吴盈盈 王芸
（杭州市第三人民医院 浙江 杭州 310009）
【摘要】 总结1例中毒性表皮坏死松解症合患者的护理要点，严格实施保护性隔离措施，密切观察病情变化，加强皮肤及黏膜的护理，重视血液灌流和血液透析的并发症观察与预防，防治感染是成功救治该类患者的重要措施，其中保护性隔离措施及皮肤和黏膜的护理是关键。
【关键词】 血液灌流；中毒性；表皮坏死松解症；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0252-02
【Key words】Hemoperfusion;Toxic ;Epidermal Necrolysis;Nursing Care
中毒性表皮坏死松解症（TEN）多由药物引起，目前普遍认为TEN与重症多形红斑（SJS）是重症大疱性药疹的两种临床类型，其实质上是同一疾病谱系不同阶段的表现[1]。该病特点为表皮大片剥脱、坏死为主，呈棕红色烫伤样外观，皮肤明显触痛，尼氏征阳性，身体表面受累范围＞30%，甚至全身表皮松解[2]。病人常因败血症或全身衰竭而死亡，病死率高达50％[3]。血液灌流治疗是通过灌流器中的吸附树脂将血液中的致病物质牢牢吸附，使血液得以净化，从而快速有效地治疗疾病[4]。2014年9月22日，本院肾内科收住1例车祸后大量用药出现中毒性表皮坏死松解症的患者，经治疗和护理，患者已好转出院，现将护理报告整理如下。
1.病例简介
患者，女，46岁，因“全身皮肤红斑、丘疹、水疱1周”于2014年09月22日平车入院，于肾脏内科治疗。起病前因车祸当地医院曾使用多种药物治疗，1周前开始颜面四肢出现皮疹，后并且渐重，皮疹延及全身，出现红斑、水疱、糜烂、渗液，又发热、咳嗽、咳痰，两天前到我院急诊科就诊，给予静滴甲强龙及左克等治疗。查体：全身大面积皮肤潮红，水疱、糜烂、渗液明显，口腔黏膜破溃明显，两侧球结膜充血，双肺呼吸音粗，闻及散在湿罗音，腹软，无压痛，双下肢不肿。辅助检查：白蛋白29.9g/L、肌酐39μmol/L、血常规：CRP110.0mg/L、WBC 18.3*109/L、RBC 3.77*1012/L、PLT 660*109/L。
2.治疗
2.1 入院后根据并且甲强龙针、金奥康、参附针、扶信、美罗培南、人血白蛋白针、人免疫球蛋白等治疗，行股静脉临时置血透导管，行血液灌流清除免疫复合物，并予康复新漱口、可乐必妥滴眼，皮肤科会诊后予每日皮肤创面消毒液消毒、银离子药物以及凡士林砂布换药。
2.2 治疗一周后，患者全身皮肤红斑较前有所缓解，水疱未见增多，部分已溃破，糜烂、渗液仍较多，部分水疱有所皱缩，局部皮肤颜色呈暗褐色，病例讨论后决定转入ICU治疗。三周后，患者全身红斑逐渐结痂，颜面及前胸下肢结痂脱落，后背会阴周围少许渗液逐渐干燥，未见新发水疱，皮肤稍有色素沉着，无瘢痕形成。患者病情逐渐好转，转入皮肤科治疗。四周后，患者吴新发红斑水疱，原有红斑消退，皮肤溃疡糜烂愈合，小腿后侧及足后跟有少许糜烂面，干燥结痂，瘙痒减轻，偶有咳嗽，一般状况可，生命体征平稳，给予出院。
3.护理
3.1 预防与控制感染
患者全身大片表皮剥脱、糜烂、渗出，机体抵抗力低下，极易感染，给予保护性隔离。提供单间病房，保持病室空气新鲜，保持室温28～30℃。病室内地面、桌面、门把手等物体表面每日用含氯消毒液消毒擦拭两次。专用消毒床单、衣裤，减少探视亲属[5]，患者不穿衣服，躺于覆盖无菌棉垫的悬浮床上[6]，予床罩使用。
3.2 循环血路监护
3.2.1生命体征的观察 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每30min测量1次。因为灌流开始时一部分血液进行体外循环， 可能引起患者的体温和血压下降， 导致病情恶化， 应及时给予保暖及补足血容量或用升压药以维持体温及血压在正常范围内，因此灌流开始前30min要每隔10min测量1次血压，30min血压稳定后可30min监测1次血压。
3.2.2血液灌流时专人护理 严密观察循环血路的压力变化， 并详细记录。对于出现压力报警给予对症及时处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常见的有动脉压端低压以及动脉压端高压报警报警，分别考虑透析导管贴壁或导管内血栓形成或者高凝现象，先予改变患者体位或调整导管位置或者及时追加肝素剂量。
3.2.3观察有无凝血及出血倾向 凝血的主要原因是患者的血液处于高凝状态、首剂肝素化不足、室内温度过低、血流量过小而引起的[7]， 因此在每次灌流前根据患者的个体差异特点给足首剂肝素量。护理过程中主要观察血路管和滤器中血液颜色变化， 判断是否出现凝血趋势。
3.2.4空气栓塞 灌流发生空气栓塞的常见原因有：治疗前，体外循环管路中空气未排尽；治疗中血路连接不紧密或破损导致空气进入人体。在灌流前应将各管路连接紧密，在回血时要注意观察并及时夹住静脉回血管以防止空气进入而引发空气栓塞。
3.3 皮肤护理
由于患者全身皮肤破溃、糜烂、渗液，所以做好皮肤护理对预防继发感染有着至关重要的作用。本例患者采用暴露疗法，保持床单位清洁、干燥、无碎屑，根据患者渗液情况及时更换无菌敷料。小水疱每日用5%聚维酮碘消毒2次，任其自行吸收；大水疱常规消毒后用5～20ml注射器低体位抽取疱液，再用5%聚维酮碘消毒，以防感染。已破溃的皮肤，以凡士林纱布覆盖，在换纱布方面，肾内科采用直接揭取的方式，而ICU则视情况而定：无粘连的直接揭取；略有粘连的，用无菌棉球蘸取生理盐水湿敷后揭取；粘连严重的，用无菌剪刀剪去不粘连的部分，在剩余部分涂上药膏后继续以凡士林纱布覆盖，待其自行剥落。除此之外，镇痛镇静药物的应用也显示出ICU在镇静镇痛方面领先于其他科室，不仅减轻了病人的痛苦，也体现了人文关怀。同时，注意观察患者皮肤变化，关注其全身红斑水疱有无好转，有无新发水疱。
3.6 黏膜护理
患者眼睑水肿导致双眼难以睁开，且有较多分泌物，故每日用生理盐水棉签清理眼部分泌物并遵医嘱实用可乐必妥滴眼液控制结膜炎。待两眼能睁开后，继续用药直至水肿消退，以防预后影响视力。患者口腔黏膜溃疡，影响进食及饮水，因此，做好口腔护理是疾病治疗的一个重要环节。遵医嘱予康复新液漱口，每日数次，达到消炎抗菌的作用，促进创面愈合。用红霉素眼膏涂擦口唇及嘴角保持湿润，预防感染，并注意观察患者口腔黏膜及舌面情况。同时加强患者会阴肛门护理，保持会阴肛门部位清洁干燥，二便前后及时清洁消毒，避免二便污染创面。
3.7 心理护理
本病病情危重，病情发展快，大面积的表皮剥蚀，给患者带来难以忍受的疼痛，使患者及家属产生恐惧、消极情绪[8]。故在护理过程中要尊重患者，细心观察其细小动作、表情，尽量满足其合理需求，主动与患者及其家属沟通，建立良好的护患关系，让其了解治疗护理操作的目的、意义与注意事项，并举例说明心理因素在该疾病中起到的作用，树立患者战胜疾病的信心。
4.小结
本病本病起病急、发展快、病情危重，应用血液灌流治疗中毒性表皮坏死松解症成功的关键是加强保护性隔离措施及皮肤和黏膜的护理是关键，但纵观此次治疗护理的全过程，仍发现了问题：虽然我们在为患者换药时动作尽量轻柔，且使用镇痛药物，但换药时患者仍感到极度疼痛， 这提示我们对此类患者使用镇痛药方面还需注意。
【参考文献】
[1]施跃英，丁银儿. 29例中毒性表皮坏死松解症患者的护理[J]. 中华护理学，2012，06:506-508.
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[5] 章玲霞.1例金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患儿的护理[J]. 全科护理，2014，14:1341-1342.
[6]郑燕，曾燕惠，李莎.1例大疱性表皮坏死松解型药疹的治疗与护理[J].当代护士(下旬刊)，2012，07:148-149.
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[8]路霞，徐丽茹，马春梅.中毒性表皮坏死松解症的观察和护理[J]. 当代护士，2013，11:39-40.
论文作者:吴盈盈,王芸
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/5
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