【摘要】目的 总结自发性食管破裂的外科治疗经验。方法 回顾性分析我院2004年3月-2013年2月共收治的22例自发性食管破裂患者的外科治疗。结果 22例患者行食管破裂口修补术+食管上、下两端结扎术+纵隔、胸腔引流+胃造瘘、空肠造瘘术治疗，均痊愈。其中7例患者术后仍有小食管瘘，经保守治疗愈合。结论 暂时性食管旷置、一期简单修补是患者比较理想的治疗方式。
【关键词】食管破裂 食管旷置 治疗 手术
【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0106-02
自发性食管破裂，又称Boerhaave综合征，是指非外伤引起的食管壁全层破裂，发病率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%。以往病死率较高，随着近年来，诊断和外科治疗的发展，其治疗效果较前有所好转。我科自2004年3月至2013年2月共收治的22例自发性食管破裂患者，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 22例中男21例，女1例；年龄33-67岁。21例以呕吐发病，另1例原因不明。饮酒后呕吐15例，饱餐后呕吐4例，晕车呕吐1例，急性胃肠炎呕吐1例。15例在发病后1～12小时确诊，另外6例在发病后12-24小时确诊，1例在发病后3天确诊。主要临床表现为剧烈胸（腹）痛、呼吸困难、颈根部皮下气肿。全部患者均行胸片或胸部CT检查。其中20例患者通过食管吞泛影葡胺或碘化油行X线检查或胸部CT首诊获得明确诊断；其余1例因患者主诉胸痛、气促，而误诊为急性胸膜炎，行胸腔闭式引流出胃液样液体，进而食管造影而确诊。另1例患者主诉呕吐、腹痛而误诊为急性胃肠炎。左侧胸腔穿刺出胃液样液体，经食管吞碘化油行胸部、上腹部CT而明确诊断。经手术探查或造影检查发现破裂口全部位于食管平奇静脉水平以下胸中、下段，食管破口长度2-10cm。9例食管破裂至左侧胸腔，13例食管破裂至右胸腔。
1.2 治疗方法 22例患者，经胸腔闭式引流，食管吞泛影葡胺或碘化油造影明确诊断，急诊行手术治疗。手术方法：先行胸腔清创术，清除胸腔脓液、食糜，注意清除肺表面纤维膜，冲洗胸腔，促进肺膨胀。食管破裂口一般位于胸中、下段，其特点是粘膜层裂口大于肌层裂口，适当扩大肌层裂口，分离出食管破裂口上下端的粘膜，并在无张力下用4-0可吸收线“薇乔”缝合破裂口粘膜层，并间断缝合肌层，并用3股“快薇乔”结扎食管破裂口上、下端。于食管破裂口上、下端旁分别各留置1根纵隔引流管以行术后胸腔冲洗，并留置胸腔引流管1根，上段食管持续负压吸引。翻转体位为平卧位，行胃造瘘、空肠造瘘。肛门排气排便后，予拔除胃造瘘管。14天后“快薇乔”张力强度迅速消失，食管再通。
2 结果
22例手术治疗患者，15例顺利治愈。7例术后再次出现小食管瘘，经持续胃肠减压、纵隔引流管冲洗、充分引流通畅、肠内营养支持后，瘘口愈合。本组无死亡病例。
3 讨论
自发性食管破裂是发病突然的急症，病情严重，发展变化快，死亡率高。近年来，随着对本病认识的提高，可尽快正确诊断和及时治疗，死亡率已明显下降。暴饮、暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐[1]是致病的最主要病因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆食管内外两层肌肉之间缺少筋膜层，最外层缺少含有毛细血管和胶原弹性纤维组织的浆肌层保护，而直接被纵隔胸膜覆盖；食管下段的平滑肌排列不规则，毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内，这些特点使得食管在内压突然增强时薄弱的下段容易破裂[2]。消化液、食物残渣及大量的细菌通过食管破口进入纵隔，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，从而引起纵隔气肿、纵隔感染、胸腔感染并继发纵隔脓肿、脓胸、脓毒血症和多器官功能衰竭综合征等。早期诊断是减少本病并发症、降低死亡率的关键之一。本病诊断并不困难，但临床误诊率比较高，临床上容易误诊为自发性血气胸、溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死等症。对于有食管腔内压力增加的诱因而且同时表现有呼吸、消化两个系统的症状的急症患者，尤其是呕吐之后出现胸痛、上腹痛的患者，应注意排除本病。常用食管造影最好服用碘化油或泛影葡胺等可吸收液体造影剂，明确有无食管破裂。我们认为，内镜检查有可能扩大食管创伤，增加病人痛苦，无优越性。本组病例无一用内镜检查以明确诊断。
自发性食管破裂亦有急诊手术治疗的指征，有报道手术死亡率17.9％，非手术组的病死率高达60.9％[3]。因此手术治疗是自发性食管破裂的首选。本组病例中，22例均采用手术治疗。我们认为一期简单手术修补、暂时性食管旷置、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗是成功治疗的关键。1、手术方法的选择：目前国内外有报道应用多种外科治疗方法，如“T”形管放置[4]、带蒂大网膜经膈裂孔移植覆盖[4、5]、食管切除及结肠重建[4]等。亦有报道应用带膜金属支架治疗食管破裂损伤[6]，但这些方法均有一些问题尚待解决。对于规模较大的手术应谨慎选择，手术扩大化可能造成炎症扩散和大范围组织被污染。本组22例病人采用一期简单手术缝合修补、暂时性食管旷置的方法，虽然术后仍有7例再次出现小食管瘘，但是经过保守治疗，亦愈合。我们认为由于食管的解剖特点，有坚韧的粘膜下层，同时由于破裂后粘膜回缩，远离炎症组织，因此有足够的张力耐受缝合。虽然有7例术后再次出现小食管瘘，但是瘘口较术前明显缩小。而暂时性食管旷置阻断了唾液的下流及胃液的返流，而且食管粘膜本身的分泌极少，故有利于破裂口及术后再次小食管瘘的愈合，而2-4周后可吸收线张力逐渐减退至完全吸收，使旷置的食管再通，从而避免了二次手术。2、手术时机的选择：一般认为发病至确诊时间在24小时内的都应急诊手术治疗，而穿孔超过24小时进行一期修补后，瘘发生率可达50%[7]。本组1例病人，尽管破裂已经3天，但其食管粘膜仍能满意地修补缝合、愈合。而24小时内确诊行急诊手术治疗的有7例术后有再次小食管瘘。据有限的经验，我们认为：穿孔时间并不是决定手术修补成功与否的惟一条件，关键还有破裂后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度。而尽管术后再次出现小食管瘘，由于术后食管瘘口周围环境的改变及术后的营养支持，也将较快愈合。3、手术的要点：（1）粘膜修补必须完整：因为食管破裂其粘膜破口往往大于肌层破口，因此必须扩大肌层裂口的上下端，找到确切的粘膜裂口。本组1例，粘膜裂口波及腹段食管，如没切开膈肌修补，有再次小瘘口进入腹腔的危险。（2）食管的结扎必须牢固可靠：方能达到旷置的目的，由于食管血供的节段性，在保证食管旷置段有明确血供的情况下，食管的牢固结扎是不会影响裂口的愈合的。（3）胸腔清创必须严格：务必使肺得到良好的膨胀，消除死腔避免脓胸，有利于瘘口愈合。
总之，对于自发性食管破裂，早期急诊行一期简单修补、暂时性食管旷置是患者比较理想的治疗方式。
参考文献
[1] Liu K,Wang YJ,ChengQS,et al.Surgical treatment of Boerhaave’s syndrome:when,how and why.Dis Esophagus,1998,11:251-253.
[2] 王云杰，刘锟，程庆书，等.自发性食管破裂——急腹症中罕见而不可忽略的鉴别诊断之一.中华胸心血管外科杂志，2000，16：249-250.
[3] 崔永，王天佑，王化生.自发性食管破裂的诊断与治疗.中华外科杂志，2005，43：405.
[4] 顾恺时，朱洪生，吴松昌，等.顾恺时胸心外科手术学.上海：科学技术出版社，2003.979—981.
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[7] Kieman PD,Sheridan MJ,Elster E,et al.Thoracic esophageal perforationgs.South Med J,2003,96:158-163.
论文作者:张永聪,许振东,郭人敦,张邦辉,黄金龙
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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