黑龙江省医院 黑龙江哈尔滨 150001
【关键词】异位妊娠；检查；诊断
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠（宫外孕）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠，宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠其临床表现与异位妊娠类似[1-12]。
一、病史采集
（1）现病史询问末次月经，前次月经，以往月经周期及早孕情况；腹痛的部位、性质以及发生的时间；阴道有无出血，出血的时间、性质、量，有无肉样组织自阴道排出；有无伴随症状（头晕、肛门坠胀感）。
（2）过去史应询问既往有无有盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕症史或以往有无输卵管妊娠、高血压、糖尿病、血脂异常等病史，若有应询问诊治过程。应询问有无药物、食物过敏史等。
（3）月经史应询问初潮年龄、月经周期及其持续时间、经量多少、经期伴随症状；末次月经日期（LMP）及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经，还应问明再前次月经日期（PMP）。
（4）婚育史应询问婚次及每次结婚年龄。足月产、早产及流产次数以及现存子女数；分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史：自然流产或人工流产情况：末次分娩或流产日期；采用何种计划生育措施及其效果。
（5）个人史应询问是否有吸烟、饮酒史，若有应询问量和时间；有无缺乏运动、喜食高脂饮食等其他不良生活习惯。
（6）家族史应询问家族中有无类似病史，有无遗传性疾病、可能与遗传相关的疾病以及传染病。
二、体格检查
（1）生命体征注意有无内出血、贫血、休克体征。
（2）腹部检查有腹腔内出血时，腹部有明显压痛、反跳痛，患侧为重，可有轻度肌紧张，出血多时叩诊有移动性浊音。
（3）妇科检查 阴道后穹隆饱满、触痛、宫颈有举痛，宫体稍大，子宫浮球感，子宫一侧或后方可触及块状物，质软，边界不清楚，触痛明显。
三、辅助检查
绒毛膜促性腺激素（HCG）、B超检查。
四、诊断及治疗
（一）输卵管妊娠
输卵管妊娠系指受精卵在输卵管内着床发育，发病部位以壶腹部最多，占55％～60％；其次为峡部，再次为伞部，问质部最少。
1．诊断要点
（1）病有盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕症史或以往有过输卵管妊娠。
（2）临床表现
①停经80％患者主诉有停经史，除输卵管问质部妊娠停经时间较长外，大多为6～8周。有少数患者因有不规则阴道出血，误认为月经来潮而自诉无停经史。
②腹痛 为就诊的主要症状，早期时常表现为患侧下腹隐痛或酸胀感，当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。当血液局限于患部时，主要表现为下腹痛；当血液从下腹流向全腹时，疼痛则向全腹扩散；血液积聚在直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。
③阴道不规则出血量少，一般不超过月经量，呈深褐色或红色，淋漓不净，并可有宫腔管型组织物排出。
④内出血 因腹腔内急性出血，患者可出现晕厥，休克，其严重程度与腹腔内出血量及出血程度成正比。
⑤腹部包块 当流产或破裂时血液凝固与周围组织或器官发生粘连，形成包块。
（3）检查
①妇科检查 阴道后穹隆饱满、触痛、宫颈有举痛，宫体稍大，子宫一侧或后方可触及块状物，质软，边界不清楚，触痛明显。
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②腹部检查有腹腔内出血时，腹部有明显压痛、反跳痛，患侧为重，可有轻度肌紧张，出血多时叩诊有移动性浊音。
③辅助检查
a．尿妊娠试验 阳性，但阴性不能排除输卵管妊娠。
b．血HCG阴性可排除异位妊娠。由于HCG在停经3～4周时即可显示阳性，故可用于辅助诊断早期异位妊娠。
c．超声早期 输卵管妊娠时，B超实时显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有低回声区。如见妊娠囊位于子宫以外更可确诊。如输卵管妊娠已破裂可见盆腔内有积液。
d．后穹隆穿刺疑有腹腔内出血者，可用8号针自阴道后穹隆刺入直肠予宫陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果。内出血量多，腹部有移动性浊音时，可做腹腔穿刺，抽出不凝血液即为阳性。
e．腹腔镜适用于早期病例及诊断不明确的病例。腹腔镜直视下可见输卵管妊娠的病灶及破裂口、盆腔内出血或肿块形成等。
f．子宫内膜病理检查适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠，病理切片中仅见蜕膜而无绒毛，或呈A—S反应；但如内膜为分泌期或增生期反应并不能除外输卵管妊娠。
2．鉴别诊断
应与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、卵巢肿物蒂扭转相鉴别。
3．治疗
（1）手术治疗输卵管妊娠治疗原则上以手术为主，一般确诊后即行手术，可根据患者情况行腹腔镜或开腹手术。
①腹腔镜手术可行输卵管切除术、输卵管开窗术，对有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。
②开腹手术手术方式同腹腔镜手术。
保留输卵管手术，应于术后测定HCG，可疑持续妊娠时，采用药物治疗，用法同非手术治疗。
（2）药物治疗主要适用于输卵管妊娠未破裂、要求保留生育功能者。
①适应证一般认为符合下列条件者可采用药物治疗：a．输卵管妊娠直径<3cm；b．输卵管妊娠未破裂；c．无明显内出血；d．血HCG<2000IU／L。
②西药治疗
处方米非司酮25mg po bid
甲氨蝶呤O．4mg／kg im qd（共用5天，间隔1周可开始第2疗程）
或 甲氨蝶呤50mg／m2 im（用药后4～7天HCG下降<15％或继续升高则第7天给予第2次药物肌内注射）
【说明】治疗期间需密切观察一般情况，定期测体温、血压、脉搏、腹部体征及妇科阳性征变化，B超及尿HCG转阴状况，如效果不佳，HCG持续上升，急性腹痛，异位妊娠破裂时．商及时手术。
输卵管妊娠流产或破裂者应根据以下3种情况有针对性地治疗。
a．休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克表现，手术治疗。
b．不稳定型破损后时间不长，病情不稳，有再次发生内出血可能者，手术治疗。
c．包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。症见腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意，阴道出血也逐渐停止，脉细涩。治法为破瘀消癥。处方同上。
（二）卵巢妊娠
卵巢妊娠指受精卵在卵巢内着床和发育，是异位妊娠的一种少见形式。
1．诊断要点
（1）双侧输卵管必须完整。
（2）囊胚必须位于卵巢组织内。
（3）卵巢与囊胚必须以固有韧带与子宫相连。（4）囊胚壁上有卵巢组织。
2．鉴别诊断
应与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、卵巢肿物蒂扭转相鉴别。
3．治疗
应以手术为主。手术应根据病灶范围行卵巢部分切除或患侧附件切除。
（三）腹腔妊娠
腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1／15000，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫破裂后。
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论文作者:王冠
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
标签：输卵管论文; 腹腔论文; 异位论文; 子宫论文; 卵巢论文; 有无论文; 阴道论文; 《航空军医》2015年14期论文;