城乡统筹医疗保险制度对被保险人待遇水平的影响_医疗保险论文

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       1998年至2007年间，我国先后建立了城镇职工医疗保险(简称“城职医保”)、新型农村合作医疗(简称“新农合”)和城镇居民医疗保险(简称“城居医保”)三大基本医疗保险制度，逐步实现了基本医疗保险的“制度全覆盖”“人员全覆盖”。但是城乡分割、三元并立的医疗保障体系，制度“碎片”化、管理分离、重复参保、资源浪费、保障水平城乡和地域差异较大，严重影响了“人人公平享有基本医疗保障”目标的实现。健康公平性”一直被世界卫生组织(WHO)看作是人类健康事业和医疗保障制度的核心目标和价值取向[1]。推进城乡医疗保险制度整合是深化我国医疗保障体制改革的优先目标，目的是促使全民医保体系由形式普惠向实质公平转变[2]。全国各统筹地区对城乡三大医疗保险制度整合进行了先期探索与实践，比较分析各模式典型代表城市的整合之路及福利效应，可以为加快推进城乡医保制度整合、提高参保居民整体福利水平提供依据。

       一、城乡医疗保险制度整合的三种典型模式及特点

       由于我国城乡社会发展的差距和不同地区经济发展的不平衡，各统筹地区在探索城乡医疗保险制度整合中表现出较强的地域性。根据城乡医疗保险整合的路径及基金运行状况，可以将城乡医疗保险整合模式划分为以下三种。

       (一)“三保合二”分档模式：以成都为代表

       “三保合二”分档模式是指将城职医保、城居医保、新农合三大医保制度整合为两项制度，整合后的城乡居民医保采取“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施，满足城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，该模式以成都为代表。成都市作为全国统筹城乡综合配套改革试点城市，在完成了医保制度全覆盖后，逐步消除各制度的差异，建立城乡一体化的医保制度成为医疗保障的改革方向。在统筹城乡医保发展的过程中，成都市进行了一系列制度创新，2009年1月，将三大医保制度中的新农合、城居医保整合为城乡居民医保。整合后的城乡居民医保采取“一个制度，三档筹资标准，三种待遇水平”的措施，有三档缴费标准(100元、200元、300元)供城乡居民自由选择，医疗待遇与相应的缴费标准相对应。“分档式”“菜单式”制度模式不仅易于为城乡居民接受，而且增强了医疗保障制度的公平性，有利于城乡医保制度的衔接。

       该模式建立了城职医保和城乡居民医保关系转移与衔接机制。成都市虽然尚未实现城乡医保最全面、最彻底的一体化，城职医保和城乡居民医保还处于分立状态，但两制度之间可以无障碍转移与衔接。参加了城职医保的人员失业后，可参加城乡居民医保，农村居民进城务工后，可参加城职医保，返乡后可参加城乡居民医保，缴费年限在两制度转移前后可累加。统一了城乡医保经办管理机构，整合了管理资源。2007年，成都市率先在全国省会城市中将原由卫生部门主管经办的新农合业务整体划归人保部门管理。2008年，在人保部门下设了市、县(区)两级的医疗保险经办机构，统一经办管理全市城乡各项基本医疗保险业务，从而理顺了管理体制，整合了医保管理资源，实现了医疗保险基金市级统筹和全域结算。将原有的各县(区)级统筹提高到市级统筹，医疗保险基金统一由市级经办机构进行统筹管理，专款专用，有效整合了医疗保障资源，提高了基金抗风险的能力和使用效益。在市域内实行“一卡通”，保证了保险关系转接和住院就医、购药、结算的无障碍。

       (二)“三保合二”再保险模式：以湛江为代表

       “三保合二”再保险模式也是将三大医保制度整合为两项制度，然后从城乡医保统筹基金中提取一部分保费向商业保险购买补充性保险，实现再保险，该模式以湛江为代表。湛江属于城乡差距大、经济欠发达地区。2008年以前，湛江与全国绝大多数地区一样，城乡医疗保障体系处于三元分割状态。2008年7月，湛江市打破户籍限制，将城居医保、新农合整合为城乡居民医保，实现了“三保合二”，两制度筹资标准、财政补贴和待遇水平一致。整合后的城乡居民医保统筹层次由原来的县(区)级提升为市级，并由市人力资源和社会保障局统一管理，卫生部门不再参与城乡医保的经办管理。

       “二次分保，第三方协同管理”是该整合模式的典型特征。湛江在政府投入和个人缴费标准不提高的前提下，将城乡居民医保基金统筹帐户的85％继续用于支付基本医疗保险费用，其余的15％向商业保险公司购买大额补充医疗保险，将医保基金部分费用报销和监督管理职能外包给商业保险公司，以再保险的方式委托其管理，形成了“二次分保，第三方协同管理”的城乡医保统筹模式。通过再保险方式实现了制度创新，政府与商业保险公司合作经营、管理城乡医保，分散了政府部分风险偿付责任，并放大了保障效应。政府利用商业健康保险公司的人力成本、办公平台、管理网络等方面的资源，实现了两者资源共享和优势互补。每年政府节约5000万元的相关办公经费，并有效解决了社保部门服务能力不足的问题[3]，提高了城乡居民医保待遇水平，优化了医保资金利用率、理赔效率和监督效率。以湛江为代表的“三保合二”再保险模式取得了突出的成效，适合在经济欠发达地区推广。

       (三)“三保合一”全统一模式：以东莞为代表

       “三保合一”全统一模式是指将三项城乡医保制度整合为完全统一的社会基本医疗保险，以东莞为代表。东莞城镇化水平高，城乡居民收入差距较小，率先将城镇职工医保、城居医保和新农合三项制度整合为统一的社会基本医疗保险，而且筹资、待遇、管理、保障范围、基金调剂使用的全统一，实现了最高层次的城乡医保一体化。东莞城乡医疗保障制度一体化过程经历了三个阶段：第一阶段是破除职业人员户籍身份限制，2000年，东莞市改革城镇职工医疗保险制度，采用住院基本医疗保险的形式，将非本市户籍的外来务工人员纳入城职医保；第二阶段是破除城镇与农村居民户籍界限，2004年，将新农合和城职医保整合为城乡居民医保，将三个制度归并为两个制度；第三阶段是破除城乡界限，突破居民身份限制，2008年，实现了城职医保和城乡居民医保并轨。

       该模式用一个制度覆盖全市所有居民，实现了人人公平享有医保的目标。建立了制度、标准、基金调剂使用、管理服务全统一的社会基本医疗保险制度，实现了真正意义上的“三保合一”，用一个制度覆盖全市所有居民，打破了按照城乡身份、职业性质、就业状态、户籍地域等参保的状况，增强了制度本身的统筹互济功能和抵御疾病风险的能力，实现了医保由“人人享有”向“人人公平享有”的转变。目前采取此模式实现城乡医保一体化的地区还很少，东莞的实践在发达地区具有较强的代表性，其探索经验为其他经济发达地区整合城乡医保提供了典范。在三种城乡医保制度整合模式中，“三保合一”全统一模式走在城乡医保一体化的最前端；其他两种模式城乡医保一体化的进度要慢于“三保合一”全统一模式，虽然实现了将三个制度整合为两个制度，但城职医保和城乡居民医保制度尚处于二元分立状态。

       二、三种典型城乡医保整合模式对参保居民待遇水平影响的比较分析

       (一)三种典型整合模式对参保居民待遇水平影响：取得的成效

       1.“三保合二”分档模式：通过分档筹资，提升并缩小了参保居民的待遇差距

       采用这种模式后，城镇职工和城乡居民待遇水平都有较大的提升，两者差距进一步缩小。在居民缴费基本保持不变的情况下，参保居民待遇水平的变化主要取决于整合前后政府补贴、年度最高支付限额、报销比例和保障内容的变化。如表1所示，成都市在城乡医保制度整合前，各级财政对参加新农合居民补助60元；财政只对参加城镇居民医疗保险的困难群体和老年人参保给予补贴，对城镇职工参加城镇职工医疗保险不补贴。2009年1月1日，整合后的城乡医保提高了筹资标准和政府补贴，城乡居民基本医疗保险分设了三档缴费标准：100元/每人每年、200元/每人每年、300元/每人每年，2009年各级财政对城乡参保居民补贴80元/每人每年，为了缩小城乡医保与城镇职工医保的待遇差距，政府逐年加大财政转移支付，2014年对参加城乡居民医保的财政补贴上升为320元/每人每年。从表中可以看出，整合后的城乡居民医疗保险制度在没有增加城乡居民缴费负担的情况下，全面提高了城乡居民医疗保障水平。城职医保年度最高支付限额由上年市平工资的4倍升为6倍，按2010年标准计算，最高支付限额由不足10万元提高到16.4万元。整合后的城乡居民医保统一了年度最高支付限额，为上年城市居民人均可支配收入的6倍，较统筹前各区(市)县新农合按照农民人均纯收入的4～6倍的支付限额翻了一番多[4]。2010年，成都又实施了城乡一体化大病补充医保制度和门诊统筹制度，将城乡居民和城镇职工全部纳入覆盖范围，进一步提高了城乡医保待遇，2014年大病医疗互助补充保险最高可报销40万元，门诊统筹最高可报销800元。

      

       2.“三保合二”再保险模式：通过“二次分保”，提升了城乡居民医保待遇水平

       “二次分保模式”的创新之处在于，引入商业保险参与基本医疗保险的部分经办管理，将城乡医疗保险制度整合、医疗保险福利水平整体提高与第三方管理相结合。湛江在推进城乡医疗保险制度整合的过程中，将医保基金中的15％用来购买中国人民健康保险公司(人保健康)的大额补充医疗保险，委托其管理大病补充保险统筹金支付的管理服务。住院3万元以上的费用由人保健康公司支付，在个人缴费负担和政府财政投入增长不大的情况下，利用商业保险的杠杆效应，提高了城乡居民医疗保障福利水平。城镇居民医保和新农合并轨前，城镇居民医保年度最高支付限额为4万元，新农合年度最高补偿封顶线为3万元，城镇居民医保三级医院的支付比例为40％～50％，新农合为40％。两个制度整合后，城乡居民医保加大病保险年度累计最高报销金额为5万元，最高支付限额不断提高，2015年增为50万元，城镇居民医保三级医院住院报销比例统一为50％，城乡居民的医疗保障水平大大提高了(见表2)。

      

       3.“三保合一”全统一模式：用一个制度覆盖所有居民，实现人人公平享受医保待遇

       参保居民待遇水平普遍提高，城乡居民医保参保者受益高于城镇职工医保参保者。如表3所示，整合后的社会基本医疗保险，以上年度全市职工月平均工资的3％进行筹资，城乡居民承担住院和门诊参保费各50％，城镇职工只承担门诊缴费部分的50％，住院参保费由用人单位缴纳。政府对城乡居民参加基本医疗保险的财政补贴力度较大，对住院和门诊参保费各补贴50％，只对职工门诊参保费补贴20％，但这也开创了地方财政补贴城镇职工参加医疗保险的先河[5]。财政对城乡居民的参保补贴大幅提升，由统筹前的130元/人年提高到170元/年，住院、门诊医疗保险分别补贴110元/人年、60元/人年。随着筹资标准的提高和政府补贴力度的加大，参保人的待遇水平也有提高。城乡居民住院最高支付限额由每年3.5万元提高到4万元，2009年调整为10万元/人年，2013年调整为20万元/人年。城乡居民住院基本医疗费报销比例从70％提高到95％，95％住院基本医疗费报销比例是全国实行城乡医保整合的城市中最高的，特定门诊医疗费支付比例由60％提高到75％[6]。保障内容除了统筹前的住院、特定门诊项目外，新增了社区门诊和生育医疗费两项待遇，社区门诊报销比例为60％，上不封顶，实现了保障内容由单一的住院保障向多重保障的过渡。

      

       (二)三种典型整合模式对参保居民待遇水平影响：存在的不足

       1.“三保合二”分档式模式：城乡居民保障水平差距正在缩小，但差距依然较明显

       为了实现应保尽保，以成都为代表的“三保合二”分档式模式设置了多层次缴费标准和与之相对应的的医疗待遇水平供参保居民选择，虽然在一定程度上提高了医保的覆盖面，但在相同起伏标准下的分档缴费能否真正起到较好的保障效果还有待进一步验证[7]。最高支付限额方面，2014年城职医保年度最高支付限额按上年度职工人均工资(49018元)的6倍计算为29万，城乡居民医保年度最高支付限额按上年城市居民人均可支配收入(32665元)的6倍计算为20万，城乡居民享受的医保待遇水平明显低于城镇职工。报销比例方面，城镇职工三级医院住院报销比例85％，城镇居民三级医院住院报销比例为50％～65％。大病补充医保制度方面，城镇职工医保参保人参加大病补充医保制度无需缴费，城乡居民参保需按上年城镇职工平均工资10％缴费才可享受同等待遇。门诊统筹制度方面，虽然城镇职工和城乡居民享受门诊医疗费用补贴均无需另外缴费，但两类人群享受的门诊待遇却不同，城镇职工医疗保险参保人员三级医院门诊特殊疾病医疗费用最高可报销800元，城乡居民医疗保险参保人员最高只能报销500元。

       2.“三保合二”二次分保模式：能否长久提升待遇水平有待进一步检验

       以湛江为代表的“三保合二”二次分保模式存在合法性争议、“商社合作”经营目标冲突、服务外包风险、对商业保险公司的过度依赖风险、保障水平较低等局限性[8]。该整合模式将一部分医保统筹基金用于向商业保险公司购买大额补充医疗保险，通过再保险方式使商业保险承担了社会医疗保险的经办业务与部分统筹账户的支付职能，社会医疗保险的福利性与商业保险的盈利性存在目标冲突。医保基金在完成支付合同的待遇后，其结余资金将成为商业保险公司的利润收入。再保险模式使社会医疗保险与商业保险的功能和边界出现了模糊，也违背了医保基金专款专用的规定，使本来可用于提高参保人医疗费用报销的基金流失，其合法性成为了争议的焦点。服务外包风险是，商业保险公司承担的医保再保险业务总是处于亏损状态，“社商合作”将难以长久维持；当政府与商业保险公司合作中出现利益冲突时，在尚未实现竞争性外包的情况下，政府面临对商业保险公司的过度依赖的风险。在保障水平方面，该模式虽然利用商业保险的杠杆效应提高了参保者医疗待遇水平，但该模式为了减轻参保人负担，设计了较低的缴费标准，医保待遇依然处于较低的水平。上述不足之处使该模式能否长久良性运行有待进一步检验。

       3.“三保合一”全统一模式：虽然最符合福利最大化原则，但短期内无法在全国范围内普遍推行

       “三保合一”全统一模式最符合福利最大化原则，是城乡医保制度整合的目标模式。在三种城乡医保整合模式中，该模式的保障范围、待遇水平最高，福利效用最大，主要表现为报销比例较大，保障内容较多。从实行三种模式的代表城市来看，城乡医保整合后，参保居民三级定点机构住院报销比例分别是：东莞统一为85％；成都市城镇职工为85％，城乡居民为50％-65％；湛江市城镇职工为62％，城镇居民为50％。从保障内容看，城乡医保统筹后，东莞市社会基本医疗保险保障内容包括住院、社区门诊和特定门诊三部分，成都市和湛江市城职医保和城乡居民医保的保障内容都为住院、门诊补助两种，东莞又进一步将门诊补助分为社区门诊补助和特定门诊补助，其保障范围较其他两地更大，保障程度更高。

       短期内该模式无法在全国范围内普遍推行。实现城乡医保整合离不开一定的经济基础，城乡居民医保的资金筹集主要来源于财政补贴和个人缴费，参保居民的缴费能力和地方财政补贴力度取决于统筹地区的经济发展水平，经济发展越落后的地区，城乡居民收入水平有限且差距明显，政府对其财政补助不高，城乡卫生资源配置不均衡，城职医保与城乡居民在个人缴费水平上的差距无法通过财政补贴消除。“三保合一”全统一模式要求统一的筹资条件和待遇支付能力不具备，且城镇职工医保与城乡居民医保之间在筹资方式、缴费水平与医保待遇等方面均存在较大差异，在短期内立即建立区域性统一的国民医疗保险制度的难度和阻力较大。

       三、推进城乡医保制度整合，提升参保居民待遇水平的政策建议

       (一)城乡医保整合应符合帕累托原则，增进各参保群体的整体待遇水平

       帕累托改进是指一种状态，即一项社会变革或政策变动在增加一部分人社会福利的同时，并不减少其他社会成员的福利[9](P14)。通过对数据的比较分析可以发现，三种城乡医保整合模式都在没有降低城镇职工待遇水平的情况下，较大程度上提高了原城乡居民医保参保者(城镇居民和农村居民)的保障水平。在经济发展水平不同的地区分别采取不同的城乡医保整合模式，允许城乡居民自由选择基本医疗保险制度，节约了卫生支出，提高了城乡居民满意度，实现了帕累托改进，即城乡居民和政府双方的利益都有增加[10]。在城乡医保整合过程中，医疗待遇标准就高不就低，制度整合前待遇水平较低一方，整合后保障水平会得到提高，城乡医保整合打破了原有的福利分层，普遍增进了城乡居民的健康福利水平。在尚未进行城乡医保制度整合的地区，知识层次较高的参保人之所以倾向于反对城乡医保整合，主要是担心城乡医保制度整合后自身的医疗保障待遇水平会下降[11]。因此，城乡医保制度整合方案应符合帕累托改进原则，在保证所有参保人的现有利益都不受损的情况下推进城乡医保制度的整合，这样才有利于顺利推进城乡医疗保险一体化工作。

       (二)逐步缩小城乡医保待遇差距，因地制宜，循序渐进地推进城乡医保制度整合

       城乡医保待遇水平差距的缩小是个长期的过程。在实现了应保尽保的基础上，城乡医保制度改革开始向缩小筹资与待遇水平的差距迈进。两者待遇差距的缩小是一个动态过程，不可能立即完全消除，只能随着地方经济的发展，城乡居民收入的增长及财力的增强，通过逐步提高对参加城乡居民医保居民的财政补贴和提高个人缴费水平，拉近城镇职工与城乡居民在医保筹资水平上的差距，为“一个制度、同等待遇”做准备。

       目前我国三种城乡医保统筹模式呈现出梯度发展态势。近年来各地在整合城乡医保方面取得了明显进展与成效，从中我们不难发现，各地的经济社会发展条件决定了它们的制度选择。东莞的实践在经济发达地区具有很强的代表性，其整合经验为其他经济发达地区提供了范例，说明经济发达地区已经具备了采取“三保合一”全统一模式的条件，可以率先实现城乡医保的一体化。未来城职医保和城乡居民医保制度的整合是我国医疗保障制度优化和体系完善的重要方向。大部分统筹地区采取的是“三保合二”分档式模式，可先行将制度设计相似、保障水平相当的城居医保和新农合整合为城乡居民医保，并在城乡居民医保一个制度框架下设立多档次的缴费标准，供参保居民自愿选择，缴费与待遇挂钩，满足了不同收入群体的不同参保需求，这也是我国今后相当长的时期内城乡医保整合的主要模式，即在实现了城居医保与新农合整合的基础上，缩小并消除职工与城乡居民之间医保筹资和待遇水平上的差距，最终实现两制度的并轨，医保待遇由多重标准向单一标准转化。

       (三)确定制度化财政补贴机制，强化中央和省级财政的出资责任

       目前城乡居民医保在保障范围、水平方面明显低于城职医保。我国三项基本医疗保障报销比例大概在45％～65％之间，与“十二五”医改规划提出的平均75％报销比例相差甚远[12]。城乡医保待遇水平的高低主要取决于筹资水平，2012年城居医保、新农合和城职医保的人均筹资标准分别为308.5元、322.9元和2288.7元，新农合和城居医保的筹资水平仍远远低于职工医保。各级财政对城乡医保的补贴占国家财政支出的比例在2.04％～2.85％之间，占GDP的比重仅为0.6％左右，远远低于相关研究的经验水平[13]。

       与城镇职工相比，城乡居民的缴费能力较弱，提高其自负缴费空间也有限。整合城乡医保制度，需要快速地提升城乡居民的筹资水平，直至达到城镇职工同等缴费水平；需要进一步强化政府责任，建立政府主导的资金投入机制，加大财政转移支付，缩小新农合、城居医保与职工医保的筹资和待遇差距，为三项制度的并轨准备条件。虽然近年来新农合、城乡居民医保的筹资水平逐年提高，但尚未形成科学合理有效的筹资机制。可尝试根据人口规模、居民收入、医疗费用开支以及财政收入等因素，运用科学的统计方法和测算手段来确定筹资水平。城镇居民和农村居民分别按照人均可支配收入、人均纯收入的一定比例缴费，政府财政补贴应根据财政收入增长、居民医疗费用开支增长情况确定，并建立持续稳定的增长机制。建立各级政府责任分担机制，根据政府间财权和事权一致原则，中央和省级财政应扮演更加重要的角色，一方面进一步强化中央财政的筹资责任，另一方面增加省级财政在配套资金总额中所占比重，确定其在承担地方政府配套资金中的主要责任。

       (四)理顺经办管理服务体系，提升医保基金的统筹层次

       建立统一的经办管理服务体系是城乡医疗保障制度整合的前提和保证。从先行整合地区的经验看，各地都是以管理一体化为突破口，一步到位实现三大医保制度经办管理机构和运行体系的统一，将城乡三大医疗保险业务归口于人力资源与社会保障部门及其下设经办机构，由其统一管理与经办，统一管理办法，统一经办服务流程及人员编制。同时，建立统一的网络平台、信息管理系统，统一定点医疗机构、药品报销目录、诊疗目录、医用材料目录、医保结算，推广全国通用的医保一卡通，实现资源和信息的共享，解决流动人员的医疗保险关系转移接续、异地报销问题，避免重复参保现象的发生。

       城乡医保基金的统筹层次越高，越能充分发挥医保基金的大数法则，越能提高其抗风险能力和统筹互济调剂功能。就目前先行整合地区的城乡医保统筹层次来看，只有宁夏、天津等少数地区实现了省级统筹。总体上看，大部分统筹地区实行的是地市级统筹，如成都、湛江、东莞等地，尚未进行整合的地区，医保统筹层次多为县(区)级。可见，目前城乡医保的统筹层次总体上还处于较低的水平。全国统筹是医保基金统筹的终极目标，在探索城乡医保制度整合地区可先行实现地市级统筹，再由市级统筹向省级统筹过渡，并在较长时期内维持省级统筹，待时机成熟，最终实现全国统筹，从而使医保基金在更大范围内分散风险，提高医保待遇水平，方便参保者医疗保险关系转移续接及异地就医，实现整合后的城乡医保制度的可持续发展。

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