（1、四川大学华西医院疼痛科，成都 610041 2、重庆医科大学附属第三医院急诊科，重庆400016）
【摘要】目的：探讨癌痛患者安置鞘内镇痛药物输注系统后延续护理的标准化管理流程的实用性和可行性。方法：通过采用标准化管理流程为14例安置了鞘内药物输注系统的晚期癌痛患者提供延续性护理服务的临床实践。结果：14例癌痛患者在使用鞘内药物输注系统后，镇痛效果确切，过程中未出现脱管、堵管、穿刺部位感染等并发症。结论：安置鞘内药物输注系统后延续护理服务的标准化管理流程能确保输注药物剂量和浓度的延续性，维持镇痛效果，提高其生活质量及满意度，拓展了护理服务范畴，彰显了专业化护理的价值。
【关键词】鞘内药物输注系统；癌性疼痛；延续护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A
延续护理通常指从医院到家庭的延续服务，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[1]。癌痛是晚期癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，约75%-90%的晚期癌症伴有剧烈的疼痛症状 [2]。鞘内药物输注系统能大大降低镇痛药使用的剂量和不良反应且可以联合用药，目前被证实有良好的镇痛效果[3]。准确的给药剂量和浓度、保持管路的通畅，对不良反应的及时判断和处理是高效镇痛的基础。现今，大部分使用鞘内药物输注系统的癌痛患者均需带泵出院并自我管理，但在该输注系统的维护过程中，患者需不定期返回医院更换泵药盒、进行伤口换药、更换蝶形针和调整镇痛泵参数，这种延续护理服务需求给疼痛护士带来了新的机遇和挑战。目前，关于出院患者鞘内药物输注系统延续护理服务的相关报道极少，我科自2014年6月起，构建标准化鞘内输注系统换药流程,为安置鞘内药物输注系统的晚期癌痛患者提供延续护理服务，现报告如下。
方法
1. 一般资料
2014年6月至2015年6月安置鞘内药物输注系统的晚期癌症患者14例，其中男性11例，女性3例。年龄28-67岁，平均年龄52岁；诊断为癌痛综合征8例，双肺上叶周围型肺癌伴多发骨转移1例，左上肺中分化腺癌术后1例，左肾上腺肿瘤术后1例，右下肺叶腺癌伴同侧纵膈淋巴结、胸椎转移1例，胰腺恶性肿瘤伴肝转移1例，肝胆管源性中分化腺癌1例。
2.方法
(1 ) 建立一支专业的鞘内输注系统延续护理服务团队，进行鞘内镇痛输注系统相关知识、管理和换药流程培训，包括：标准换药流程的掌握、准确的配药技巧、无菌技术、健康宣教以及相关心理学知识等。
(2 )患者在疼痛专科门诊就诊，疼痛专科医生开署镇痛药和镇痛泵配置浓度和参数，患者在门诊缴费后到疼痛科住院病房，疼痛科护士查看门诊导诊单及收费单，总务护士陪同患者家属持麻醉药品、第一类精神药品使用专用卡片和红处方签去指定的药房取镇痛药。
(3) 疼痛护士根据医嘱先行配置镇痛泵药盒
(4)更换输注系统的标准化流程：
①用物准备：镇痛泵药盒、蝶形针、15×10cm透明敷贴、30ml空针、5ml空针、手套、拆线剪、艾利克、无菌纱布、棉签、胶布。
②铺换药盘，倒入艾利克、放入5ml空针、蝶形针、拆线剪及小方纱；让患者取舒适体位，充分暴露换药部位皮肤；戴薄膜手套将患者敷料、蝶形针及镇痛泵管取下，脱去手套；用棉签消毒输液港及周围皮肤，面积10×10cm以上；将镇痛泵与药盒连接、排气；再次消毒输液港及皮肤；戴无菌手套将蝶形针插入输液港中央硅胶部位，用5ml空针抽吸3ml生理盐水与蝶形针相连，回抽观察有无脑脊液，是否通畅，将镇痛泵药盒与蝶形针连接；在蝶形针下垫一小开口纱，用15×10cm透明敷贴覆盖固定蝶形针，再予无菌纱布覆盖，胶布固定。
③遵医嘱设置镇痛泵参数，运行镇痛泵，查验运转正常后，锁定镇痛泵，将镇痛泵装入专门的背包内，让患者斜挎以便妥善固定。
(5 )对患者及家属进行全面健康宣教：告知患者镇痛泵的基本维护方法，包括如何使用PCA（Patient controlled analgesia）按钮、一般报警的处理方法、进行洗浴的方法以及可能出现的并发症，告知患者应避免腰部大幅活动，注意观察穿刺处有无异常及体温变化，当贴膜卷边、潮湿、怀疑穿刺处被污染时，应立即重新消毒穿刺点后更换贴膜。尽可能对患者及家属存在的疑问进行详细的解答，消除患者的心理顾虑，发挥家属有效的支持作用。
(6 )建立鞘内药物输注系统患者档案，包括患者基本信息、镇痛泵留置时间、用药剂量、浓度、更换时间、疼痛评分、生活质量、不良反应、PCA按压情况、患者满意度等信息。
(7) 随访疼痛专科护士定期对患者进行随访，记录和了解患者的镇痛效果、疼痛评分、PCA镇痛次数、生活质量、镇痛泵是否出现故障、管道通畅情况、有无感染等，对患者在使用镇痛泵过程中发现的问题或不良反应给予及时纠正和正确的指导，确保镇痛效果。
(8)建立人性化的绿色通道。告知患者24小时应急处理救援电话及换药时间，方便患者咨询，更快捷地为患者提供延续护理服务。
(9)鞘内药物输注管理系统流程图,见图1。
图1 鞘内药物输注管理系统流程图
结果
14名癌痛患者在使用鞘内药物输注系统过程中只出现轻度头晕、恶心、呕吐、便秘及尿储留；未出现脱管、堵管、穿刺处感染；无患者出现焦虑抑郁；疼痛评分控制在4-5分，生活质量提高,患者及家属对延续护理服务表示满意。
讨论
1.鞘内镇痛延续护理是镇痛效果的有力保障
通过对14例癌痛患者安置鞘内药物输注系统后采用标准化流程换药的延续护理服务，充分验证我科制订的标准化护理流程的实用性、科学性、可行性和有效性，使其管理更专业化和规范化，不仅能确保输注药物剂量和浓度的延续性，维持镇痛的最佳效果，而且可以减少脱管、堵管和穿刺部位感染等并发症，提高生活质量，使患者在最后的生命阶段能有尊严的生存。
2.规范化的鞘内镇痛管理流程提高患者生活质量
在进行外延护理服务同时，护士向患者及家属提供镇痛相关知识的宣教、增加相互理解、支持的机会，及时干预患者消极被动的情绪，使其主动参与镇痛，提高心理应激能力，体现人性化服务，提高晚期癌痛患者生活质量及满意度。
3.鞘内镇痛管理拓展了疼痛护理服务领域
鞘内药物输注系统的延续护理服务将疼痛护理的服务范围从普通病房延伸到了出院后甚至社区，拓展了疼痛护理的服务领域和范围，弥补了越来越多的社会医疗护理服务需求，提升了专业化护理价值。
4.本研究的局限性
目前，我国对安置鞘内药物输注系统镇痛患者出院后的延续性护理服务还处于探索、起步阶段，缺乏相关的延续性护理服务管理经验，我科制订的外延护理服务流程是借鉴国外先进的护理经验，结合安置鞘内药物输注系统患者的实际需求，开设“疼痛护理专科门诊”，设置护理项目和详细步骤，逐步完善并使之标准化，这是疼痛专科护理又一个崭新的课题。此次我们实行延续护理服务的鞘内输注系统患者例数有限，服务的标准化管理流程仍有改进和提高的空间，是疼痛专科护理努力的方向。
参考文献
[1] Shortell SM, Rundall TG , Hsu J. Improving patient care by linkingevidence-based medicine and evidence based management [J].JAMA,2007,298(6):673-676.
[2]丁超，李斌，吴晓明等，简易植入式硬膜外腔属猪系统治疗区段性顽固性癌痛的临床研究.中国疼痛医学杂志, 2015, 21: 626-629.
[3]李子榕,马玉芬, 吕海瑛等. 2例鞘内持续输注泵植入术患者的护理.中华护理杂志, 2004, 39(11): 820-821.
*通讯作者：刘俐
论文作者:徐琳1刘俐1*, 袁哲瑾1伍冬梅1谢徐萍2
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿
论文发表时间:2016/1/27
标签：患者论文; 药物论文; 系统论文; 疼痛论文; 蝶形论文; 流程论文; 延续性论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿论文;