（安徽省亳州市人民医院 安徽亳州 236800）
【关键词】儿童；爆发性；心肌炎
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）30-0131-02
1.病例资料
患儿，男，2岁6月，因“发热半天，抽搐3次，面色青紫、烦躁2小时余”于22:31入院，患儿于入院前半天无明显诱因下出现发热，热前无畏寒、寒战，最高体温39.0℃，稍有鼻塞、流涕，无咳嗽、痰鸣，无青紫、抽搐，无呕吐、腹泻，院外予口服退热药物治疗后，体温可降至正常，但不稳定，后复升，就诊于附近诊所予肌注药物（地塞米松、利巴韦林、氨基比林），体温渐降，回至家中后，出现抽搐，表现为：双眼上翻凝视、口周青紫、四肢抖动、无口吐白沫及大小便失禁，持续约1分钟后缓解，缓解后神志清楚，约7～8分钟后再次抽搐2次，表现同前，当时测体温38.0℃，入院前2小时为求诊治就诊于当地县人民医院，当时患儿面色青紫，烦躁不安，心电监护提示HR200次/分，即予吸氧、扩容等抢救处理后（0.9%生理盐水250ml、氢化可的松75mg、地塞米松4mg、西地兰 0.2mg），心率仍较快，青紫无缓解，烦躁明显，急呼120转入我科。病程中患儿精神反应差，进食量少，二便正常。近期无头颅摔伤史，无毒物接触史，既往无抽搐病史。查体：T：不升 R:60次/分 BP:80/60mmHg 烦躁不安，精神反应差，呼吸浅表，口渴明显，面色青紫，营养发育一般，眼窝稍凹陷，全身皮肤发花、潮湿、弹性欠佳。四肢末端冰凉，毛细血管再充盈时间延长，口唇紫绀，鼻翼轻煽动，口腔粘膜光滑，咽部充血。颈软，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率210次/分，心音低，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨软、无胀气，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，四肢肌张力基本正常。辅助检查：入院时心电图示：异位心率，室颤（见图1、图2）；心脏B超示结构未见明显异常、射血分数56%；胸片检查提示：两肺纹理尚清晰，心脏外形稍增大；心肌酶谱：肌酸激酶375U/L，乳酸脱氢酶1311U/L，谷草转氨酶110U/L，肌酸激酶（MB）同工酶108U/L；血气分析：Ph值7.29，二氧化碳分压20.40mmHg，氧分压122mmHg，实际碱剩余-15.50mmol/L；血常规：白细胞计数36.78×109/L，红细胞计数4.53×1012/L，血红蛋白119.00g/L，红细胞压积 0.377，血小板计数217×109/L；肝功能：总蛋白55.1g/L，白蛋白29.6g/L，谷丙转氨酶46U/L，总胆红素17.4μmol/L，结合胆红素3.4μmol/L，未结合胆红素14.0μmol/L；电解质：钾5.69mmol/L，钠129.0mmol/L，二氧化碳13.1mmol/L；超敏C反应蛋白29.00mg/L；肌钙蛋白0.799ng/ml。诊断为：爆发性心肌炎、心脑综合征、心源性休克、代谢性酸中毒、电解质紊乱。治疗：入院时给予吸氧、保暖、心电监护、快速建立静脉通路，扩容、升压、纠酸、镇静等处理后患儿仍烦躁明显，呈频死样状态；根据心电图有室颤，有电除颤指征，立即给予实施电除颤，初始能量选择30J（2J/kg），除颤后心电监护立即显示窦性心律。继之患儿神志转清，面色转红，四肢温暖，体温、血压及血糖监测正常，心电监护示窦性心律，心率110次/分左右，心律齐，氧饱和度维持在90%左右。于入院第2天加用地塞米松抗炎，果糖二磷酸钠、维生素C营养心肌，抗生素抗感染治疗。入院第4天复查血常规：白细胞计数8.37×109/L，中性粒细胞百分比26.14%，淋巴细胞百分比63.74%，红细胞计数3.78×1012/L，血红蛋白110.00g/L，血小板计数 204×109/L。生化检验报告：超敏C反应蛋白5.16mg/L，谷丙转氨酶67IU/L，AST/ALT0.6，肌酸激酶（MB）同工酶 45IU/L，电解质、二氧化碳结合力均正常，提示病情好转。入院第12天复查心肌酶、肌钙蛋白、小儿胸片、心电图均正常，住院2周出院。
2.讨论
爆发性心肌炎指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死；是严重心肌损害性疾病，临床表现可出现心源性休克、急性充血性心力衰竭、严重心律失常、心脑综合征，起病急骤，而且病情恶化迅速，若抢救不及时，数小时内就会死亡[1]。因此，早发现、早治疗对爆发性心肌炎的预后起着至关重要的作用[2]。
爆发性心肌炎临床表现多样且不典型，易发生误诊、漏诊现象[3]。病人早期往往有呼吸道和消化道病毒感染的症状，表现为发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等[4]；病情迅速恶化。常见的致病因素是病毒感染，但病毒的分离率或病毒标志物阳性率较低[5]。心肌活检是诊断爆发性心肌炎的金标准，但临床上往往综合病毒感染病史和爆发性心脏病变、心脏衰竭，以及心肌酶学、心脏彩超、心脏灌注显像的异常来进行诊断；以降低误诊率、漏诊率。本例患儿初有发热、流涕、鼻塞等感冒症状，后出现抽搐、烦躁不安、青紫，合并严重心律失常、心源性休克，查肌酸激酶（MB）同工酶、肌钙蛋白Ⅰ均明显高于正常，心电图检查提示室颤，符合爆发性心肌炎的诊断。
目前爆发性心肌炎尚无特效治疗，一般都是采用对症及支持疗法。室颤是最严重致命性的心律失常，当发生血流动力学障碍时最有效的手段是电除颤。原则上应用最小而有效的能量进行复律。本例患儿入院行电除颤后转复为窦性心律。因本组心肌炎属于重症爆发型，故给予糖皮质激素治疗，抑制免疫反应减轻免疫损伤，稳定心肌溶酶体膜，减轻心肌炎性水肿和坏死稳定心肌电活动。给予鲁米那镇静后能降低氧耗，减轻心脏负荷，促进炎症吸收和心肌细胞修复。给予多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性药物维持必要的血压，保证心肝肾脑等重要器官的灌注。给予维生素C清除氧自由基，1、6-二磷酸果糖改善心肌能量代谢。
通过此例患者的抢救可以看出，爆发性心肌炎患者，初期表现为上呼吸道感染症状，病情加重时，心脏功能不全才表现出来，此期易出现误诊、漏诊；故诊断小儿爆发性心肌炎不仅要根据临床症状、体征来进行判断，同时还要进行综合考虑结合心电图以及心肌酶测定等客观指标，从而使误诊率、漏诊率降低。尽管爆发性心肌炎患者的病情较重，有严重血液动力学障碍，但如能及早诊断及时给予积极的对症支持治疗，预后相对较好。
图1 图2
【参考文献】
[1]李娜.56例小儿爆发性心肌炎病例的临床分析和研究[J].中国保健营养,2013,23(8):4205-4206.
[2] Peng Xu,Zhou Fujin,Zhang Yuan.85 analysis in the diagnosis and treatment of patients with empyema in children[J].Journal of clinical surgery,2012,11(2):125-127.
[3]武宇辉，杨卫国，杨燕澜，等．儿童暴发性心肌炎12例临床分析[J].中国小儿急救医学,2012,19（6）:609-611.
[4] Aoyama N，Izumi T，Hiramori K，et al.National survey of fulminant myocarditis in Japan:therapeutic guideline and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis（speical report from a scientific committee）[J].Circ J，2002，13(66):133-144.
[5] Anan F.A case of fulminant myocarditis rescued by using intra-aortic balloon pumping and percutaneous cardiopulmonary suppor[J].Heart，2001,12(33):399-403.
论文作者:杜洪,张瑞
论文发表刊物:《心理医生》2016年30期
论文发表时间:2017/1/12
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