云南省保山市人民医院放射科 云南保山 678000
摘要：目的：探讨原发性胆囊癌MRI的影像学特点。方法：经手术病理证实的胆囊癌患者16例，回顾性分析MRI表现。结果：16例胆囊癌中结节型5例，胆囊壁增厚型7例，肿块型4例，周围肝脏浸润11例，胆管受侵犯8例，淋巴结转移6例，合并胆囊结石13例。结论：原发性胆囊癌为胆道系统常见的恶性肿瘤，MRI检查具有较高的诊断价值，能为临床诊断和治疗提供帮助。
关键词：胆囊癌；磁共振成像；诊断
原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率有增高趋势，本病发病隐匿，临床表现无特异性，发现往往较晚，手术根治切除率低，预后差。本文通过对16例经手术和病理证实原发性胆囊癌的MRI进行回顾性分析，进一步提高对胆囊癌MRI影像诊断的认识。
1.材料和方法
本组16例中，男4例，女12例。男女比例约1：3，年龄36~79岁，平均年龄56岁。16例均有右上腹胀痛或不适症状，上腹部扪及肿块6例，出现黄疸7例，其他症状还有发热、食欲减退、恶心、呕吐、乏力、消瘦等。临床采取手术治疗，其中根治性手术9例，姑息性治疗或剖腹探查术7例。
全部病例术前均行MRI扫描，检查使用SIEMENS Sonata 1.5T磁共振成像设备，常规作轴位、冠状位扫描，扫描层厚5~10毫米。T1WI：TE4~6毫秒，TR130~150毫秒；T2WI：TE30~90毫秒，TR4000~6300毫秒。14例行增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg体重，静脉推注后行轴位T1WI扫描。9例行磁共振胰胆管成像（MRCP），检查采用重 T 2 加权 TSE 序列。
2.结果
MRI表现按胆囊癌的形态改变分为：（1）结节型5例（5/16，31.25%）（图1），表现为胆囊壁向腔内隆起的结节影，基底部宽窄不一，形态不规则，单发或多发，增强后结节影强化明显，MRCP显示胆囊腔形态不规则，有充盈缺损或部分囊腔消失；（2）胆囊壁增厚型7例（7/16，43.75%），显示胆囊形态正常或略增大，胆囊壁不均匀增厚，胆囊壁增厚不规则，增强呈不均匀强化，MRCP上胆囊腔形态欠规则（图2~4）；（3）肿块型4例（4/16，25%），胆囊腔形态往往无法辨认，其内充满实性密度不均匀肿块，在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈高信号或等高信号，增强扫描病灶强化信号欠均匀（图5、6）。胆囊病灶直接向周围肝脏组织浸润11例（11/16，68.75%），呈肝方叶或右叶前段内片状或环状长T1、长T2异常信号影。肝内转移2例（2/16，12.5%），为肝实质内多发的大小不等的长T1、长T2信号灶，边界欠清（图7）。胆管受侵犯8例（8/16，50%），MRCP示胆管管腔局部不规则狭窄或中断，其以上胆管不同程度扩张。淋巴结转移6例（6/16，37.5%），见肝门、胰头周围或腹膜后淋巴结肿大。腹腔内少量积液5例（5/16，31.25%）。合并胆囊结石的13例（13/16，81.25%），表现为胆囊腔内结节样低信号影。
本组16例手术病理结果显示，腺鳞癌4例，腺癌12例（12/16，75%）。所有病例均为中晚期病理改变，病变已侵及胆囊壁全层。
3.讨论
原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，胆囊癌约占全部癌肿的 1 %，占消化道癌肿的 20 %，占胆囊手术的 2 %[1]。临床上起病早期并无特异性，多伴有胆囊炎、胆结石。当患者有右上腹持续性疼痛，肿块扪及，并出现黄疸、腹水时，病变往往已为晚期，手术根治切除率低，预后差。故胆囊癌早期诊断值得关注，这就不应只集中于以往CT和超声影像诊断上。
胆囊癌多见于老年女性，其好发年龄为50~70岁之间[2]。本组16例胆囊癌，最大年龄79岁，最小年龄36岁，平均为56岁，其中50岁以上14例，占87.5%。女12例，占75%。符合有关胆囊癌发病人群的研究资料。
胆囊癌常合并胆囊结石。本组病例MRI扫描发现胆石13例。占81.25%。有资料表明，胆囊癌的发生与胆囊结石所伴发的长期慢性炎性刺激相关[2]，因此在诊断胆囊结石的同时对胆囊癌的MRI征象应予重视，以提高对胆囊癌的正确诊断。胆囊癌的组织学类型以腺癌居多。本组中腺癌占75%。由于胆囊壁没有粘膜下组织，故胆囊癌易直接侵及肌层并突破浆膜向周围侵犯。本组所有病例手术后病理证实病变已侵及胆囊壁全层。
本组将胆囊癌原发灶的形态改变分为结节型、胆囊壁增厚型和肿块型，以前两者居多，占75%。局灶增厚的胆囊壁可以形成腔内结节，基底宽窄不一，以胆囊颈部和底部多见。结节在T1WI呈略低信号，T2WI呈等偏高信号，有强化，MRCP显示胆囊腔内充盈缺损影。有时少数胆囊炎所致的胆囊壁增厚亦呈结节样改变，与胆囊癌表现相似，需靠术后病理证实。一般认为，直径大于1cm的胆囊息肉样肿块高度怀疑恶性，病灶直径越大，恶性的可能性越高[3]。胆囊癌壁弥漫增厚的，往往胆囊内壁毛糙不光整，MRCP上胆囊腔形态不规则。早期的胆囊癌壁增厚且还没有周围侵犯时与慢性胆囊炎鉴别较难。胆囊壁正常厚度为1~2mm，大于3.5mm应视为异常，当囊壁增厚不对称、不规则时，更应想到癌变可能。肿块型胆囊癌，肿块在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈等高信号，强化信号不均匀。有时肿块中心会包裹低信号的结石，当肿块较大难确定其来源时，瘤体内结石的存在可作为确定肿瘤是胆囊起源的依据。值得注意的是，胆囊癌晚期，MRI上见不到胆囊影，应高度怀疑，进一步增强扫描以显示胆囊癌的特征性改变。有报道动态增强MRI对胆囊癌分期有帮助。
胆囊癌晚期的继发性征象表现在对周围脏器的侵犯和淋巴结转移等。胆囊窝周围肝脏直接受侵犯最常见，表现为胆囊壁边缘模糊，周围脂肪消失，受侵的肝实质主要为方叶或右叶前段，呈片状或环状长T1、长T2异常信号影，强化明显。MRI信号的敏感对这一征象发现有利。本组MRI显示周围肝脏浸润11例，占68.75%。有时要与原发性肝癌侵犯胆囊的情况鉴别，后者病变区域以肝实质为主，常伴肝硬化或门脉瘤栓等其他征象。胆囊癌转移淋巴结主要分布在门腔间隙-胰后组、腹腔动脉干及其分支周围、肠系膜上动脉周围及肠系膜根部、腹主动脉周围[4]。本组显示淋巴结转移6例，占37.5%。胆管阻塞主要是受肿块或肿大淋巴结压迫，或肿瘤直接侵犯造成，梗阻以上胆管扩张，梗阻以下胆管管径正常，MRCP能清晰显示肝内外胆管受累梗阻征象。结合MRI其他征象不难与胆管癌鉴别[5]。胆囊癌还会侵及十二指肠、结肠肝曲、胰头等其他周围脏器，亦有腹腔种植以及血行转移。本组中2例MRI显示肝内多发的血行转移病灶。
MRI不受胆囊功能的影响，平扫及必要增强检查能区别胆囊的正常组织和肿瘤病灶，准确描述病变范围和特征，配合MRCP、MRA等能更有利于显示肿瘤对周围脏器的侵犯和转移，为发现胆囊癌并做出正确诊断带来帮助。
参考文献：
[1] 皮执民.消化外科学[ M ] .北京：人民卫生出版社，2002 .892 .
[2] 卢延，张雪哲. 胰胆CT与MRI[M]. 北京：人民卫生出版社，2002. 151-156.
[3] Yoshimitsu K，Honda H，Shinozaki，et al. Helical CT of the Local Spread of Carcinoma of the Gallbladder：Evaluation According to the TNM System in Patients Who Underwent Surgical Resection[J]. AJR，2002，179：423-426.
[4] 徐隽，宋彬，严志汗，等.胆囊癌腹部转移淋巴结分布特征的CT、MR表现探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：64-68.
[5] 刘玉林，孔祥泉，徐海波，等. 肝门区胆管癌的MRI应用价值[J].临床放射学杂志，2004，23（3）：222-225.
图片说明：
作者简介：徐根深（1981年6月-）男，汉族，云南保山人，本科，影像主治医师，主要从事医学影像诊断方面工作。
论文作者:徐根深,熊要兰,赵得荣
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：胆囊论文; 胆囊癌论文; 肿块论文; 胆管论文; 信号论文; 淋巴结论文; 原发性论文; 《健康世界》2016年第6期论文;