早晚各1次，观察患者口腔内有无感染，遵医嘱予抗生素皮试，术前予抗生素应用。指导患者戒烟戒酒，学会正确的深呼吸、有效咳嗽的方法，注意保暖，预防感冒。指导患者术晨禁食禁饮8小时，术晨测量生命体征，取下义齿，遵医嘱肌肉注射苯巴比妥、阿托品等药物以利于麻醉，按全麻术后护理常规备好吸引器、吸痰盘、氧气装置及监护仪等。
2.1.3营养支持
喉癌使患者吞咽困难，进食往往已经受到影响。术前评估患者的营养状况是降低手术风险，减少术后并发症的重要措施之一。良好的营养准备对于这类患者的手术成功非常重要。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测
术后予心电监护，密切观察生命体征、意识及血氧饱和度情况并及时做好记录，持续氧气吸入。观察患者术后有无恶心、呕吐、疼痛、躁动等不适，及时进行对症处理。
2.2.2体位护理
患者术后回室按全麻术后护理常规给予平卧位，头颈部要保持功能位，待患者全麻清醒后给予半卧位，并予高枕保持前屈位，减轻颈部张力，避免伤口牵拉引起疼痛出血。特别是术后，头颈部尽量前屈30-40°，日常活动时保持头低下颌内收姿势，下床活动时由家属或医护人员一手放于患者肩下，一手放于患者头枕部，缓慢双手同时用力扶起再下床，以减少颈部活动。
2.2.3呼吸道护理
①气管切开是喉癌行全喉切除术患者保持呼吸的唯一通道，气管套管应妥善固定，松紧适宜，以能容纳一指为宜，气管套管口接人工鼻，以防止灰尘及异物进入，并可有效减少呼吸道水分的丢失，遵医嘱予气管内持续滴药4-6滴/分，保持气道有效湿化。②遵医嘱吸氧，保持血氧饱和度﹥95%。准确判断吸痰指征，适时、适度吸出下呼吸道分泌物及血液，避免过度、无效吸痰刺激引起血压升高[2] ，根据痰液的黏稠度、血氧饱和度和肺部听诊情况决定吸痰。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③使用抗静电吸痰管，快速、轻柔的将吸痰管插入至有阻力，深度相当于气管隆嵴部位时，向后回缩1-2cm再使用负压边旋转边慢慢退出，勿上下抽吸，每次吸痰时间﹤15秒，严格无菌操作，减少感染机会。④协助患者翻身、叩背、鼓励和指导患者自行咳痰，定时吸痰，若气管内有痰痂应及早有效湿化后吸出，必要时予氧气驱动雾化吸入以稀释痰液利于咳出，预防肺部感染的发生。⑤床边应备好急救用物，以备气管套管脱出时应急处理。
2.2.4口腔护理
术后每日两次用生理盐水擦洗口腔，术后第4天由护士协助患者刷牙，选用小头软毛刷[3]，术后10天内告知患者尽量避免作吞咽动作，因唾液中含纤溶酶原的激活物以及其他各种酶类，影响咽部黏膜的修复与愈合[4]，并可避免咽部牵拉或将分泌物咽下引起咽部切口疼痛或者感染，有效地防止咽瘘形成。
2.2.5切口及负压引流管的护理
颈部淋巴结清扫切口长，为避免皮下积血、积液、咽瘘及皮瓣坏死的发生，术后加压包扎颈部，颈前常规放置1根负压引流管，一旦脱出，术腔渗出液或积血引流不畅时可导致感染，造成手术失败，影响术后恢复，甚至危及生命。护士应注意观察颈部切口渗血渗液情况，保持引流通畅，观察负压效果，以引流球扁平状为标准，定时挤捏引流管，以防血块阻塞，观察引流液的色、量及性质，发现异常及时汇报，每日更换1次负压引流球并记录引流量。
2.2.6鼻饲管护理
术后耐心向患者及家属讲明留置鼻饲管的重要性，使患者理解并配合。术后常规经胃管肠内营养，对患者的康复至关重要。由于手术切断了咽缩肌，患者术后有发生咽食管反流的可能，鼻饲后保持半卧位至少30分钟，同时少量多餐，每次根据患者的食量鼻饲流质100-400ml，用50ml注射器或应用喂食桶将流质以30ml/分钟的速度缓慢注入胃内，喂食后再注入少许温开水冲洗，以避免鼻饲管堵塞，鼻饲时注意患者有无呛咳、腹胀、腹痛等不适。术后视伤口愈合情况，遵医嘱试饮水，若无咽瘘、呛咳，开始经口进食时可拔除鼻饲管。
2.2.7误咽、呛咳的护理
术后患者由于生理结构发生改变，往往害怕进食，护士应用激励性语言鼓励患者吞咽，指导患者正确进食，开始试吃或早期需经口进食时，应选择可控性较强的食物，即食物可以在口腔停留且在咽喉移动缓慢的食物，如土豆泥、泡好的蛋糕、馒头、粘稠的燕麦粥、调好的藕粉等，小馄炖也可列为该类食物之一，因为其不需嚼碎就可被吞滑入食道，不容易误入气管，并告知患者在做吞咽动作时，头部尽可能前倾后慢慢咽下，吞咽后用力咳嗽，尽量将咽喉部或气道内的残存食物清理出去，继而嘱患者吸气，吞咽后务必先咳嗽再吸气。进食勿过热，过快，同时使患者找出最适合自己进食的体位，这样可减少误咽、呛咳的发生。
2.2.8并发咽瘘的护理
咽瘘是喉癌术后较常见的并发症之一。并发咽瘘后要避免剧烈咳嗽，头颈尽量前屈，以减轻咽喉部缝合粘膜张力。告知患者避免吞咽动作及头后仰，避免吻合口过度牵拉，应给予鼻饲，不应经口进食。告知患者如有分泌物要及时吐出，不能咽下，做好口腔护理，及时吸出口腔、咽腔、瘘口周围的潴留物，保持颈部敷料清洁干燥[5]。遵医嘱应用阿托品和有效抗生索，鼻饲高热量、高蛋白的营养液，促进瘘口愈合。本组1例于术后11天出现咽瘘，经禁口进食，避免吞咽，继续鼻饲，加强营养等措施，14天后瘘口愈合。
3 结果与评价
本组病例住院18-33天，平均26天，经围手术期认真细致的护理，7例气管套管均在位、通畅，无滑脱或堵塞情况，能自行咳痰，无肺部并发症的发生。2例颈部引流通畅，能维持有效负压，保证了手术成功率。7例患者通过护士正确指导进食方法，无误咽、呛咳现象。1例患者术后发生咽瘘，经精心护理，瘘口愈合出院。患者对治疗效果和护理满意。
4 小结
喉癌手术切除仅仅是治疗的第一部，要取得良好的治疗效果，手术和护理二者缺一不可。护理人员不仅要掌握熟练的护理技术，还要重视患者的心理变化，帮助他们树立战胜疾病的信心。术后护士要有预见性地对患者进行评估，积极有效地巡视病房，主动地给予患者进行健康指导，提高患者手术后的舒适度，尤其是对术后并发症给患者造成的不良影响，要进行积极有效的干预，减少患者痛苦。正确指导患者咳嗽、排痰、吸痰、有效湿化呼吸道等方法是保证手术成功的重要环节。良好的护理对于喉癌手术的治疗具有重要的临床意义。此外，还要做好出院的康复指导，相关内容有：造瘘口的护理方法、气管套管意外的处理、合理饮食的方法、日常生活中的自我护理和他人交流的技巧。指导患者加强随访和定期复查，全面提高患者的生活质量。
参考文献：
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[3]席淑新,虞卫,单蓉,等.全喉切除患者自我护理能力状况的研究[J].护理研究，2008,22(1C):239-241.
[4]赵海云，佟威，黄金忠，孔令平.预防喉癌术后咽瘘的经验[J].吉林医学，2011,32（6）:1165.
[5]尹世芬.全喉切除根治性颈廓清术后并发症的观察及护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32(21):3448-3449.
论文作者:黄春梅
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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