王强 李晓伟
（江苏省人民医院盛泽分院普外科 江苏 苏州 215228）
【摘要】 目的：探讨总结基层医院外伤性肝破裂的诊治策略，提高复杂肝破裂救治水平。方法：回顾性分析研究32例外伤性肝破裂患者的诊疗经验及预后。 结果： 32例患者中，治愈28例（28/32）;失访1例（1/32）;死亡3例(3/32)，其中术后死亡1例(1/3),2例(2/3)放弃治疗死亡;非手术保守治疗8例(8/32)，均痊愈；手术治疗22例(22/32)。术后发生胆瘘2例，肝脓肿1例，膈下脓肿3例，胸腔积液3例，再出血2例。结论：准确判断伤情，尽早诊断及时手术是挽救肝破裂患者的关键，同时要重视合并伤的救治。
【关键词】 肝破裂
【中图分类号】R657.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0088-02
【Abstract】Objective:To discuss the diagnosis and treatment of severe liver rupture，enhance the level of management of the liver rupture patients.Methods :Clinical data and approaches to diagnosis and treatment of 32 patients with severe liver rupture were restrospectively analyzed.Results：28 patients survived(28/32),3 patients died(one died after operation，two died after giving up treatment).8 patients recovered in the conservation treatment group,22 patients received surgical operation,biliary fistula(2 cases).The operation complications concluded liver abscess (1 case),subphrenic abscess (3 cases),pleural effusion (3 cases),rehemorrhage (2 cases).Conclusion :Early diagnosis and timely surgery are the key to manage the severe liver rupture
【key words】 liver rupture
肝脏体积大而质地较脆，是腹部外伤最容易受损的实质性器官之一；一旦发生严重肝脏外伤性破裂，因肝脏血供极其丰富且又分泌胆汁（容易引起感染），导致病情严重紧急，多数合并有脑部、胸部、腹部其他脏器损伤及四肢骨折等，患者病死率较高[1]，即使抢救成功，并发症发生率很高。近年来随着经济的发展，交通日益发达、基建工程到处可见，意外频发，肝破裂发生率明显上升。江苏省人民医院盛泽分院地处基层，周边没有大型三甲医院，肝破裂病情紧急，需要就地抢救，不同于常规择期手术，已成为基层外科医师的一大挑战。
本文拟对我院2009年1月至2014年12月救治的32例肝破裂作一回顾性分析。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组共32例，男28例，女4例；年龄24～58岁，平均44岁；受伤原因：交通事故17例，高处坠落10例，撞击伤4例，刀刺伤1例，其中开放性损伤1例，闭合性损伤31例。合并颅脑损伤5例，胃肠道损伤3例、脾破裂6例，肋骨、四肢骨折8例。结合影像学资料，参照美国创伤外科协会（AAST）分级标准，将病例分为：Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例，Ⅵ级1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2 治疗方法
保守治疗8例，均为Ⅰ、Ⅱ级闭合性损伤，入院后绝对卧床休息，给予输血，应用止血药、抗生素，补液、纠正水电解质紊乱等治疗，入住EICU，严密监测生命体征，定时床边B超复查，条件许可时CT复查。24例行手术治疗，单纯缝合修补和清创缝合修补13例，清创加明胶或大网膜填塞褥式缝合修补7例（其中2例加肝周纱布填塞术），不规则肝部分切除4例。
2.结果
本组病例治愈28例，其中非手术保守治疗8例，手术治疗20例。死亡3例(3/32)，其中术后死亡1例(1/3)，死亡原因为患者合并重度颅脑损伤、脑疝存在，多器官功能衰竭；2例(2/3)放弃治疗死亡。另有一例纱布填塞止血后转上级医院进一步救治而失访。术后发生并发症10例，其中胆瘘2例，肝脓肿1例，膈下脓肿3例，胸腔积液3例，肝再出血2例，经妥善保守治疗后均痊愈。
3.讨论
肝脏血供极其丰富，故肝破裂是腹部外伤中出血最迅猛的，导致其死亡率居高不下；尽早诊断、评估病情和及时治疗是外伤性肝破裂救治的主要原则。随着各种辅助检查的发展，肝破裂的临床诊断其实并不困难，难就难在一个“早”字以及准确评估伤情，以便选取适当的进一步治疗措施。
3.1 诊断及评估伤情
开放性肝破裂一般可以根据伤口的部位、走向诊断起来较简单，闭合性肝破裂的诊断虽稍加复杂但是依靠外伤病史、典型临床体征、影像学（B超/CT）检查以及诊断性腹穿抽出不凝血，诊断起来也不是很困难。B超检查是肝损伤的首选辅助检查，急诊床边B超操作方便，快捷无创，可多次重复，且阳性率高，结合CT常可确诊。另外诊断性腹穿是一简单有效的方法，其对技术要求低，操作便捷，阳性率较高，参考价值大；本组32例患者常规行腹穿，28例均抽出不凝血。本组经验认为肝破裂诊治时间非常宝贵，应该选择方便、快速、有效的检查手段，病情危重时（如血流动力学部稳定）更应该以“生命第一”的治疗原则，及时手术探查，否则过多的辅助检查只会延误抢救时机，本组就有9例于剖腹探查确诊。
肝破裂的伤情评估，主要还是根据患者血流动力学状况，B超、CT的检查，诊断性腹穿的结果来判断，采用美国创伤外科协会（AAST）分级标准，初步尽快决定下一步的治疗方案。考虑到肝破裂出血之汹涌、病情变化之迅速，我们觉得宁可评估重不可判断轻，当机立断的手术治疗可能就是抢救病人的关键。
3.2 治疗方案
3.2.1 非手术治疗
现在多数学者认为Ⅲ级及以下的肝损伤可采取非手术治疗，国外部分专家甚至认为只要血流动力学稳定，Ⅳ、Ⅴ的患者也可以保守治疗[2, 3]。但是保守治疗毕竟有一定的风险，所以必须综合考虑，严格删选，患者的一般生命体征、血流动力学、相关合并伤以及动态监护情况等是重要参考指标。根据本组经验和相关文献报道[4, 5]，我们认为非手术治疗需满足以下条件：①一般情况可，生命体征平稳，无继续出血征象（血红蛋白无进行性下降），血流动力学稳定。②无腹膜炎无腹胀无其他脏器破裂征象。③B超/CT提示肝破裂不严重，AAST分级Ⅰ Ⅲ。④诊断性腹腔穿刺阴性。⑤具备ICU、动态B超/CT监测条件。此外，对于考虑病情有加重可能的，保守治疗期间需有一定经验的医护人员留守。保守治疗期间，发现血流动力学变化等病情恶化情况，应当机立断剖腹探查，以防意外。
3.2.2手术治疗
对于较重的肝破裂患者，手术治疗仍然是最佳方式，尤其适用于出血速度快、量大的患者；手术原则是：迅速止血，彻底清创，预防胆瘘，通畅引流，及时处理合并伤。手术方式应该根据每个病人的具体情况来决定，但是外伤性肝破裂往往病情复杂常常需要多种手术方式结合应用。肝破裂主要的手术方式有：①单纯缝合修补法。此法适用于肝裂口不深，边缘较齐，出血少，Ⅰ、Ⅱ的肝破裂。采用褥式及八字缝合法进行缝合，必要时可以在裂口填塞明胶海绵以不留空腔。②清创后填塞修补。此法适用于肝裂口较大较深，出血不止，Ⅲ、Ⅳ的肝破裂。这类裂口往往有血块、坏死的组织等，且需仔细检查创面有无血管或胆管损伤，以防血肿或胆瘘。然后小心清创后以明胶海绵、可吸收纱布或带蒂大网膜填塞后缝合修补。③不规则肝切除术。此法适用于Ⅳ、Ⅴ的严重肝破裂，肝实质出现断裂或损毁，星芒状损伤等。手术并不困难，止血效果非常可靠，原则上应尽可能多地保留正常肝组织。④纱布填塞止血法。此法适用于肝裂口过深、肝组织已有大块断裂缺损、出现难以控制的凝血障碍、下腔静脉或肝静脉受损以及其他外科止血均无效的情况。纱布填塞法最大的意义就在于争取时间，符合“损伤控制理论”[6]，可降低病死率。特别是基层医院条件能力有限，可以应用此法暂时止血转送上级医院进行下一步救治。
3.3 合并伤的救治
外伤性肝破裂，病情比较复杂，往往合并全身其他多处损伤，腹腔内其他脏器或颅脑、胸肺和四肢脊柱都有可能同时受伤。本组就有一病例因重度颅脑损伤、脑疝存在而抢救无效死亡。因此抢救时万不可只关注于严重的肝破裂，主治医师应该会同相关科室，首要处理危机生命的伤情。合并伤的有效处理是抢救成功的重要保障。
【参考文献】
[1] 胡占良与韩德恩, 肝外伤治疗的最新观点. 国际外科学杂志, 2008. 35(2): 第83-85页.
[2] Karkiner, A.,et al.,The efficacy of non-operative management in childhood blunt hepatic trauma.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2005.11(2):p.128-33.
[3] Gourgiotis,S.,et al.,Operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults:a single-center report.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007.14(4):p.387-91.
[4] 郑庆斌等.116例创伤性肝破裂治疗体会.肝胆外科杂志, 2006. 14(4):第284-285页.
[5] 彭波，杜俊凯.创伤性肝破裂78例治疗体会.第四军医大学学报, 2005. 26(z1): 第1-2页.
[6].Yukioka,T.,A.Muraoka and N.Kanai,[Abdominal compartment syndrome following damage-control surgery: pathophysiology and decompression of intraabdominal pressure].Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2002.103(7):p.529-35.
论文作者:王强,李晓伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：损伤论文; 患者论文; 病情论文; 保守论文; 裂口论文; 适用于论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;