基于混合效应模型的医保费用测算及监控，本文主要内容关键词为：医保论文,效应论文,模型论文,费用论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
0 引言 近几年医改的一个核心内容就是医保支付方式的改革。不同支付方式各有利弊，当前重中之重是确保医保基金收支平衡，可持续发展。鉴于医疗服务提供方在医疗服务市场特殊的地位，对其费用的控制是医疗费用控制的关键和核心。传统的按项目付费可能导致医疗服务供给方过度使用医疗资源，出现部分医院分解处方、重复门诊、多次住院、推诿重病人等情况，甚至还会出现患者与医院合力挤占统筹基金的现象。为此，2012年12月，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部三部门联合出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出在未来两年里，在所有医疗保险统筹地区实行总额预付工作。总额预付制以其控费效果好，费用结算简单，管理效率高等优点已成为很多地区医保支付方式的首选。实行总额预付制的关键是如何科学合理的测算每家医院的预算总额。现预算总额的测算方法主要有以下三种： 1）总量测算法：预测年总预算额=往年实际总费用×赔付率×变化系数。 2）人头测算法：预测年总预算额=预测期参保人数×人均费用×赔付率×变化系数；人均费用=往年总费用÷往年总人数。 3）服务量测算法：住院总预算额=某一参保人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数；每次平均费用=往年总费用÷往年总住院人数；预测总住院次数=预测期参保人数×住院率。 这些测算方法主要依赖各家医院各自往年的总费用及病人数。部分医院为得到来年较高的预算总额，可能人为虚报当年总费用及病人数。尽管存在着医保机构与医疗机构的协商谈判机制，往年数据的合理性常常受到多方质疑，因此如何基于往年数据，合理测算各家医院来年的预算总额具有重要意义。 对于医保费用测算及控制国外已有很多研究，Ellis和McGuire（1996）[1]建议应该从需方与供方两方面来对医疗保险费用进行测算及控制。Mossin J（1968）[2]，Holmstrom B（1979）[3]，Newhouse J P（1987）[4]，等研究起付线、共付比率及封顶线的科学设计，以此达到降低医保费用的目的。Ozanne L（1996）[5]指出个人账户加自付额的模式可以降低被保险人所产生的医疗需求。Murthy N R V（2000）[6]对美国医疗保险费用进行了时间序列分析。Feldman R（1997）[7]介绍了总额控费方式。 目前国内对医疗保险问题也有很多研究，王峦等（2013）[8]讨论了基本医疗保险的保障范围、水平与相关费率测算。朱军武（2007）[9]研究了影响医疗费用增长的因素。左学军，胡苏云（2001）[10]，梁鸿及赵德余（2007）[11]研究了医疗保险体系中各相关主体的行为分析与道德风险控制。对于医疗保险费用测算及控制问题的研究，大都集中在对导致医疗费用不断上涨原因的探讨以及解决这个现象的对策研究，基于数据本身挖掘医保信息并研究医保费用测算及分配方案的较少。杨风春和张润芳（2007）[12]指出在医保费用中，药品费用和医院检查，材料费用分别占总费用的35%～40%和45%～50%，并给出了相应的控费建议。陶裕春，王倩（2010）[13]分析了我国1995～2008年的相关数据，运用主成分综合模型对影响我国社会医疗保险费用增长的因素进行研究，从主成分综合模型得知我国社会医疗保险费用支出逐年递增且增长幅度越来越大，得知医保支出的影响因素中政府预算卫生支出、参保的人数、城镇居民可支配收入和医院床位数等4个指标较其他指标与医保支出的关联性更强，对医疗保险费用控制有重要影响。王萍等（2012）[14]对1990～2009年的辽宁省城镇居民年度时间序列数据建立多元线性回归模型，对供给诱导需求和医药价格因素与医疗支出的相关性进行Granger因果关系检验和协整检验，认为医保机构在控费方面起着重要作用，提出逐步实现医保机构驻院监督医疗服务，继续推进医保支付方式改革与弹性结算，促使医疗机构自发减少医疗服务与药物使用中的逐利行为，改革基本药品指导定价方式，改善药品流通领域的现状。 就我们所知，国内外目前还没有文献定量研究医保费用预算总额的测算及监控方法。本文的目的是基于往年数据合理地测算各家医院来年预算总额，同时识别医保费用及病人数上的异常值，为医保监管机构提供科学依据。我们方法的核心是假定同一病种在同一级别医院的治疗费用及病人数具有一定的同质性。因此，与现有方法不同的是，各家医院的预算总额的计算不只依赖自身往年费用及病人数，也基于同期、同类别的其他医院的费用及病人数，更加客观和科学。同时用随机效应项度量各医院在费用及病人数上的表现，并以此识别医保费用和医保病人数异常的医院，为相关决策机构评价各家医院的医保费用及病人数的合理性提供科学依据。此外在输出结果中还可以看到某些病种费用、人数的变化，为研究某一地区疾病谱变化，为保健预防提供重要的基础性工作。 1 数据和方法 某市医保局提供2011年该市医保病人数据，包括2011年该市城市职工统计数据共有737159条记录，其中有效记录为705316条；涉及医院684家，疾病种类283种，包含医保住院患者的个体信息、治疗过程、疾病诊断以及各种治疗的费用信息。684家医院按等级可以分为11个等级。各等级的医院个数如表1所示。 1.1 病人数的建模及估计 为测算各家医院的预算总额，我们需要估计各家医院各病种的病人数及平均费用。我们首先考虑病人数。记
