高运府 王成书 （辽宁省清原满族自治县人民医院外科 113300）
【摘要】 总结本院10年来就治的急腹症合并ARDS 13例，有动态血气监测指标，临床表现呈进行性呼吸加快，一般氧疗不能缓解.5例仅行一般氧疗，1例幸存。8例机械通气5例获救。本组发病占同期急腹症1.03%（13/1264）。其中手术11例占同期腹部手术并发ARDS总数61%。结合分析急腹症诱发ARDS的相关因素，重点讨论围手术期综合防治。提出早期诊治有效的机械通气是救治急腹症并ARDS的关键。
【关键词】 急腹症 呼吸窘迫综合征 综合防治
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0119-02
成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是危重病人常见的严重并发症。我院10年来救治13例，占同期急腹症1.03%（13/1264），其中手术11例占同期腹部手术并发ARDS 61%（11/18）。现将诊治结果报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组男8例，女5例，年龄25～76岁，平均40.7岁。见表1.
表1 发生ARDS病例资料
1.2临床表现
除了一般原发疾病的临床症状之外患者临床上主要表现为：进行性的呼吸困难，对患者应用一般氧疗难以收到突出效果，呼吸频率为每分钟24-60次左右。在手术之前出现的患者有7例，其中包括有2例非手术治疗患者，6例患者在手术后出现，术后立即发作患者3例，最长时间在48小时后出现，出现的平均时间为12小时。出现一定晨读的口唇或者甲床紫绀，烦躁不安，兴奋过度，嗜睡，其中有9例患者昏迷。早期进行肺部听诊，仅能够听到呼吸音变粗或者减低，到了晚期则变成广泛湿啰音。4例患者经过X胸片照射，结果见到肺纹理出现增粗，光度减低后出现毛玻璃样的改变，出现点片状或者絮状阴影；2例患者肋膈角出现钝化、胸腔有微量积液，在本次研究中患者在休克之前有7例患者出现ARDS，3例在休克以后出现，有2例患者为失血性休克。
1.3血气分析、氧疗及结果
注：HFJV：高频喷射通气 IPPV：间歇正压通气 PEEP：呼气末正压通气
2.讨论
对于急腹症而言，其出现急剧恶化的始动环节一般是合并ARDS，一般来说最早受害的靶器官除了肝脏之外，最先表现出来的是肺衰。ARDS不但会导致原发病再难控制，且会让人体其他的重要器官急性衰竭程度加快，对生命产生威胁。对于急腹症而已，早期救治是阻止进入恶性循环的一个重要环节，主要有早期诊断、围手术期的综合治疗以及呼吸机应用。
在本次急性坏死性胰腺炎合并ARDS中，有2例患者因为得到及时的诊断治疗，救治成功。对于感染急腹症患者应该在短时间的术前准备之后对其感染控制，对于ARSD的防治有着重要的临床意义。在本次研究中出现严重感染患者12例，7例患者死亡。11例患者进行手术以及原发病时间平均如下：5例治愈患者平均时间为22.3小时，6例死亡患者平均时间为133.7小时。时间太晚难以收到突出的临床治疗效果。本身为ARDS高危患者，手术治疗应该以简单有效为主，如不适宜则不进行一次性彻底手术治疗。扩大手术范围还有时间，必然会导致手术创伤增加概率提高以及加重ARDS。本次研究中有ANP患者4例，2例患者在术后3天内出现死亡事件，均为胆囊切除、多管灌洗、胆总管探查的基础上增加了胰体尾切除术，使得手术凶险程度极大增加。本次术后出现ARDS患者共有6例，人均手术时间为4.2小时，术中人均输液（血）4380ml（2500～7480ml），人均每小时输液（血）1041ml。手术过程中如果补液过多会对术后ARDS的早期发生有一定程度的影响。联合强力的抗生素应用，能够使得肺循环得以改善，解除支气管痉挛。早期患者可以应用大量的皮质激素，对于多脏器功能衰竭具有显著的预防效果，对于急性肾功能衰竭而言更是有着突出的临床应用价值。本次研究出现激发急性肾功能衰竭，均难以救治死亡。在中药方面我们提倡用“肠功能恢复汤”进行治疗，在手术前后保留灌肠，这能够使得胃肠功能得以早期恢复，增加呼吸深度。机械通气的应用主要是为了维持还有恢复肺功能，最终是为了给并发有ARDS患者提供足够的救治时间和机会。原发病得到及时的控制后机械通气也应该尽快撤除。如果存在指征的患者应该进行及时的机械通气，其原则为早上机和早撤机，避免患者出现户籍系依赖。指征：①R＞30次/分，一般氧疗无效且进行性加快。②直流吸氧2.5～5L/min，FLO2≈0.3～0.4而PαO2扔＜8kPα。③PαCO2＜4.66kPα或＞5.99 kPα。控制呼吸指征主要如下：（1）呼吸骤停；（2）呼酸或者呼碱的现象严重；（3）产生呼吸机对抗。HFJV对早期ADRS进行治疗有突出效果，本身具备有气道压力低以及对循环影响不会太大的优点，患者的接受程度较高。本次研究有1例患者应用鼻-器官内插入通气管进行HFJV治疗，在5天之后痊愈，4例患者则以过度形式还有配合器械通气的形式进行应用，取得了满意的效果；3例晚期ARDS患者应用该方法治疗后没有多大变化。IPPV可以对通气条件还有缺氧情况进行改善，部分患者能够获救。近年来已经有大量临床研究显示PEEP也能够对ARDS有一定程度的治疗效果。对其治疗的主要机理如下：（1）让气道在呼吸周期中维持正压水平，腹胀闭锁萎馅的小气道以及肺泡，使得肺泡功能单位增强；（2）升高肺泡的内压能够对肺泡还有肺间质水肿液的出现积聚有抑制效果，避免出现肺水肿；（3）帮助肺泡表面的活性物质得以保存，缓解因为表面张力上升而引发的肺泡萎馅。但是这种治疗方法的缺点在于PEEP数值太高会导致回信血流受到影响，使得心输出量降低。最佳PEEP值表现为最佳心肺总效应，一般为0.5～1.0kPα，不宜超过1.5kPα。从0.5kPα起递增，在能有效改善血气状态，动脉压无明显下降，CVP无明显上升时，作为比较合适的PEEP值。本组3例晚期ARDS以PEEP为主配伍应用其他机械通气治愈。
参考文献
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[5]段志泉, 等. 腹部外科术后所致ARDS诊治体会. 实用外科杂志, 1990; 10( 1): 23.
论文作者:高运府 王成书
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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