关键词：阑尾肿瘤；误诊；附件肿瘤
阑尾肿瘤主要包括阑尾类癌、腺癌和阑尾囊性肿瘤。而阑尾囊性肿瘤包括黏液性囊腺瘤和假性黏液瘤[1]。阑尾黏液性囊腺瘤由Ferre于1872年首先发现并命名，在阑尾疾病中占0.25％～0.50％［2］，在阑尾切除术中该病的被发现率仅为0.07％～0.3％。由于阑尾粘液性囊腺瘤是一种罕见病，所以在临床上经常被误诊，现将阑尾黏液性囊腺瘤误诊为附件肿瘤一例汇报如下：
1.病例介绍
患者，女，69岁，因妇科检查发现盆腔无痛性包块1天入院。患者已绝经30年，绝经后无阴道流血及排液，5月3日在我院妇科体检，行阴道超声检查提示：右侧附件区一包块大小约5厘米。无头晕，眼花，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无阴道异常排液，因要求手术收治住院。既往体健，（否认急性阑尾炎发作史），孕4产3流1。查体：生命体征平稳。心肺听诊未闻及异常。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：右侧附件区可触及一直径约5厘米的囊性包块，质中，边界清，无压痛，左侧附件区未触及异常。复查B超示：右侧附件区见囊实性回声区，范围约5.1*3.8*4.6cm，囊壁较厚，透声差，未见分隔，边界清，形态规则（图1，图2），左卵巢未显示。AFP：2.49ng/ml，CA125：8.92U/ml，CA199：18.54U/ml，CEA：5.89ng/ml。5月11日
在全身麻醉下行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大小，双侧输卵管及卵巢未见异常，向上探查见阑尾囊性肿大约10*5*4cm，表面光滑，回盲部明显肿大[图3]，探查腹腔、盆腔未及渗液，未见肠道异常，术中诊断：慢性化脓性阑尾炎。与家属再次谈话后，请外科医师上台协助手术：行腔镜下阑尾囊肿切除术，术中快速冰冻病理提示：阑尾粘液性囊腺瘤。病灶内共吸出乳白色粘性液体约200ml，囊液吸尽后标本装标本袋从脐部取出顺利。术后石蜡切片病理报告：（阑尾）黏液性囊腺瘤[图4]，细胞生长活跃，慢性阑尾炎。术后给予抗感染、补液等对症治疗。患者术后一般情况好，顺利出院。目前随访半年无复发迹象。
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图1：A，.阑尾粘液性囊腺瘤B超 B.阑尾粘液性囊腺瘤CT增强 C.阑尾粘液性囊腺瘤术中 D.阑尾粘液性囊腺瘤病理图片（*20）
2.讨论
2.1阑尾肿瘤不常见，发病率仅为0.5%，原因可能是由于阑尾太小，多在阑尾病理标本或尸检中被发现。主要包括：类癌、腺癌和囊腺瘤。而阑尾囊性肿瘤包括：阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤。一般不超过3-8cm，仅有少数为囊性腺癌，其他约75%～85%的阑尾粘液性囊腺瘤，实际上是由于阑尾根部管腔梗阻后远端阑尾粘膜分泌的粘液潴留导致阑尾腔内压力增加到一定程度使得阑尾变为囊状结构，或含有黏液的阑尾腔呈囊状扩张进而形成阑尾黏液囊肿。良性阑尾粘液性囊肿经阑尾切除可治愈，囊性腺癌可发生腹腔内播散种植转移。（假性粘液瘤是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔内种植而形成，可造成肠粘连梗阻和内瘘。主张彻底切除或需反复手术处理。5年生存率可达50%[3]））。
阑尾粘液性囊腺瘤患者临床表现类似慢性阑尾炎，主要表现为右下腹不适或无任何症状，容易出现误诊；多为体检扪及无痛性肿块或行腹部CT检查时偶然发现囊肿位置偏向髂窝，X线钡餐检查有时可以显示出回肠末端与盲肠之间的间隙增宽。
误诊原因分析：①临床症状及体征方面2者均无典型临床症状，发病隐匿，与盆腔位置临近；均可形成腹膜假性黏液瘤；加之阑尾游离于右侧腹腔内，活动范围较大，位置变换较多，特别是在生长肿瘤后由于重力作用，多数女性患者可于妇科双合诊或超声检查时被误诊为妇科肿瘤（国内报道误诊率为89.70%）[4]。以妇科疾病收住院并行手术治疗，而未能行专科治疗。特别是年轻的基层医院医师对于该病的认识较少，可能出现治疗原则上的失误而给患者造成极大的伤害。②过度依赖医技检查结果，造成临床误诊：卵巢肿瘤病理类型繁多，盆腔超声及CT形态多样，二者血清肿瘤标记物均可能正常或有不同程度升高导致鉴别困难。从B超角度鉴别：卵巢良胜肿瘤的特征为囊性病变为主，形态规则，包膜完整，多为单房，以单侧多见，无腹水征及腹腔结节。卵巢恶性肿瘤B超特点以囊实性和实性为主，形态常不规则且包膜不完整，肿块内部回声紊乱强弱不均，多为双侧病变，多房型常见，常伴有腹水征及腹腔结节声像[6]。阑尾良性肿瘤超声下显示为：右下腹囊性为主包块，边界清楚，有包膜，形态不规则，囊壁较厚，似茄子形，与阑尾脓肿及急性阑尾炎难以鉴别[7]。此次B超提示该包块囊壁较厚，透声差，未见分隔，边界清，形态规则，似茄子形[图1]，与阑尾粘液性囊腺瘤B超特点有几分相似，但其位置偏向盆腔，边界清晰，包膜完整，且单房，与卵巢良性肿瘤难以鉴别，总体来讲二者在B超特征上差别不明显。阑尾恶性肿瘤B超特点为：如发现阑尾尖端部实性低回声伴内部丰富动脉血流，则应考虑合并类癌的可能。当阑尾整体不规则增粗，阑尾根部壁局限性增厚时应考虑到腺癌可能，同时必须关注局部回盲部肠壁厚度及回盲部淋巴结情况。从CT角度鉴别：一般来说，良性卵巢肿瘤CT表现为宫旁的圆形、类圆形、囊性包块，囊壁薄而光滑，与周围组织分界清楚，无分隔或分隔少、纤细，囊壁、分隔厚度<3 mm为良性可能性大；无壁结节，或壁结节少、小，壁结节<2 cm为良性可能性大；无强化或仅囊壁有轻微强化，无腹水。合并钙化、脂肪密度较常见。恶性卵巢肿瘤的CT表现为：瘤体较大（>5 cm），多呈囊实性，囊壁厚，囊内分隔厚度>3 mm；囊内见不规则结节状或菜花状软组织块，肿瘤实质部分多有坏死；增强扫描囊壁、壁结节及实质部分呈明显不均匀强化。若同时发现肿瘤浸润周围脏器、盆腔壁，有腹腔、肠系膜、大网膜的种植、腹水、淋巴结肿大等征像均可进一步确定肿瘤的性质。卵巢转移性肿瘤临床往往有原发灶病史[8]。而阑尾良性肿瘤的CT特点为：右下腹阑尾区或盆腔内类圆形、管状囊性肿块，境界清晰，囊内密度均匀，囊壁可有弧形、斑块状钙化，增强示囊壁无或轻度强化，囊内无强化[图2]。如继发感染，囊肿壁可增厚，囊液密度可增高，周旁脂肪间隙可有渗出改变[9]。Francica 等认为阑尾黏液性囊腺瘤的位置相对固定，与盲肠相通，内有多条分隔及细小的钙化点是怀疑阑尾黏液性肿瘤的依据[10]。阑尾恶性肿瘤CT特点：常表现为圆形或类圆形较大软组织肿块，密度常不均匀，增强后显著强化且以周边强化模式为特点；肿瘤大于5cm且伴有邻近系膜、组织器官的直接侵犯及远处转移常为可靠的恶性征象（本次术中所见囊肿位置在髂窝，而超声提示在盆腔，CT检查囊肿位置偏向髂窝，推测或许通过多次超声能降低该病误诊率）。从血清肿瘤标志物角度鉴别：CEA 是肠癌诊断及预后评价的良好指标，但是对女性生殖系统肿瘤的诊断也有一定参考价值；CA125 存在于上皮性卵巢癌组织和患者血清中，正常人含量甚微，但却是卵巢癌特异性较高的肿瘤标志物，其诊断价值已得到公认。但CA125在一些良性疾病，如卵巢巧克力囊肿、附件炎症包块也升高，（多数不超过10万U/L）。该患者的血清CA125水平就处于正常范围，基本排除恶性可能。CA199 是胰腺、肠、胃肿瘤的选择指标，在卵巢癌上皮组织及卵巢良性畸胎瘤中有较高的表达。AFP 是胚胎时期肝细胞合成的一种特殊糖蛋白，由于AFP 具有癌胚性生物特性，妊娠期、患恶性生殖系统的胚胎肿瘤时AFP 水平也会升高。而肿瘤标志物CEA、CAl25、CAl99在阑尾良性肿瘤疾病中一般均不升高，如有阳性结果则提示阑尾恶性肿瘤可能，如阑尾假性粘液瘤，若手术后这3种肿瘤标志物中有2种升高提示早期复发，因此手术前后应常规检测肿瘤标志物的变化，并进行对比研究患者术后复发的可能性。因此，对于阑尾肿瘤的误诊，特别是阑尾恶性肿瘤，很可能造成癌细胞的扩散而造成医源性转移，应引起重视[4]。
综上所述，阑尾肿瘤与右侧卵巢囊肿均无典型临床表现，盆腔位置临近，影像学和血清肿瘤标志物CA125，CA199，CEA等均可升高。术前极易误诊，但临床遇到中老年女性，盆腔包块病史，B超或CT提示盆腔包块，除常规考虑卵巢肿瘤的同时也应考虑到阑尾肿瘤，术中常规送快速冰冻病理，术后注重随访，从而降低误诊率，改善患者预后，争取最佳治疗时期。
参考文献：
[1] 石美鑫，熊汝成 实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：716。
[2] RaijmanI，HassaramS，etal.Appendice almucocele Endoscopic appearance[J].Endoscopy，1994，26（3）；326-328。
[3] 李宗芳，阑尾肿瘤 第8版外科学[M]，人民卫生出版社2010-11。
[4] 李倩，郭科军等 3例阑尾脓囊肿误诊为右侧卵巢肿瘤的临产分析并文献复习[J]，中国医科大学学报（2015）02-0170-04。
[5] 乔敏，冯桂萍阑尾肿瘤误诊为附件肿瘤一例[J]，临床误诊误治，2010-04-03。
[6] 张金辉，刘秀荣等 B超联合血清CAl25检测在卵巢癌的诊断及预后判断中的价值[J]，山东医药杂志，（2009）12-0053-03
[7] 赵敏，许亮等 超声对阑尾肿瘤的诊断价值[J]，中国超声诊断杂志，2006年第7卷第9期。
[8] 金 鑫，朱 娟 卵巢肿瘤的CT诊断及诊断价值[J]，中国医药指南，（2014）06-0033-04。
[9] 张丽敏，滕陈迪，黄崇权，洪瑞镇 阑尾黏液性肿瘤的CT诊断及鉴别诊断[J]，放射学实践，2011年26卷02期。
[10] Giampiero，Francica Gaetano，Lapiccirella Cristiano，Giardiello Ferdinando，Scarano Giovanni，Angelone Fedele，De Marino Valerio，Molese，mucocele of the appendix：clinical and imaging findings in 3 cases[J].J Ultrasound Med，2006，25（5）：643-648。
论文作者:罗艳,陈守真,徐凤英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/28
标签：阑尾论文; 肿瘤论文; 腺瘤论文; 卵巢论文; 黏液论文; 盆腔论文; 囊肿论文; 《中国误诊学杂志》2018年第28期论文;