医疗服务体系中多元所有制模式比较及中国的选择，本文主要内容关键词为：所有制论文,服务体系论文,中国论文,模式论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国最新出台的医疗卫生体制改革方案明确了四位一体的医疗卫生体系及其改革目标，即建设公共卫生服务体系、完善医疗服务体系、建设医疗保障体系、建立和健全药品供应保障体系，政府将主导医疗卫生领域的管理体制和运行机制。自20世纪90年代初期开始的市场化和政府主导的道路之争至此已愈辩愈明，但这并不意味着医疗卫生制度重返计划经济体制。在完善医疗服务体系方面，新医改方案提出了以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。由此引发的思考是，医疗服务体系的所有制结构对医疗绩效有何影响？在当前政府投入不足、医疗负担沉重的背景下，应采用何种所有制模式？长远看，多元所有制模式又该如何定位？
医疗消费与其他消费的区别主要在于消费者对其消费的服务的了解程度远少于服务的提供者，即存在严重的信息不对称，如果完全由市场提供服务，消费者福利会受到损害。基于这一特性，政府有必要提供基本的医疗服务。另一方面，引入民营资本无疑会产生积极作用，不仅有利于满足服务多样化的需求，而且可以补充政府投资的不足，还有助于改善公立医院运行效率。①实践中各国的医疗机构有不同的所有制结构安排。中国采用何种模式需要考虑两方面的问题：一是保障医疗服务的公平性，实现全民获得基本医疗服务的目标；二是促进医疗服务效率的提高，减轻医疗负担。
医疗体系多元所有制并存的理论依据
从所有制形式来看，医疗机构可分为三类：公有制医院、私人非营利医院、私人营利医院。理论上对营利性医院存在的合理性颇有争议。在医疗服务中，医生既是病人的代理人，同时也是追求自身利益最大化的主体，病人的利益和医生自身的利益可能发生冲突。医疗服务属于信用产品，消费者在事前不能判断服务的特性与质量，而只能事后判断所接受服务的特性与质量，甚至有可能连事后都无法判断。如果供给方是营利性的，这种冲突就是必然的。因此，需要一种不以营利为目的的医疗机构以减少这种冲突，非营利医院是一种解决办法。②非营利医院不能将利润分配给个人，只能保留在机构内部，因而其追求营利的动机不强，可能会提供过高质量的服务，成本也高于利润最大化时的水平。③尽管非营利医院追求利润的动机不如营利医院强，但随着行业内竞争的展开，为实现收支平衡，其经营模式与营利医院的差异逐渐缩小。由此诞生了另一种解决办法，即让公众成为提供该类服务或产品的机构的所有者，于是公有制就是一个合理的选择。公有制医院较私人非营利医院更有利于保障社会公平，保障贫穷的人能够获得基本的医疗服务。公有制医院主要依靠政府财政投入，提供统一的医疗服务，不以利润多少考核管理者。但是没有营利动机又会产生效率损失，以公立医院为主的医疗体系会面临效率低下，等待时间过长，且服务种类单一，无法满足消费者需求的多样性和差异性等问题。
因此，理论上不同所有制各有利弊，公立医院有利于保护消费者的利益，尤其提高了低收入者的社会福利，但可能效率较低；营利医院虽有较强的动机降低成本、提高效率，但医疗费用昂贵，将低收入者排斥在外；私立非营利医院可能会过分追求质量，成本比较高。有鉴于此，医疗市场中多元所有制结构并不存在一个最优的结果，不同的医疗机构所有制孰优孰劣更多的是一个实证方面的问题。
医疗体系多元所有制模式的比较
实践中，各个国家和地区医疗体系的所有制结构存在很大差异。北欧国家，如瑞典、丹麦和挪威实行福利国家制度，基本上不存在非公有制的医院，其他工业化国家或多或少都存在多元所有制结构(见表1)。总体上看，医疗市场上公有制机构和民营机构的相对地位有三种模式：第一种是民营医院为补充的模式，民营医院主要服务于城市较富裕阶层，提供公立医院无暇供给的服务，以英国为代表。第二种是民营医院为竞争的模式，民营医院发挥比较多的作用，服务于较大一部分群体，弥补政府服务的不足，所占市场份额和公立医院相当，以西欧国家和日本等为代表。第三种是民营医院为主导的模式，民营医院是医疗服务供给体系的重要组成部分，公立医院处于相对次要地位，薄利或无利的服务主要集中在公立医院，以美国为代表。
(一)民营医院为补充的模式
在这一模式下，民营医院在医疗服务市场中所占的份额很少，目的在于减轻公立医院负担，减少病人的等待时间，主要提供较为高端的服务。采用这一模式的主要是由政府通过税收提供全民医疗服务的国家，如英国、西班牙、意大利等。英国1946年宣布成为世界上第一个福利国家，在1948年建立国家卫生服务体系(NHS)，由政府提供免费医疗服务。但国家财政能力与公民医疗需求之间的矛盾逐步暴露，1991年保守党政府开始尝试医疗服务市场化改革，引入医院之间的竞争机制，并制定政策鼓励民营医院发展。英国政府明确规定，凡承担英国公民基本医疗和保障任务，尤其是减轻公立医院压力，分流病人和缩短预约时间的医疗机构，都能享受减免税收或根据服务性质缴纳低税的优惠政策。同时民营医院接纳的公立医院转来的病人，由NHS基金会支付费用，NHS基金会也为本系统的病人购买私人服务。但英国仍以公立医院为主体，民营医院发展缓慢，到2000年英国民营医院所占市场份额不足5％，共有225家，病床9980张，其中65％属于营利，35％属于非营利。
竞争机制的效果在英国尚没有明确的结论，政府的政策也在不断变化。英国从1991年开始在国家卫生系统(NHS)中引入竞争机制，具体做法是政府成立两个代理机构，为公众选择医疗机构并签订合同购买医疗服务，医疗费用全部由财政支付。这项政策在1992年到20世纪90年代中期促进了医疗机构之间的竞争。到1997年工党政府执政之后，政策又强调医疗机构之间的合作，竞争程度下降，但并未否认竞争的必要性。最近20年来，医疗体系与英国相近的丹麦、挪威和瑞典等国的改革都在尝试医疗服务供给方和支付方分离，增加消费者的选择权。④自由选择的机制会显著促使医院改变管理方式，缩短等待时间并促进医疗质量的提高。
(二)民营医院为竞争的模式
在这一模式下，民营医院和公立医院的市场份额相差不大，很多国家或地区都可以归到这一模式，如多数的西欧国家、日本和我国的台湾地区。这些国家或地区以社会保险为融资模式，由社会保险基金为公众选择医疗机构，引入民营医疗机构，以提高效率，弥补政府投资的不足。以德国为例，公立医院由于内部管理效率低下，自20世纪90年代中期开始出现经营赤字，医疗费用上升，医疗保险基金(疾病基金)不愿也没有足够能力弥补。德国政府一方面采取改革措施，引进合同签约制度，实现了医疗服务购买者与提供者的分离，对公立医院实行公司化改革，甚至颁布了《医院公司法》；另一方面，积极鼓励民间资本进入医疗领域，对非营利医院免除公司税，将所有物品的增值税减免到7％。由于营利性医院比非营利医院更容易从资本市场获得资金，发展更快，因而，从趋势上看，公立医院规模处于缩减中，而营利医院则不断扩张。1992-2003年，德国公立医院的市场份额从45％下降到36％，与此同时，营利医院的市场份额从15％增加到25％。
目前对于这一模式的实证研究还较有限。有研究通过比较德国1992-2003年间1500多家医院的成本和效率，发现营利性和非营利性的医院的住院时间比公立医院长，费用也更高。⑤但到2004年德国保险基金引入按人头付费的支付方式后，不同所有制医院在住院时间上的差异开始减少。而且民营医院提供的服务具有更高的质量，民营医院通常提供更舒适、消费者更满意的病房设施，如果考虑到这些因素，民营医院的效率并不比公立医院差。在台湾，研究发现非营利医院的出院后1个月、6个月、12个月的死亡率比其他所有制医院低约3％，但各种所有制医院的医疗费用没有显著差异。⑥对法国的研究表明，私立医院更愿意采用创新手段，用死亡率度量的医疗质量更高，但不同私立医院之间在质量上的差异也比较大。
(三)民营医院为主导的模式
在这一模式下，民营医院是医疗服务供给的主要力量，为大多数人提供普遍的医疗服务。采用这种模式的国家主要是美国。美国的医疗保险以市场化为主，医疗市场结构的特点是非营利民营医院占主导，床位数占到70％。非营利医院拥有税收豁免资格，能够接受可抵税的慈善款。根据《希尔—伯顿法案》，很多非营利医院还能从联邦政府得到建设补助。在美国开办非营利医院的申请程序比较简单，90％以上的申请都会得到批准，但对非营利医院有较为完整的监管体系，主要包括：(1)法律规定。美国法律规定非营利医院应向全社会公开财务状况。(2)税务管理。如果发现非营利医院违背社会公益目标，从事营利活动，联邦税务部门可以吊销其免税资格，由州内政司撤销其执照。(3)组织管理。每个州设有管理非营利组织的机构，律师和审计师负责收集和处理财务报告和其他信息，并接受公众质询。(4)州检察长管理。若发现非营利机构领导人或信托人的错误，检察长可以控告其不当行为。检察长还负责指导税务管理和组织管理。(5)自律。按行业组建全国性团体，制定有关行为准则。⑦
美国在20世纪80年代初开始的“管理医疗”模式，允许医疗保险计划的参与者从近400个医疗管理计划中选择适合自己的项目，从而加剧了市场竞争。面对激烈的竞争，各类所有制医院都有动力改善运行效率。总体上看，大量的实证研究表明，美国私人非营利医院和营利医院在成本、质量、效率等方面并没有显著的差异，竞争正使各种所有制医院之间的运行差异在逐渐缩小。⑧但政府主办的公立医院依然有较明显的特征，比如公立医院承担更多的社会责任，公立医院比其他医院接收了更多的低收入者和没有医疗保险的人，从这些消费者身上所获得的利润较少甚至要亏本。⑨
上述分析表明，各个国家和地区对医院所有制结构的安排与其社会福利制度有关。就多数国家的改革方向看，在医疗服务领域越来越多地引入竞争机制是共同趋势，如英国、瑞典、芬兰、西班牙、法国等传统上公有制医院占主导的国家，非公有制医院近年发展很快。从各种医疗体系的运行效果看，不同所有制模式各有千秋。2000年世界卫生组织公布了其对成员国医疗体系的评估结果，主要指标为医疗体系的总成绩和总绩效。总成绩通过对国民健康水平、医疗体系的反应能力、医疗融资的公平性三方面的评估得到；总绩效通过评估资源投入相同的情况下，各国医疗体系的表现得到。其中，国民健康水平用死亡率、残疾率和预期寿命等指标形成伤残调整寿命(Disability-Adjusted Life Years)来度量，反映的是治疗水平方面的成就。反应能力度量的是非治疗方面的因素，如看病的等待时间、医生和病人的关系、病人受尊重程度等。从国民健康水平看，日本的伤残调整寿命最长，其次是澳大利亚和法国，英国这一指标好于德国和美国。而医疗体系的反应能力，美国位居第一，远远好于其他国家，英国的反应能力落后于表2中列出的大多数国家。就总成绩指数看，英国高于德国，德国高于美国。就绩效指数看，总绩效排名最高的是日本和法国，英国仍然好于德国和美国(见表2)。
中国医疗体系多元所有制模式选择
中国医疗服务体系的所有制结构采用何种模式，需要考虑两方面的问题：一是保障医疗服务的公平性，实现全民获得基本医疗服务的目标；二是促进医疗服务效率的提高，引入竞争机制的同时采用有效的手段减轻信息不对称问题，减轻医疗负担。通过上述分析可见，民营医院为补充和竞争的两种模式，其总体医疗绩效要优于民营医院为主导的模式。美国的人均医疗费用全世界最高，但国民总体健康指标却排在大多数工业化国家之后，医疗成就和医疗绩效这两个指标均不理想。由于医疗市场的特殊性，以市场为主导，不可避免地会导致供给方诱导消费、医疗费用较高、资源利用效率不高、消费者福利受损等问题，而且，穷人的需求可能得不到满足。此外，以美国为代表的民营医院占主导的模式建立在其传统的自由市场制度和高效的监管体系之上，其他国家很难仿效。因此，中国的医疗制度不宜推行民营医院为主导模式，近期选择民营医院为补充的模式较为可行，在条件成熟后，可逐步过渡到民营医院为竞争的模式。
(一)现阶段采取民营医院为补充的模式
中国的医疗体制改革经历了一个扭曲的市场化过程。⑩20世纪80年代以来，虽然政府卫生事业费用逐年上升，但其占国家财政支出的份额却持续下降，从“六五”时期的2.86％降至2006年的1.87％。追求营利目标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动，医疗费用快速提高，综合医院的人均门诊费用从1990年的10.9元增加到2007年的136.1元，年均增幅约为65％，而住院人均费用从1990年的473.3元上升到2007年的4973.8元，年均增长率约为55％。在国家医疗卫生投入不到位、公立医院公益性目标缺乏保障、看病贵等问题普遍存在的情形下，引入民营医疗机构大规模参与竞争并不能实现满足基本医疗需求的目的。由市场配置医疗资源的前提是政府投入要能跟进。在市场导向下，医疗资源倾向于流入大城市或大医院，提供获利性较强的服务。如果政府投入不到位，普通医疗服务的价格也会被拉高，而且农村地区以及城市社区的医院难以发展，不利于形成竞争局面。因此，加强公立医疗机构的责任是当前的重点。
与此同时，现阶段民营医院的发展尚缺乏较为成熟的政策体系和监管措施。中国医疗卫生体制改革中提出引入多元所有制结构最早可以追溯到1985年，这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，首次正式向民间资本开放医疗卫生市场。2000年国务院颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确将医疗机构分为营利性和非营利性两类。此后，卫生部等四部委下发了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确对营利性和非营利性医疗机构采取不同的财政、税收和价格政策。财政部、国家税务总局下发了《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，进一步明确了非营利性和营利性两类医疗机构适用的税收政策。然而，民营医疗机构发展仍然受到诸多制约，表现为：(1)税收种类多，税率高，优惠期过短；(2)医疗保险定点医院政策在操作层面上排斥民营医院；(3)人事制度方面，民营医院的职工在职称评定、科研经费、社会保障等方面受到不同待遇；(4)审批政策方面，程序复杂且周期长；(5)配套政策缺乏，如土地政策、贷款条件、社区服务、医疗事故鉴定等都与公立医院存在差距。因此，民营医院缺乏生存和发展的土壤，现有制度环境催生了民营医院的机会主义心态，追求短期利益，从而导致社会普遍对民营医院持不信任态度。(11)对于非营利医院的监管通常有三个渠道共同发挥功能：一是法律约束，禁止非营利机构的经理或董事会对剩余进行分配；二是资金捐赠方有权影响非营利机构的投资方向；三是非营利机构的母公司对其进行监督。中国虽然规定了非营利医院不能分配盈余，但通过其他分配方式这一约束可以轻易突破，其他两个监管渠道还十分不成熟。
尽管如此，将民营医疗机构定位于对公立医疗机构的补充具有现实意义。从消费者需求看，收入水平和消费能力的提高、健康保健意识的加强和社会老龄化趋势的显现都对民营医院发展提出了要求。多年来，民营医院的发展甚为缓慢，到2005年，全国共有各类医疗机构30多万家，其中非公有制医疗机构13万多家，有一定规模的民营医院约有1500多家。民营医院诊疗人次却仅占总数的2.7％，住院人数占总数的2.5％，在每年过万亿的医疗市场中，民营医院所占份额不到3％，缺乏综合性、高水平的医院。因此，为民营医院的发展营造必要的环境，引导民营医院选择适当的服务品质，是当前建立多元卫生投入机制中不可轻视的问题。
(二)逐步向民营医院为竞争的模式过渡
上述民营医院的定位模式类似于英国模式，长远看，其问题在于：第一，政府资金有限，难以完全满足大众的医疗服务需求；第二，医疗机构缺乏降低成本的激励，从投入和产出两方面度量的医疗体系的绩效不高；第三，医疗机构缺乏改善管理体制的激励，医疗体系的反应能力较差。目前多数国家和地区采用的是民营医院和公立医院市场份额相当的竞争模式，从运行效果看，这一模式下医疗体系的绩效、反应能力和民众健康指标等综合评价较高。
由于信息不对称，通常医疗领域的竞争并不必然导致效率提高和价格下降，但适当的竞争机制仍有利于降低市场失灵的程度。Shleifer针对存在市场失灵的公共服务领域的竞争提出了“标尺竞争”理论，即按照行业的平均成本设定价格标尺，卖方如果可以将成本降低到这个标尺之下就可以获得额外的收益，这样医疗机构有激励从成本—收益的角度选择适当的医疗技术。(12)因此，如果能采取适当的措施，减少信息不对称，医疗领域多种所有制相互竞争的结果和一般行业并无本质的差异。基于标尺竞争理论的“管理医疗”模式自20世纪80年代中期开始在美国推行，随后被越来越多的国家采用。“管理医疗”通过保险公司和医院之间的合约关系能有效地降低成本并保证质量。然而，中国要采用这种方式还需做必要的准备，首先，在合约制下，平均费用如何确定；其次，需要进行一些基础性的工作，比如对病种分类、核算病种诊断费用等；再次，目前基本上一个城市只有一个社会保险基金，这就不能保证基金的管理人能为病人寻找最合适的医院。当存在多个医疗保险基金时，投保人可以选择加入一种或几种医疗保险基金，因而需要进一步在医疗保险市场引入竞争机制。
另一种竞争模式是通过消费者选择加强医疗机构之间的竞争。这就需要消费者具备选择的能力，其中的关键在于消费者能够获得有效的信息。医疗服务中的信息不对称问题是导致费用过高或质量过低的根源，因此有必要建立消费者有能力利用的医疗服务信息平台。发达国家的医疗信息公开披露由来已久，美国在20世纪90年代中期就建立了信息公开制度，对各类医疗保险计划、医院和开业医生的业绩进行比较。(13)医院信息公开披露在发展中国家和地区也越来越普遍，韩国在2004年建立了此制度，公众可以通过公开的官方渠道获得各医院的业绩信息，韩国规定对所有的综合医院以及病床数在300张以上的医院每3年评估一次，评估信息公布于众。(14)台湾地区在1999年统一了医院质量评级标准，为消费者提供各级医院的质量信息。当前我国医疗体系在信息化方面投入较少，对信息标准研发还处于起步阶段，特别是在设计信息内容和标准化方面还需要政府的组织和引导。
注释：
①Hou X.and Coyne,J.,"The emergence of proprietary medieal facility in China",Health Policy,2008,88,pp.141～151.
②Arrow,K.,"Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care",American Economic Review,1963,53(5),pp.941～973; Hart,O.,A.Shleifer and R.Vishny,"The proper scope of government:Theory and an application to prisons",Quarterly Journal of Economics,1997,112 (4),pp.1127～1162.
③Pauly,M.V.,and M.Redisch,"The not-for-profit hospital as a physicians' cooperative",American Economic Review,1973,63(1),pp.87～99.
④Garcia-Lacalle,J.,"A bed too far:The implementation of freedom of choice policy in the NHS",Health Policy,2008,87,pp.31～40.
⑤Herr,A.,"Cost and technical efficiency of German hospitals:Does ownership matters?" Health Economics,2008,17,pp.1057～1071.
⑥Lien,H.,S.Chou,and J.Liu,"The role of hospital ownership:evidence from stroke treatment in Taiwan",Journal of Health Economics,2008,27(5),pp.1208～1223.
⑦宋文舸、钟东波：《医院产权制度改革的国际经验与教训》，《中国卫生经济》2002年第4期。
⑧Edwards,N.and Lewis,R.,"Who owns and operates healthcare providers and does it matter?" Journal of Royal Society of Medicine,2008,1,pp.54～58; Sloan F.,G.Picone,D.Taylor,Jr.S.Chou,"Hospital ownership and cost and quality of care:Is there a Dime's worth of difference?" Journal of Health Economics,2001,20,pp.1～21.国内也有较多文献讨论了这一问题，可参见封进、余央央《医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述》，《中国卫生政策研究》2009年第9期。
⑨Duggan M.,"Hospital ownership and public medical spending",The Quarterly Journal of Economics,2000,pp.1343～1372.
⑩封进、余央央：《医疗卫生体制改革：市场化、激励机制和政府的作用》，《世界经济文汇》2008年第1期。
(11)王小万：《我国民营医院发展面临的问题及政策分析》，《江西社会科学》2009年第5期。
(12)Shleifer,A.,"A theory of Yardstick Competition",The Rand Journal of Economics,1985,16 (3),pp.319～327.
(13)Marashall,M.,Shekelle,P.,Davies,H.Smith,P.,"Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom",Health Affairs,2003,22,pp.134～148.
(14)Kang,H.,Kim,S.,Cho,W.,Lee,S.,"Consumer use of publicly released hospital performance information:Assessment of the National Hospital Evaluation Program in Korea",Health Policy,2009,89,pp.174～183.
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