德国社会医疗保险治理体系的经验与启示_医疗保险论文

德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示，本文主要内容关键词为：德国论文,医疗保险论文,启示论文,体制论文,机制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       中图分类号：F843.516.0 文献标识码：A 文章编号：1005-4871(2015)02-0086-14

       随着中国医疗保障制度改革的全面推进，医疗保险制度已经实现了制度的全覆盖且保障水平不断提高。与此同时，中国的医疗保险制度也存在一些问题，如医保控费不力(药费虚高等等)、总额预付引致医患关系紧张、居民医疗保险待遇提高与筹资模式间冲突等等。引起这些问题的原因是多方面的，其中之一就是缺少各个主体之间的协调机制。医疗保险机构、医疗服务机构、医生、患者间的极端冲突事件频频见诸报端。

       反观世界上首个建立社会医疗保险制度的德国，却在过去130多年的改革发展中实现了总体效能高、社会公平性好的良性治理，其医疗卫生总体绩效获得世界卫生组织的好评。德国在医疗保险领域建立了政府治理和社会治理相结合的治理体系，这对于控制医疗费用增长，协调各方利益，达成改革共识，减少矛盾发挥了重要的作用。自上世纪90年代以来，各界就开始关注德国医疗保险制度的内容及改革动态。近年来，除持续关注德国医疗保险筹资、支付机制外，学者们侧重从组织管理的角度①，重点介绍医疗保险制度的框架特征和运行机制②。然而，已有研究多集中于微观视角的描述，缺乏在宏观层面上对德国社会医疗保险治理体系的深入研究。本文将考察德国医疗保险政府治理与社会治理相结合的治理结构，研究社会治理中不同主体间的利益平衡和协商约束机制，以期为我国在医疗保险治理的制度建设与能力构建方面提供有益的借鉴。

       一、德国社会医疗保险治理体系

       人类社会的治理实践经历了从“统治”到“治理”的演变。现代意义的“治理”(Governance)理论体系化形成于20世纪90年代，作为治理理论创始人之一的詹姆斯·N.罗西瑙在《没有政府的治理》中指出，“与‘统治’不同，‘治理’指的是一种由共同的目标支持的活动，这些管理活动的主体未必是政府，也无须依靠国家的强制力量来实现”③。而在此之前的经典政治学和行政学文献中，Governance意指“统治”，强调具有垄断强制性权力的国家或政府维护公共秩序、管理公共事务的活动。世界银行1992年发布了主题为“治理与发展”的报告，认为“治理包括那些决定权利的使用方式、决定公民参与能力和公众决策的传统、制度和过程”④。全球治理委员会在1995年发布的长篇报告《天涯成比邻》(Our Global Neighbourhood)中，对“治理”作出了权威性界定：“治理是各种公共的或私人的个人和机构管理其共同事务的诸多方式的总和。它是使相互冲突的或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程。”⑤

       德国社会医疗保险治理机制中所包含的劳资协商的社会伙伴关系，基于行业协会发展基础上的社会自治传统，以及利益集团参与公共政策制定等等，早已蕴含了现代治理的思想理念。

       (一)社会医疗保险制度原则

       德国社会医疗保险制度经过130年的发展，许多内容发生了变化，但其本质性的原则却得以坚守。社会医疗保险互助共济、自治与伙伴关系的原则一直贯穿德国社会医疗保险制度的历史发展过程，与此相连，它的政府治理和社会治理相结合的基本治理结构、社会治理主体的内部利益平衡机制也一直没有变化；变化的只是它的覆盖率、保障内容、保障水平以及与此相应的费率，以及它无限接近公平的风险分散机制设计。

       为了体现互助共济的原则，社会保险使用的不是精算费率，风险池逐渐由制度早期数以万计的疾病基金逐步发展成目前唯一的全国卫生基金。德国经历了从蓝领到白领、从雇员到家庭成员(1920年代)、从非农就业者到农民(1957年)的覆盖面扩大的过程。上世纪20年代，德国实现了家庭联保制度，即就业人口参加医保并缴费，家庭内被抚养人口自动免费受保护。

       自治与伙伴关系原则不仅勾画了医保自治体与政府之间的治理结构，也描述了医保自治体内部以及医保自治体与医疗服务供给方之间的社会治理结构。“自治”意指保险机构是公法人的自治机构，政府治理的边界只是提供法制体系。“伙伴关系”，即医疗保险机构、医师、医院以及其他专业机构及其协会之间的共同协作，是法定医疗保险的主要标志。医保机构和医疗服务相关的协会是社会治理的主体，且不同利益主体间的地位是平衡的。

       (二)社会医疗保险治理框架

       俞可平指出，有效的国家治理涉及三个基本问题：谁治理、如何治理、治理得怎样，分别对应于治理的三大要素：治理主体、治理机制和治理效果。⑥对德国社会医疗保险制度治理体系的理解，同样离不开对以上要素的分析。

       我们认为，德国社会医疗保险制度的治理架构是一个以社会治理为核心，政府治理与社会治理有机结合的治理体系(参见图1)。在此体系中，政府责任边界明确，在基本法律框架下负责相关政策执行与监管，在“自治与伙伴关系”原则指导下的社会自治主体——医保、医师、医院及其协会组织通过平等协商、谈判和博弈，围绕筹资、医保支付范围、基金运作等治理内容，以实现内部利益平衡，最终达成共同的医疗卫生政策目标——“保持与恢复参保人的健康或改善其健康状况。”⑦

       下文将对德国社会医疗保险制度框架中的政府治理、社会治理机制及其所蕴含的制度原则进行具体分析。

      

       图1 德国社会医疗保险制度治理体系

       资料来源：Richard Busse,"The Health System in Germany-Combining Coverage,Choice,Quality,and Cost-Containment," http://slideplayer.com/slide/729452/，访问日期：2015-04-05；作者自行整理。

       二、政府治理的内容及特点

       与政府的“统治”不同，德国医疗保险治理机制里，政府并不直接参与到社会医疗保险制度运行的具体事务之中，而是将其角色集中于相关政策的执行与监管。

       (一)政府治理的内容

       在德国，议会制定并不断修订《社会法典》，具体通过《社会法典》第五卷调节社会医疗保险制度的运行。联邦卫生部主要负责医疗保险相关法律的执行；审批疾病基金会的成立、关闭及合并；负责法定医疗保险费率的调整；监管各主体间的公平竞争、合法经营，并受理相关方的投诉与仲裁事宜。

       对于参保对象、医疗保险支付范围、筹资、疾病基金协会运作，法规与时俱进，不断修订，以适应经济社会发展的需要。从2009年开始，德国实行强制性的全民医疗保险政策，规定全体居民必须参加社会医疗保险或私人医疗保险中的一种。月收入低于一定水平(2013年为4350欧元)的雇员作为义务参保人必须强制加入法定的社会医疗保险制度，其抚养人(直系亲属)作为连带参保人，无须额外缴纳保险费而纳入家庭联保。德国的医疗保险参保率为100％，其中86％的居民参加社会医疗保险制度，11％的居民选择参加替代性的私人医疗保险制度，另有约3％的群体为享受特殊项目的军人和警察⑧。政策规定参保人对疾病的预防、早期诊断、治疗、康复管理等项目具有请求支付的权利。法定医疗保险基金的筹集主要由雇主和雇员分担缴费形成，缴费基数为参保人个人总工资(设定上限)的一定比例⑨；此外，政府承担非就业家庭成员的缴费补助。法规对于疾病基金协会的规范运行有着明确规定：第一，各州疾病基金协会受其所在州主管社会保险事务的最高行政机构监管；第二，联邦保险局和主管社会保险的州最高行政机关须至少每五年对其监管的疾病基金会及其工作组进行运营、会计和业务的审核；第三，每个州疾病基金协会通过其监事会制定的章程，须得到主管社会保险事务的州最高行政机构批准，州协会应在立法与管理上支持主管机关。

       (二)政府治理角色不断强化

       近年来，政府在医疗卫生费用控制及疾病基金风险再分配方面的责任逐渐强化。

       1.卫生总费用预算约束由软变硬

       1977年德国颁布的《疾病保险费用控制法》要求，全国卫生保健系统的所有负责人每年聚会一次(此聚会即联邦联合委员会层面的多方利益协商)，“聚会代表来自医疗服务提供者协会(包括药剂师)，法定及私人健康保健行业，药剂行业，主要工会和雇主协会，此外还有州地方政府的代表，聚会的目的是制定这一年国家卫生保健系统经济发展的主要目标，确定卫生费用支出占国内生产总值的比例”⑩。这便是全国总额预算的雏形，尽管协调行动会议仅具有软约束力。2009年开始，德国建立了硬约束的全国总额预算制度，即卫生总费用和医保费率等由国会来决定。考虑到东西德合并所产生的向下的经济衰落和向上的福利增长的双重拖累，以及1990年代引入长期护理保险等，德国在保持保障水平(11)基本不变的情况下，仍能控制健康总支出占国内生产总值比重在11％的水平，实属不易。这一成绩的取得，离不开政府的有效治理。

       2.全国层面的疾病风险再分配

       2009年以前，各个疾病基金是根据参保者的人口结构、风险构成单独设立各自的费率，每年调整一次。自2009年设立全国性的卫生基金以来，所有参保者均按相同的保险费率统一将保费归结到健康基金(联邦政府会给予一定补贴)，再由它根据各个疾病基金承保会员的性别、年龄、疾病类型等风险结构支付相应的保费。当疾病基金的平均法定开支小于实际收入时，它将向其成员返还保费；当平均法定开支大于实际收入时，该基金则会向其成员追缴保费(如图2所示)。全国健康基金的建立有利于在统一的制度下平衡不同疾病基金的风险，但集权可能会导致联邦政府的财政压力。

      

       图2 德国疾病基金及风险结构补偿机制

       来源：作者自制。

       三、社会治理的内容及特点

       从治理的角度看，社会治理是德国法定医疗保险制度的核心，它的特点是社会治理主体内部和各社会主体间的利益平衡。在法定医疗保险制度内部，“自治与伙伴关系”的原则贯穿始终，医、患、保各方及其协会组织通过自治主体内部的自我管理、自治主体之间的协商谈判，来实现医疗服务供给数量与质量平衡，达成全民健康的目标。

       (一)自治主体内部的自我管理

       德国社会医疗保险体制中的社会组织发育健全，社会自治程度相当高，协会内部的利益结构是平衡的。下面将对联邦联合委员会(Federal Joint Committee，GBA)，联邦与地区的疾病基金协会，联邦与地区的医院联盟、联邦与地区的医师协会，牙医和药剂师协会的自治管理与仲裁委员会的作用进行详细介绍。

       1.联邦联合委员会

       联邦联合委员会是各方利益主体自我管理结构里层级最高的自治机制，从它的成员构成我们可以看到，它是一个利益平衡的机制。该委员会由13名成员组成，2名中立的主席代表，5名联邦疾病基金协会代表，联邦医院协会(DKG)、联邦医师协会(KBV)、联邦牙医协会(KZBV)等组成的医疗服务提供方代表共5名，以及人数不超过3名的患者代表。联邦联合委员会的主要目标是为健康保健中的质量保证提供基本准则，其决议是医疗保险方和医疗服务提供方决策的依据，也为法定医疗保险服务包的新治疗方式和治疗路径提供分类依据。目前，联邦联合委员会已经拥有了指导门诊医疗领域建立规范性标准的广泛权力，并且执行疾病基金所拟定的治疗方案之待遇和有效性的评估工作，为最终确定法定医疗保险诊疗服务包的范围提供指导。由于联邦联合委员会的作用愈发凸显，其专业影响力从门诊部门逐渐扩大到整个医疗服务领域，因此有学者称其已经成为一个“跨部门的协商机制”(12)。

       2.疾病基金协会

       疾病基金(Krankenkasse)是医疗保险机构，它是自治的公法人组织，在社会医疗保险体制中处于核心地位。在医保制度的早期，疾病基金数以万计，每个基金的参保都很少。一百多年来，疾病基金一直在合并，到2012年基金数量下降到146家。

       在州一级各疾病基金按区域或行业组成六类基金协会，代表各自的利益参与管理，州疾病基金协会又参加联邦疾病基金协会(GKV)，这一保险方在全国层面的唯一代表。

       各疾病基金协会是自治的公法人团体。各地方基金协会都设有执行委员会，由两个专业的全职基金经理负责基金日常管理；同时，由参保人代表、雇主代表组成决策层，每六年进行一次民主选举，履行通过基金预算、选举执行委员会、内部规章制定等相关职责。(13)雇员的参与意义重大，因为雇主分担了一半的保费，所以有权利参与医保的管理。

       联邦疾病基金协会则是所有地方疾病基金在联邦层面的唯一代表。其主要职责是通过谈判与医疗服务提供者进行价格协商，签订协议，为参保人支付医疗费用。联邦基金协会代表社会医疗保险方在联邦联合委员会中参与健康基金资产的分配。联邦疾病基金协会的自我管理模式为：它首先成立一般成员会议，成员由各疾病基金的雇主、雇员组成；通过选举产生行政委员会，负责一般事务；再通过选举产生管理委员会，经行政委员会和管理委员会的提名，最后产生咨询顾问委员会，为管理委员会提供建议咨询。

       3.医疗服务提供方自治组织

       德国医院联盟(DKG)是医院团体在联邦层面的代表。其成员由来自全国2100家医院在16个州的地区医院联盟和12个不同类型的医院协会构成。虽然从严格意义上讲，医院组织作为医院利益的代表，在德国受私法约束，并不具有准公共组织的地位，但实际中越来越多地承担法定责任。医院联盟旨在通过技术进步与经验交流促进医院绩效的提升，并确保现代化的医疗技术与有效的实践能够在医院迅速推开。

       医师协会是德国门诊医师、心理医生的自组织机构。它分为地方医师协会(KVs)和联邦医师协会(KBV)。联邦医师协会通常代表17个地方医师协会在联邦层面与疾病基金协会谈判，决定支付额在不同地区医师协会间的分配，以及监督医师医疗服务的质量，从而实现各方利益均衡。联邦医师协会的管理委员会成员由代表大会选出：一名代表家庭医生，另一名代表专科医生。

       另外，国家医药委员会与国家牙医委员会是药剂师和牙医最高自治机构，它们代表17个州的药剂师和牙医协会组织在国家层面的政治与医疗利益。这些机构的功能包括监督成员职业道德的履行，质量保障，以及解决有关医药领域的政治、法律、伦理学争论。

       4.仲裁委员会

       根据《社会法典》第五卷，联邦联合委员会为合同医疗与合同牙医保障分别设立共同的仲裁委员会。此仲裁委员会由来自德国牙科医师协会与疾病基金协会联邦最高联合会人数相同的代表、一位独立主席和两位独立成员组成。牙科医师行业协会与州疾病基金协会设立州仲裁委员会。州仲裁委员会由牙科医师行业协会与州疾病基金协会人数相同的代表、一位独立主席和两位成员组成。作出不涉及所有疾病基金会类型的合同决定时，仅由仲裁委员会中相关疾病基金会类型的代表行使职能。

       (二)自治主体之间的协商谈判

       在独立的法人地位及民主的自治组织管理基础上，医院/医师(牙医)协会与疾病基金协会以平等的地位，在同一张谈判桌上，以公开、透明的方式进行博弈协商，最终实现各方的利益均衡。下面就社会治理机制的核心环节——医院、医师及其协会组织与疾病基金协会谈什么、如何谈等内容进行分析。

       1.疾病基金协会与医师协会

       作为门诊医师利益代表的医师协会，通常在联邦与地方层面与疾病基金协会进行有关医疗费用补偿、医师费用支付等事宜协商谈判(如图1左方)。

       在联邦层面，联邦医师协会与联邦基金协会通过联邦联合委员会中的“评价委员会”(Valuation Committee)，商议决定医疗服务费用补偿范围所依据的“统一价值目录”(Uniform Value Scale，EBM)。这一标准列出了门诊医师所能够提供的医疗服务费用补偿范围：除了147个基本的医疗服务(如会诊、咨询、放射等)，还会根据专科进行排列，如手术与整形科提供355种服务，耳鼻喉科覆盖97种，内科覆盖87种(14)。针对每一种服务，还将设定相应的“点数”和医师索取补偿的前提条件，等等。2009年以后，医师服务每一点的价值改为固定价格，由联邦医师协会、疾病基金协会、联邦联合委员会及评价委员会根据医师服务总数量、患者的年龄结构、医师办公开销等因素，共同协商确定。“自2009年1月1日起，每一点数的货币指导价格确定为3.5001欧分，2010年上升为3.5048欧分。”(15)

       在地区层面，地区医师协会与地区疾病基金协会重点围绕当地医师的医疗服务费用补偿、支付方式展开协商，主要分两步进行。第一步，在全国健康基金拨付经费给各地区疾病基金(如图1所示)以后，地区疾病基金协会与当地医师协会进行谈判，一般按发生的医疗总费用、参保人数确定一个支付总额，即“按人头的总额预付”。第二步，地区协会依据“统一价值目录”与附加条款，再将总额预付的资金分配给医师个人。2009年以前，医师协会对医师的费用支付方式采用“浮点制”(16)(Floating Point Value)，医师所获得的总收入不完全由提供的服务总量决定，这对医师过度医疗服务的行为有所抑制，但容易因点值的地区差异而带来医师收入分配的不公。从2009年开始，德国改革浮点制为固定价格制(Fixed Price)，即在协商好的服务数量内采用固定的价格给予医师服务报酬。

       自1997年《法定医疗保险重构法案》颁布以来，疾病基金协会逐渐在没有与医师协会签订集体合同的条件下与医师团体签订个体合同。2007年4月实施的《法定医疗保险竞争强化法案》(GKV-W)规定，疾病基金协会可以不与医师协会签订集体合同，而直接与医师自由签订个体合同。然而，个体合同的数量仍十分有限，目前只有不到10％的门诊费用支出流向了个体合同；并且，这一形式并没有达到提高医疗服务供给效率和控制医疗费用的预期(17)。可见，疾病基金协会与医师协会之间的集体合同谈判、协商的治理形式仍是德国未来的主流。

       2.疾病基金协会与医院及其联盟组织

       医院与疾病基金协会的协商谈判围绕费用支付、医疗服务质量监控展开(如图1右方所示)。

       1989年的《医疗卫生改革法案》(GRG)规定，各个医院与疾病基金协会有义务就确保医疗服务的质量进行协商谈判。有研究表明，“1992年以前与1997年以后，德国均采取个别医院总额预算支出目标制，即预先设定医疗服务利用量可容许之上涨率，各疾病基金会于年终时再利用75％的校正法对各医院进行费用支付”。(18)在各个医院与地区性的疾病基金协会协商通过一个预算方案支付给各医院费用后，接下来的问题是这个预算是如何确定的。最初，德国疾病基金协会对医院的支付是根据医院住院日的历史记录核算的；后来又经历了按住院日与按病例相结合的混合付费方式。这几种支付方式带来了住院日过长，医疗卫生费用上涨等弊端。为提升医院服务效率、质量与透明度，2000年的《法定医疗保险改革法案》首次引入DRGs(按诊断相关组分类)支付方式，并在医院系统广泛试点开。经过前期病人分类、数据采集、支付率设定等准备工作，2004年德国正式施行了DRGs预算。DRGs支付方式仍然涉及各医院与所在地区的疾病基金协会的互动：医院向疾病基金提供有关患者诊断的所有相关数据信息后，疾病基金协会的审查委员会将对数据进行审核，以排除任何欺骗行为(如对患者的不合理收费，或将患者归入高一档的DRGs编码中)，如万无一失，疾病基金协会再对各医院进行付费(19)。至2010年，已有80％(1700家)的医院通过DRGs方式接受疾病基金协会的费用支付。2009年的《医院筹资改革法案》(KHRG)对德国的DRGs支付方式做出新的调整：2013年，自治组织的DRGs付费方式引入到精神治疗服务中；到2015年，州的基础付费标准向全国统一的付费标准合并。(20)德国国内对这一支付方式效果的评价表明，DRGs在维持医疗服务质量的同时，确实提高了医院部门的效率和透明度。可见，疾病基金协会与医院在DRGs付费方式协商治理上的有效性。另外，通过设立“住院补偿机构”(Institute for Hospital Reimbursement，InEK)，联邦医院联盟与联邦疾病基金协会得以在技术管理上实现信息共享与沟通。在公开、透明的信息机制中，疾病基金协会与医院及其联盟通过沟通、博弈，实现了卫生费用控制与医疗服务质量保障间的有机平衡。

       四、中德社会医疗保险治理体制比较及启示

       比较德国与中国社会医疗保险治理体制的差异(表1)，我们会发现，与德国政府治理与社会治理相结合并以社会治理为核心的治理体制不同，中国社会医保治理体系中，政府是强大的，社会治理是缺位的。政府制定政策的同时也经办医保，而且医疗服务供给方还没有成为一个独立的社会治理主体。总体来看，我国的医疗保险治理是一个利益主体地位不均衡的治理结构。

      

       与德国相比，我国在医保领域的治理存在缺位与越位等问题。在法律体系供给方面，国家存在缺位的问题。仅有的立法是《社会保险法》中的第三章共十个条款，远远谈不上完善；然而，德国法定医疗保险法即德国《社会法典》第五卷则长达230页。社会医疗保险的宗旨、原则、各方的权利义务，医、患、保及政府各方关系及其调节均没有详细规定。由于没有一个均衡的协商机制，目前医保、医疗服务以及医患关系紧张，恶性事件时有发生。而在管理和行政过程中又往往存在越位的问题。政府经办医保，时常导致越位。目前职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险由人力资源和劳动保障部管理，由下属的经办机构具体经办，新型农村合作医疗由卫生和计划生育委员会管理并由下属的经办机构经办，两个政府部门互争经办权且相持不下，致使管理体制不顺，影响了医保制度的发展，此为一。管办不分的体制使政府既是运动员又是裁判员，比如医保控费，作为事业单位的医保管理部门并没有动力控费，而主管部门也不能真心对经办部门施加压力，此为二。在经办过程中，代表政府的经办机构与强势与单一的供给方谈判，看上去对医保控费有利，但事实上供方有的是办法博弈，结果导致控费效果欠佳，医患关系却日益冲突。

       为了改进和完善医疗保险治理体系，我们可以向治理历史悠久、框架成熟、成效显著的德国借鉴学习，尤其在政府治理与社会治理两方面。

       (一)建立一个“只管不办”的政府

       德国法定医疗保险的治理“管办分离”。政府的职责仅限于执行法规和实施必要的监管，为法定医疗保险的运行提供良好的外部环境而不直接参与社会医疗保险体制内部的运营。德国在有效控制医疗卫生费用增长方面尤其值得学习。政府仅在联邦层面通过法规确定一个总的年度卫生费用(国内生产总值的一定比例)，具体的分配则由疾病基金协会与医师协会和医院(联盟)商议确定。反观中国，近年为控制医保费用而实施的医疗支付方式改革，并未取得明显成效。一个主要原因在于政府并不是站在卫生总费用的层面进行控费，而只是倾向医保费用。殊不知，医疗服务方可通过压缩医保病人费用、扩张现金病人费用，减少三个目录内报销费范围、增加目录外医药种类，控住院费则扩门诊费等方式与医疗部门博弈，最终使医疗卫生总费用控制失效。另外，在中国的社会医疗保险体制中，政府自己坐在了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；然而，医疗服务的实际供给方(医生)和医疗费用的实际支付方(患者)连上桌的资格都没有(21)。政府一旦又管又办，必将顾此失彼，无法形成有效平衡，激发冲突与矛盾。借鉴德国的政府治理思路，合理确定政府边界尤为重要。政府的归政府：职责之内，切实规范与监管；职责之外，概不插手。政府可扮演“能促型(22)”角色，帮助医保方、医疗服务提供方建立起非营利组织独立法人结构，帮助医保方、医疗服务提供方在地方层面和全国层面建立各自的协会，在此基础上，建立各方代表参与联合组织，将医患保带到一个平台上，就医保费率、医疗服务的价格、数量与质量、健康的目标等重大问题进行公开博弈、平等协商，最终达成相关医疗卫生政策的共识。

       (二)建立一个不同利益主体地位均衡的社会治理体系

       我们可以考虑将现在的经办机构转变成公法人机构来完成医保经办事务，并接受政府的监督。不管我们能否将目前的经办权力从政府管理体系中分开来，建立不同利益主体地位均衡的社会治理体系都是必要的。

       第一，培育和完善社会治理主体及其治理体系。如前所述，在医疗保险领域，中国尚没有社会治理的主体，该领域的所有事务均由政府用其职能部门主导完成，政府又处于强势地位，在制定公共政策时难免简单粗暴，最终引致公共政策失败，治理混乱。卫生服务领域和医疗保险领域广泛存在信息不对称问题，政府的干预是必要的，但政府事必躬亲则必能力不及，因而信任不同利益的社会治理主体最了解自身利益和对手的利益，有能力通过讨价还价达成一致很重要，同时在医疗服务和医保领域通过立法培育和完善社会治理主体及其治理体系是急迫的。

       最新的例子是重庆医疗服务价格改革失败。重庆自2004年医疗服务的价格一直没变动，由重庆物价局主导了医疗服务价格调整，要求于2015年3月25日实施，由于部分患者认为改革使其负担加重，上街表达不满，改革七天后，政府迫于压力于2015年4月1日停止使用新的价格表，恢复2004年的价格表。此次改革为历史最短命的改革，被人称为“重庆事件”。此事件极大地负面影响国家和政府执政能力的形象。本来此次改革的方向是正确的，它是要破除以药养医、减少大型设备的检查费用等问题，结果却南辕北辙。如果中国的医疗服务的价格不是由政府主导，而是由医保方和服务的供给方、消费者的代表共同参与，公开讨论甚至是争论改革的方向、改革的细节，也许结果是另一种情形。

       第二，构建不同利益主体间的平等、透明的博弈和协商机制，达成社会福利最大化的产出，即在卫生支出一定的情况下，追求全民最公平的健康水平的提高。近些年各地都在试点医保支付制度改革以控制医保费用，用得较早较多的是总额控费措施。由于医保方的强大，不能有效兼顾到医院方的合法利益诉求，简单的总额控费制度产生了很多问题，比如医院推诿病人、或者通过增加患者的自付项目保证自身的收入等等，结果是医保的费用控制以患者的自费增加和医疗总费用的快速增长为代价，且医患关系日益冲突，在医保筹资水平不断上涨的情况下，患者的边际获得感在下降。又比如，DRGs付费在国际上公认为是保证医疗服务质量和易于控费的工具，在德国只花了十年就覆盖了97％的出院患者。德国之所以顺利推行DRGs，是因为德国的DRGs的分类标准、流程、付费价格以及出院质量的评估，是由医保和医院联盟共同组成的机构来完成的。而在中国DRGs付费方式推行缓慢，原因是我们指望医院来做DRGs，而这种付费方式恰恰让医院的医疗行为高度透明，指望医院推行DRGs，无异于与虎谋皮。在这一点上，供方是强大的。所以，建立不同利益主体的地位平等的、透明的博弈和协商机制很重要。

       第三，社会治理主体内部的利益结构必须是平衡的。不管经办机构是否独立于政府，医保机构内部必须有参保人和企业代表并确保他们的话语权，因为他们是保费的负担者，既是投保人又是受益人。中国“三险”的经办机构中，企业和个人作为保费的负担者和受益人，既没有在医保管理层面的利益代表，更缺乏协商的话语权。

       第四，建立各利益主体参与的冲突的调解与仲裁机制。我国目前医疗卫生体系中，医患矛盾冲突、伤医辱医等医闹事件频发的一个主要原因就在于医、患、保冲突缺乏一个调解的缓冲区域。德国各协会间设立的仲裁委员会在解决医患保三方利益纠纷，防止矛盾升级方面发挥了关键作用，值得我国借鉴。

       最后，大量第三方组织的参与，如医疗服务质量与效益研究机构、医疗质量监督协会、评价委员会等，为决策提供了信息和技术支撑，为待遇标准、服务质量、费用支付等重要决策提供了科学而专业的依据。总之，在医疗保险治理结构中的利益相关组织地位独立化、平等化、专业化方面，我们仍任重而道远。

       *感谢北京工商大学经济学院保险系讲师王雯博士对本文的贡献。

       注释：

       ①万谊娜：《自治与分权下的德国医保统筹管理》，载《德国研究》，2010年第4期，第51-58页；李志明：《德国社会保险自治管理机制：历史嬗变、改革及其启示》，载《欧洲研究》，2012年第4期，第109-122页。

       ②姚玲珍：《德国医保：政府引导社会主办》，载《中国医院院长》，2014年第5期，第84-86页。

       ③[美]詹姆斯·N.罗西瑙：《没有政府的治理——世界政治中的秩序与变革》，张胜军等译，南昌：江西人民出版社，2001年版，第5页。

       ④蓝志勇、魏明：《现代国家治理体系：顶层设计、实践经验与复杂性》，载《公共管理学报》，2014年第1期，第1-9页。

       ⑤[瑞典]英瓦尔·卡尔松、[圭]什里达特·兰法尔主编：《天涯成比邻——全球治理委员会的报告》，赵仲强、李正凌译，北京：中国对外翻译出版公司，1995年版，第23页。

       ⑥俞可平：《推进国家治理体系和治理能力现代化》，载《前线》，2014年第1期，第5-13页。

       ⑦中国医疗保险研究会编译：《德国法定医疗保险法——德国社会法第五册》，北京：中国医疗保险研究会(内部资料)，2014年版，第1页。

       ⑧The Commonwealth Fund,International Profiles of Health Care Systems 2013,p.57,http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2013/Nov访问日期：2015-01-12.

       ⑨2011年至今，法定医疗保险的费率为15.5％，其中雇员缴纳8.2％，雇主缴纳7.3％。

       ⑩Reinhardt UE：《联邦德国卫生保健和健康保险制度》，载《国外医学卫生经济分册》，1991年第3期，第17-26页。

       (11)保障内容广，覆盖了预防、治疗与康复各环节，包括服务与药品，门诊与住院，直接损失与间接损失(病假津贴)。

       (12)Thomas Gerlinger,"Health care reform in Germany",German Policy Studies,2010,6(1),pp.107-142.

       (13)Reinhard Busse/Annette Riesberg,"Health care systems in transition:Germany",WHO Regional Office for Europe on Behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies,2004,6(9),p.35.

       (14)Reinhard Busse/Annette Riesberg,"Health care systems in transition:Germany",p.178.

       (15)华颖：《德国法定医疗保险谈判机制探析》，载《中国医疗保险》，2013年第6期，第68-70页。

       (16)李珍：《德国社会健康保险制度及其对中国的借鉴意义》，载《中国卫生经济》，1996年第9期，第58-59页。

       (17)Thomas Gerlinger,"Health care reform in Germany",German Policy Studies,2010,6(1),pp.107-142.

       (18)王超群：《中国卫生费用的增长与控制》，博士学位论文，北京：中国人民大学，2014年，第417页。

       (19)Wilm Quentin/Alexander Geissler/David Scheller-Kreinsen/Reinhard Busse,"DRG-type hospital payment in Germany:The G-DRG system",http://eurodrg.projects.tu-berlin.de/publications/DRG-type％20hospital％20payment％20in％20Germany.pdf，访问日期：2014-12-15.

       (20)Bundesministerium für Gesundheit(BMG),Krankenhausfinanzierungsreformgesetz(KHRG),Berlin,2009.

       (21)朱恒鹏：《医院推诿病人现象将加剧如何破解》，载财新网，2014年6月1日，http://china.caixin.com/2014-06-01/100684983all.html，访问日期：2015-01-10.

       (22)顾昕：《能促型国家的角色：事业单位的改革与非营利部门的转型》，载《河北学刊》，2005年第1期，第11-17页。

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