湖北省蕲春县妇幼保健院 436300
【关键词】妊娠；糖尿病；监测；营养
概述 妊娠期糖尿病是指在妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常。妊娠期糖尿病对母婴安全造成近期和远期的影响。妊娠期糖尿病孕妇有效的血糖控制和合理的体重增长，可减少孕期并发症，改善妊娠结局。
1.妊娠期糖尿病对母儿的影响及管理重要性
1.1.对母儿危害[1]
1.1.1.妊娠期糖尿病对母体近期影响 妊娠期糖尿孕妇容易发生孕妊期高血压疾病－子痫前期、羊水过多，及巨大儿、产妇体重过渡增加等导致剖宫产率升高的产科并发症。
1.1.2.妊娠期糖尿病对子代近期影响 胎儿过渡生长、早产、围生儿死亡、户难产和产伤、儿畸形、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿红细胞增多症等。
1.1.3.妊娠期糖尿病对母体远期影响 妊娠期糖尿病的孕妇发生2型糖尿病的高危人群。妊娠期糖尿病孕妇还增加产后代谢综合征的发生风险，妊娠期糖尿病的孕妇更容易伴发收缩压偏高。
1.1.4.妊娠期糖尿对子代远期影响 “成人疾病胎儿起源学说”指出孕期营养状况将对后代心血管异常、糖代谢异常、肥胖、运动及神经功能障碍等疾病的发生产生重要影响。加强关注孕期营养与健康，能为影响成人健康的漫性疾病提供早期预防。
1.2妊娠期糖尿病管理的重要性：[2] 目前，我国糖尿病发生率持续升高，未被诊断出来的糖尿病对母儿影响明显大于妊娠期糖尿病。糖尿病孕妇围产儿死亡率较高，如何早期诊断并进行及时血糖管理是一个不容忽视的问题。如果不能对妊娠期间高血糖进行控制，将会增加母儿的近期并发症如剖宫产、肩难产、子痫前期；及远期不良结局如后代肥胖、代谢综合征等；并且增患妊娠期糖尿病妇女将来发展成为2型糖尿病机会明显增加。加强妊娠期糖尿病的管理，对母儿安全与健康至关重要。对妊娠期糖尿病的治疗能够明显减少母儿的近期并发症。因此，妊娠期糖尿病的管理关乎母儿结局，是内分泌、产科、营养科等相关临床科室所面临的严峻挑战。
1.3.妊娠期糖尿病的管理
1.3.1.一至二周就诊一次
1.3.2.每日监测空腹血糖4－6次
1.3.3.尽量避逸低血糖
1.3.4.让营养师制定合理的饮食计划
1.3.5.分娩时尽量阴道分娩
2. 妊娠期糖尿病血糖监测
孕妇严格的自我血糖监测，对改善，围生儿结局非常生要，多项研究显示：将血糖控制在适当范围内，可有效减少不良妊娠结局。
2.1.糖尿病的诊断标准[3] 空腹血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/l（126mg/dl）；糖尿病症状+任意时间血浆血糖，或口服葡萄糖耐量试验2小时血浆血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）。
2.2.血糖控制[3] 空腹血糖控制在4.4－6.1mmoi/L为理想，≤7.0mmoi/L尚可，＞7.0mmoi/L为差。非空腹血糖控制在4.4－8.0mmoi/L为理想，≤10.0mmoi/L尚可，＞10.0mmoi/L为差。
2.3.血指控制[3] 常规血脂检查结果以mmoi/L为单位，胆固醇＜4.5为好，≥4.5为一般，≥6.0为差；甘油三脂＜1.5为好，＜2.2为一般，≥2.2为差；低密度脂蛋白＜2.6为好，2.6－4.0为一般，＞4.0为差；高密度脂蛋白＞1.1为好，1.1－0.9为一般，＜0.9为差。
2.4.糖尿病控制目标[3] 血糖（mmol/L）空腹4.4－6.1，空腹 4.4－8.0；HbAlC（C%）＜6.5；血压（mmHg）130/80；BMl（Kg/m2）男性＜25，女性＜24；TC（mmol/L）＜4.5；TG（mmol/L）＜1.5；HDL（mmol/L）＜1.1；LDL（mmol/L）＜2.6。
2.5. 妊娠期糖尿病患者自我监测血糖 自我血糖监测是血糖临测掑基本形式。是妊娠期糖尿病孕妇实时有效的血糖监测方法。
2.5.1.监测时间点[4] 包括空腹、餐前，餐后。初次诊断或餐前血糖控制不满意时的监测方法通常应用每日监测7次血糖的“大轮廓”：检测0点、3餐前，3餐后2小时血糖。可以全面了解孕妇的整体血糖水平。妊娠期糖尿病治疗过程中血糖监测方法通常为每日监测四次血糖的“小轮廓”：检测空腹、3餐后2小时务糖。可以了解血糖的控制水平并指导降糖药物及用量的调整。餐后血糖监测时间，可以参考妊娠期糖尿病患者的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果来决定，如果患者的OGTT仅表现为服糖后水上时血糖异常，而空腹及服糖后2小时血糖均正常者，监测餐后1小时血糖更有利于反应血糖的变化。
2.5.2.具体测血糖频率 ①如果病情稳定，每周测3－4次，即一次空腹，3次餐后；②如果不具备自测血糖条件，也应去医院一周测一次；③如有以下情况应严格监测，即一天测3－7次。一是病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）；二是更换药物时；三是胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者）。
2.6.动态监测血糖 动态监测血糖是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可能提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖动态趋势，发现不易被传统监测方法监测到的高血糖和低血糖[5]
2.7.尿糖及尿酮体 妊娠期妇女肾糖阈下降，餐后易出现尿糖阳性，因此，不能单凭尿糖结果判断孕妇血糖控制情况。由于胎盘盘泌乳素的脂肪分解作用，糖尿病孕妇家雀儿好赌现酮症，尤其亦发生在血糖控制不满意或过分控制饮食的孕妇，需定期监测尿酮体，以便有时发现并纠正酮症。
2.8.糖化血红蛋白 为血红蛋白与葡萄糖进行的缓慢、不可屰 非酶促反应产物，国红细胞平均寿命为120天，因此，糖化血红蛋白反映近8－12周增均血糖水平。糖化血红蛋白是评估长期血糖控制状况的金标准。在妊娠期糖尿病血糖监测及管理及病情评价、指导治疗及妊娠结局评价中，均有一定价值。
2.9.血脂监测 糖尿病容易有血脂异常，应定期检查。血脂异常的后果：导致冠心病、中风。如果有异常，应立即治疗。（高密度脂蛋白有好的作用，可抑制动脉硬化。低密度脂蛋白，甘油酸、胆固醇则相反。
3. 妊娠期糖尿病血糖监测注意事项
3.1.餐后2小时血糖应从吃第一口饭开始计时。
3.2.应用血糖仪测血糖，用75%医用酒精消毒皮肤，防止血液稀释要待干再采血，选指端两侧采血。采血时不要用力挤血，为了采血时血液流量丰富，可以在采血前让采血手臂下垂10—15秒，及时记录结果。
3.3.通常血糖在9mmoi/L以上时，才出现尿糖阳性。所以，尿糖不能替代血糖。年老或并发糖尿病性肾病患者，其血糖更高时尿糖才会出现。而妊娠期常见血糖低于9mmoi/L时，尿糖就出现。尿糖阴性，血糖不一定控制良好，有可能偏高或偏低。
3.4.血糖波动因素：①不合理的饮食或饮酒；②过渡运动；③药物影响（包括降糖药和其它药）；④情绪波动（如愤怒、激动等）；⑤出现某些应激情况（如发热、呕吐等）；⑥某性慢性疾病（如慢性肝病、肾病）。
小结 ①了解基本病情：血糖是基础，尿糖是辅助，三个月查糖化，定期查血脂，经常量血压。②警惕并发症：远离失明查眼底，远离肾衰查蛋白，远离心梗心电图，远离截肢爱护足，远离中风重轻症。
4.妊娠期糖尿病饮食指导
4.1.目的 妊娠期糖尿病个体化饮食计划，理想控制血糖，降低围产儿并发症，保障母儿健康，降低产妇及子代远期糖尿病及关连疾病发生率。
4.2.主要内容
4.2.1.能量 孕妇达到理想的体重增加。原有的体重（Kg）/身高（m）平方等于18.5－25为正常体重指数。孕妇的正常体重增加是孕3周以后开始的，平均每周增加350g，正常不超过500克，至孕妊足月时体重平增加12.5Kg。对肥胖的妊娠期糖尿病孕妇采用中度能量限制，避免酮症并发症。适当摄入代血糖指数食物，以减少胰降糖药用量。营养合理化按“60/25/15”法则供给能量。其比例为：蛋白质15%；脂肪25%；碳水化合物60%。
糖尿病人每公斤理想体重所需能量（千卡/公斤）
4.2.2. 蛋白质 蛋白质提供总能量的15%。孕妇可放宽15%至20%左右。适当减少红肉，增加白肉（鱼、水产、禽）的比例。①每日蛋白质应摄入的量大约为1.0g/Kg体重。②其中动特物蛋白质应占1/3左右。③充分利用蛋白质的互补作用。
4.2.3.脂类 由脂肪提供的能量应占总能量的30%以下。对于妊娠期糖尿病孕妇，给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸，适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸，与普通孕妇相比可得到 更好的预后。①其中饱和脂肪酸应低于10%限用动物油脂，如奶油、黄油等。②其他由单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供给。③单不饱和脂肪酸酸主要来源于玉米油、花生油、大豆油、鱼油、亚麻籽油、核桃油、芝麻油等。④多不饱和指肪酸又分为n-6和n-3系列。⑤胆固醇需限制在每天300/mg以下，限用鱼籽、动物内脏、蛋黄3个/周。⑥限用反式脂肪酸、起酥油等。⑦改变烹调方法。多采用煮、蒸、拌、炖等。
4.2.4.碳水化合物 应提供每日总能量的60%。①全日碳水化合物总量及其分配，尽可能保持衡定，每日早、中、晚及加餐的碳 水化合物量近似。②简单糖类并非绝对禁用，但必须计算在碳水化合物总量之内。
4.2.5纤维膳食 是一种不产生能量的我糖按理化性质可分为可容性纤维和非可容性纤维。可容 性纤维如水果中的果胶，海带、紫菜叶的藻胶，某此豆类中的胍胶，魔芋块茎中的魔芋粉等；非右容性纤维如植物中的纤维纱、半维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有。纤维食物可占据胃肠道，减缓食物吸收，从而有降低餐后血糖作用。
4.2.6.微量元素及维生素 妊娠时 母体对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需求量增加了33%－50%，蛋白质、锌、核黄素的需求量增加了20%－25%，维生素A、B12、C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。[4]因此，建议在妊娠期有计划地增加富有以上营养的食物，如瘦肉、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和疏菜等。叶酸对孕妇尤其重要，妊前3个月缺乏叶酸可至胎儿神经发育缺陷。孕妇补充叶酸可以预防早产及腭裂等先天性畸形。列举：钙：防治继发性骨质疏松；铬：3价铬为葡萄耐量因子（GTF）成份；镁：视网膜病变可能代谢异常：钠：食盐＜6克/天：B族维生素：与神经病变有关：维生素C：与血管神经并发症有关。
4.3.计划合理餐饮
4.3.1.餐饮计划 第一步：吃什么。选择多样，均衡膳食；第二步：吃多少。控制总热量；第三步：怎么吃。少食多餐，定时定量。
4.3.2.合理安排餐次 一日三餐定时定量，不漏餐。热量分配：1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3。必要时加餐，与胰岛素或口服降糖药配合起来。
4.3.2.餐饮原则 增加果疏，减少盐摄入，注意总热量。摄入优质蛋白，高纤维饮食，充足的维生素，适量的矿物质，控制脂肪摄入。
4.3.3.中国居民膳食指南（合理膳食的依据）①食物应多样，以谷类为主；②多吃疏菜、水果和薯；常吃奶类、豆类及其制品；经常适量的鱼、禽、蛋、瘦肉；③少吃肥肉和荤油；④食量与体力活动要平衡，保持适宜体力；⑤吃清淡少盐膳食；如饮酒应限量；⑥吃清洁卫生不变质的食物。
4.3.4..合理搭配营养素 随着生活水平提高，我们的饮食结构发生改变，肉类摄入增加，且以畜肉（如猪、羊、牛等）为主；油腻食物摄入增加，在外就餐赿来赿多，因此脂类摄入增加；蔬菜、谷类相对减少，且进食谷类多为精细精工，杂粮进食较少，饮食结构不合理，是患糖尿病及发病率急剧上升的重要原因。
脂肪是高能食物，过量摄入会导致能量过剩，从而造成肥胖、动脉粥样硬化（引发冠心病、脑卒中等）。蛋白质在体内分解供给热量时，产生尿素等代谢产物。因此过量摄入会加重肾脏负担。食物中的蛋白质常和脂肪混在一起，如肉蛋奶等，过量摄入必然导致摄入过量脂肪。适当多吃主食有助于防糖尿病。
通过合理饮食降低餐后血糖：多选择粗粮，例如窝头、黑米饭、荞麦馒头等将不同种类的食物混搭，例如绿豆与白米混合制成绿豆饭。采用科学的加工和烹调方法，食物加工赿精细，赿容易升高血糖，所以应尽量简化加工方法。
4.3.5.如何降低食物的血糖生成指数
4.3.5.1.食物血糖生成指数与食物所属种类、食物中纤维含量、食物加工程度等有关。不同食物的血糖指数不同。蛋白质类血糖指数较低；纤维类血糖指数随着纤维含量增多而降低；加工赿精细、烹调时间赿长的食物，血糖指数赿高。
4.3.5.2.血糖指数低的食物不一定都适合糖尿病患者，因为血糖指数高低不是判断食物好坏的唯一标准。许多含脂肪较高的食物血糖指数较低（如油炸食品、肥肉类）同样不适合作糖尿病饮食。蛋白质类食品血糖指数也比较低，但也不能过量食用。
4.3.5.3.多选择纤维素含量较高的食物，如蒸麦、芥麦或其它不精细加工的谷类食物。
4.3.5.4.血糖指数较高的食物与蔬菜等混合食用，可以降低血糖生成指数。
4.3.5.5.因为谷类食物升糖指数高，所以谷类食物为主的主食升糖快，因此，要严格控制主食量。但要注意：①饮食控制就是对热量的控制。碳水化合物是人体供绷物质主要来源。中国居民膳食批号南建议，碳水化合物供应的热量应达到总热量的60%；②主食虽然升血糖快，但可以通过适当运动，或选择延缓碳水化合物吸收的药物来协助控制餐后血糖；③盲目饮食控制，容易造成营养缺乏，不利预防并发症及母婴安全。④饮食控制、运动、血糖监测、药物治疗要有机结合，缺一不可。
4.3.5.6. 血糖指数 一个血糖指数等于50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答×100或一个血糖指数等于含50克碳水化合物的餐后血糖应答×100[3]
血糖指数＞70为高血糖指数食物；血糖指数＜55为低血糖指数食物；血糖指数55－70为中血糖指数食物[3]
4.3.5.7.血糖指数＜70的食物列举
豆类：黄豆 蚕豆 绿豆 黑豆 扁豆 四季豆 青刀豆
谷物类：荞麦 大麦 小麦 玉米 黑米 燕麦 大米 糯米 糙米 玉米糁
蔬菜类：菜花 芹菜 茄子 莴笋 生菜 青椒 菠菜 西红杮 雪魔芋 鲜青豆
水果类：李子 苹果 葡萄 香蕉 芭蕉 芒果 菠萝 西瓜 樱桃 桃 柚 杏 梨 柑 猕猴桃
薯类淀粉：藕粉 苕粉 山芋粉 马铃薯粉
乳及乳制品：低脂奶粉 全脂牛奶 牛奶 脱脂牛奶 酸乳酪 老年奶粉
4.3.3.8.制作糖尿病膳食单
4.3.6.小结 糖尿病治疗五驾马车（治疗、饮食治疗、运动治疗、病情监测、教育与心理治疗）中饮食控制是基础。包括控制总热量；合理调配；少量多餐；高纤维饮食；清谈饮食；戒烟限酒。慎饮酒促发低血糖（用药者）；不宜空腹饮酒以防低血糖；酒中的甲醇损害末梢神经，有并发症者禁酒。
水果五不吃：血糖未控制不吃；餐前餐后不吃；含糖量高的水果不吃；不减食不吃；不监测血糖不吃。最好迁用低糖水果（如西瓜、柚子、柠檬、杨梅等）
饮食控制应首先控制热量，限制脂肪量。选择血糖指数较低的食物。对血糖指数较高，又必须食用的谷类食物，可通过食物合理搭配，或服用药物降低其血糖指数。合理的饮食结构是防治慢性病的重要手段。
5.食品交换份使用的注意事项：
5.1.同类食品可互换。
5.2.不同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。
5.3.只要血糖控制稳定，妊娠期糖尿病患者每天可以吃一只水果来减少25克主食。只要不增加热量，妊娠期糖尿病患者可以选择多种食品，也可以选择过去不敢选择的水果、土豆、粉丝。但是，要注意计算总热量。比如花生米，瓜籽等等另食都要计算热量。
5.4.加餐。目的是使病情不稳定过渡到稳定，同时减轻胰腺负担。尤其晚间睡前加餐可以有效预防夜间低血糖生。主张妊娠期糖尿病患者定时夜间加餐，不主张等到有饥饿感时再加。
5.5.交换食物时，尤其是主食类食物应考虑血糖生成指数。
6. 妊娠期糖尿病宣教
6.1.主动学习糖尿病知识 了解糖尿病特点；学习怎样监测自己的病情；了解怎样才是合理的治疗。多与医生交流，多读糖尿病相关书籍、杂志，多与病友交流。建立良好的生活方式，提高生活质量。
6.2.计划饮食与餐后运动相结合。
6.3.提防发生低血糖
6.4.注意心理卫生 糖尿病与生理障碍：糖尿病是一种通知单身性疾病，患者本人及家属精神上经常承受巨大的压力。糖尿病心理障碍可表现为焦虑症、恐怖症、抑郁症。
参考文献：
[1]中国实用妇科与产科杂志，2013年4月第29卷第4期，妊娠期糖尿病专题笔谈中。《妊娠期糖尿病对母儿影响》文章，韩欢、应豪。
[2]中国实用妇科与产科杂志，2013年4月第29卷第4期，《我国妊娠期糖尿病诊治现状和应对措施》文章，扬慧霞。
[3]拜耳公司。糖尿病24讲
[4]中国实用妇科与产科杂志，2013年4月第29卷第4期，《妊娠期糖尿病血糖监测》文章，孙伟杰。
[5]中华医学会糖尿病学分会。中国动态血糖监测临床应用指南（2012版）[J]。中华糖尿病杂志，201——4：582－590.
作者简介：
翁明之，女，毕业武汉同济卫校，现任职于湖北省蕲春县妇幼保健院，计划生育科主任，副主任护师，研究方向是计划生育与妇产科护理。
论文作者:翁明之
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
标签：血糖论文; 糖尿病论文; 妊娠期论文; 食物论文; 指数论文; 孕妇论文; 碳水化合物论文; 《航空军医》2016年第13期论文;