（成都航天医院 四川 成都 610100）
【摘要】 目的：评价成人早期股骨头缺血性坏死（ANFH）MRI的诊断价值。方法：对48例O-ⅡANFH进行MRI检查，其中左侧24髋，右侧23髋，男25例，女12例，年龄24～75岁。分期标准：O-I期：临床无明显症状，X线阴性，而MRI阳性表现，显示缺血坏死面积小于股骨头25%。I期：轻度髋疼痛获不适，X线阴性或局部轻微骨质疏松区，MRI显示坏死面积26-50%，出现“双边征”。Ⅱ期：股骨头仍维持正常圆顶状形态，在MRITi加权像上股骨头内常见到不同走向、不同长度和形态的低信号影。结果：48例ANFH中，O期16髋（左侧10髋、右侧6髋），I期14髋（左侧6髋、右侧8髋），2期18例，48髋中同时发现另一髋ANFH有II期以上的9髋，占本组病例的18.7%。结论：MRI对骨髓的分辨能力极高，应用与ANFH诊断有其的高敏感度和特异度，对早期病变的定位、分级和分期更精确，目前MRI已成为ANFH最重要的影像诊断方法。
【关键词】磁共振成像；股骨头缺血性坏死；O-Ⅱ期；诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）02-0149-03
股骨头坏死是由各种病因破坏了股骨头的血液供应所造成，是临床最常见的疾病之一，有较高的发生率。股骨头坏死(ANFH) 病因众多，主要是血液循环障碍导致股骨头一系列改变。缺血、坏死、塌陷是股骨头坏死的不同病理阶段，缺血是可逆的，而坏死、塌陷不可逆转。其治疗效果取决于对该病的早期诊断，在X线发现之前，如采取迅速有效的措施可防止股骨头塌陷，以保存较好的关节功能，减少致残率。国内外学者都在努力寻找一种敏感的非侵袭性的早期诊断方法，我国自1984年引进MRI以来，随着临床上的应用，已引起了人们的广泛注意。MRI作为股骨头缺血性骨坏死早期诊断的一种理想的无创检查方法，越来越被人们所接受，我们通过大量的文献复习，结合我院开展的影像检查临床资料，现分析如下。
1.材料与方法
1.1 临床资料
本组收集我院自2009年4月以来按Ficat的分型O期至2期有44例，48髋，其中左侧24髋，右侧23髋，男25例，女23例，年龄24～75岁。其中明确髋关节外伤12例，酗酒6例，激素治疗12例，不明原因18例。所有病例均经髋关节X线检查。其中2例病人右侧股骨头坏死已诊断明确，在行MRI检查时发现对侧无症状髋已有股骨头早期坏死表现，
1.2 MRI检查方法
48例均行MRI检查，在GE0.35T超导型磁共振机上进行。用体线圈采集信号。横断面SET1WI（TR/TE=550ms/16ms），FEST2WI（TR/TE=3600ms/100ms），STIR（TR/TE/TI=3600ms/25ms/100ms）；冠状面SET1WI（TR/TE=550ms/16ms），FSET2WI（3600ms/16ms）。
1.3 MRI表现
48髋MRI表现见表
1.4 分期标准
本组病例ANFH影像学诊断标准如下早期股骨头坏死，包括Ficat分期法中的O期，I期和Ⅱ期。0期：即临床前期，股骨头坏死早期MRI表现往往是一侧已确诊为股骨头坏死，对侧无任何临床症状但为高敏感易发病者，X线及CT检查均为阴性，称为“静默髋”或“安静髋”，MRI有时可无表现，功能性骨检查确诊。最早期的MRI表现是在股骨头前上缘可见一均匀或不均匀的局限性线状或骗状异常信号影，在T1加权像上呈等信号或略低信号，T2加权像上在低信号的内侧又出现一高信号或略高信号影且与外侧的低信号带并行，形成所谓“双线征”。一般认为“双线征”是股骨头坏死早期在MRI的特征性表现。缺血面积小于股骨头25%。I期：也称X线前期，股骨头坏死早期MRI表现可有滑膜增厚，关节囊肿胀、膨出，关节腔内渗出积夜。股骨头向前外侧轻度移位。关节间隙可相对增宽。MRI对骨髓的病变敏感性高，坏死及邻近活骨组织均表现出信号异常，股骨头、颈及股骨近段T1加权像可表现为低信号，T2加权像可表现为高信号，MRI显示坏死面积26-50%。Ⅱ期：股骨头形态正常，无明显塌陷。在MRITi加权像上股骨头内常见到不同走向、不同长度和形态的低信号影，可包绕邻近坏死或囊变的骨组织，为一高特异性的征象。在T1加权像上可出现“双线征”。在X线平片和CT上的骨质密度减低或囊变区，在T1加权像为低信号，在T2加权像为高信号。
本组病例将0-Ⅱ期定为研究对象。
2.结果
根据表中MRI表现和ANFH影像学诊断标准本组确定：o期16（左侧10髋、右侧6髋），I期24髋（左侧12髋、右侧10髋），2期8髋，48髋中同时发现另一侧ANFH有II期以上的9髋，占本组病例18.7%，出现“双边征”24例，占50%，坏死病灶形态以类圆形和 椭圆形，不规则形占多数，分别为25%、22.9%和40.66%，同髋多坏死灶4髋。
3.讨论
3.1 股骨头坏死的病因
创伤和酒精刺激，是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死，发生与否、范围大小，主要取决于，血管破坏程度、侧支循环的代偿能力。酒精刺激导致股骨头坏死。长期大量的饮酒，导致血液粘稠度的增高，血流速度减缓，血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。长期、大量激素类药物的运用，剂量增减突变，也是发生股骨头坏死的病因之一。
3.2 股骨头缺血性坏死的分期
目前国内多采用Ficat分期法，X线检查不能对0～1期ANFH作出早期诊断，随着螺旋CT及MRI的广泛运用，MRI检查早期ANFH的敏感性极高，是诊断早期ANFH极佳的影像学检查方法。
3.3 股骨头缺血坏死早期MRI诊断
Glick-stein指出：MRI对坏死的股骨头与正常股骨头鉴别的敏感性为97%，特异性亦为97%。目前MRI被普遍认为是诊断股骨头坏死最敏感和最有效的检查手段。Froberg等认为ANFH病变一旦进入明显碎裂塌陷期（IV期），则会发生不可逆转的病理变化，即向V期迅速发展，且不会再向低级次转归，预后欠佳。如能早期发现并给予适当处理，则有可能预防头顶部塌陷的发生。SE序列扫描无异常的髋关节，应加扫STIR，有助于发现微小病灶，双边征是ANFH特异性MRI表现，出现率约81.8%，而本组早期病例中此征仅占50%。随着灌注加权成像、弥散加权成像、化学位移反相位成像和磁共振波谱等技术广泛应用，无疑对ANFH的病因、发病机理、病理生理过程以及早期诊断起到重要作用。
3.4 MRI检查的优点有
①无X线辐射，目前为止尚未发现对人体有任何损伤；②对微小的水分差和脂肪成分差，就能产生对比度；③能对股骨头塌陷的危险性进行预测；④MRI检查ANFH的特异性高于CT，对X线平片及CT检查未见异常的高危患者
3.5 鉴别诊断
在ANFH早期诊断中应注意与下列疾病鉴别
3.5.1原发性髋关节炎和髋臼发育不良性关节病导致股骨头的囊性变的鉴别，这种囊性变在病理上是滑液沿硬化边区骨裂隙长期浸入所致，MRI变现无双边征，而骨坏死的在影像上形成的“囊变”是脂肪皂化会坏死骨周围肉芽组织包绕所致。
3.5.2骨岛系一种骨松质内局限性骨质生长变异，X线和CT变现为一边缘清楚的圆形或椭圆形的致密影，其长轴与骨纹的方向一致，在MRI不同序列中均表现偏低信号影。
3.5.3强制性脊柱炎最早始发于骶髂关节的前下三分之一（为滑膜关节），当向下可累及髋关节是，MRI可以显示髋关节间隙均匀变窄甚至消失，股骨头糜烂，骨性关节面模糊、中断和不规则。
3.6 高危患者检查
有髋关节损伤，长期酗酒与或应用皮质类固醇激素史患者应定期进行影像学检查，若有条件应尽可能选择MRI检查。对于一侧髋已证实ANFH，另侧虽无症状，但都处于高危状态，应对其进行有效的检查。
综上所诉，MRI具有多轴位、多层面、多参数扫描的特点，分辨率高，对水肿灵敏，对软组织分辨率高，有利于ANFH早期诊断。MRI检查能区分微小的水分差和脂肪成分差，能产生高对比度，在所有诊断ANFH的方法中最敏感，最特异，可作为首选的检查方法对早期ANFH及其预后能够做出准确的判断。但由于MRI不能发现血液灌注损害，对存在高危因素而MRI阴性者，不能排除ANFH的诊断。
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论文作者:黎孝勇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/2/7
标签：股骨头论文; 股骨头坏死论文; 关节论文; 信号论文; 磁共振论文; 方法论文; 病例论文; 《医药前沿》2017年1月第2期论文;