（成都市锦江区妇幼保健院三官堂街；四川成都610000）
中心静脉置管（CVC）是应用Seldinger插管技术，经皮穿刺中心静脉主要经锁骨下静脉、颈内或颈外静脉、股静脉或肘静脉，将导管插入上腔静脉或下腔静脉。中心静脉管径大，血流丰富，循环快，不论用于高浓度营养液或刺激性大的化疗药物以及休克病人血容量的补充，都能迅速被稀释达到重要组织器官，发挥疗效。而由浅静脉置入中心静脉导管的穿刺是在直视下进行，故操作简便易掌握且安全迅速，并发症少，对抢救危重病人时需大量输血输液并做中心静脉压监测及需要静脉内高营养或长期应用血管刺激性药物等开辟了一条简便、安全的途径，深受临床欢迎。我院于2010年11月起在手术室中选择了一部分病人应用这项新技术，主要选用的外周浅静脉为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉取得较满意的效果，现报告如下：
1临床资料：
本组病人86人，食道癌切除术13例，肺癌切除术14例，胃癌根治术23例，肾移植10例，直肠癌切除术14例，其它12例。
2.中心静脉置管的操作思路及程序
2．1适应证及禁忌证
中心静脉置管一般较为安全，但如果操作者技术不熟练，也可能发生气胸和出血等并发症。因此掌握适应证和禁忌证极为重要。
2．1．1适应证：①各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其它重危病人。②心肺功能不全，监测中心静脉压。③各类心血管手术及其他大而复杂的手术。④大量输血和换血疗法、静脉输液加药。⑤静脉高营养疗法。⑥恶性肿瘤疗法。⑦抽取静脉血、放血或换血。⑧插入肺动脉导管及经静脉放置起博导管。⑨经静脉抽吸空气及急诊血液透析。
2．1．2禁忌症：①血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。②局部皮肤感染者应另选择部位。③血气胸患者避免行颈内静脉穿刺。
2．2经外周浅静脉进行中心静脉置管的方法
2．2．1应用解剖
头静脉起自手背静脉网的桡侧，渐绕至前臂掌面并沿尺侧上行，经肘窝，继沿肱二头肌内侧上行，至臂中点稍下方穿深筋膜注入肱静脉，或伴随肱静脉向上入腋静脉。肘正中静脉是腋窝皮下一条斜行的短静脉干，连接贵要静脉与头静脉。 颈外静脉为颈部最浅的浅静脉，是由下颌后静脉的后支与耳后静脉及枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下降，至该肌下端后缘起，穿过深筋膜注入锁骨下静脉。
2.2.2导管粗细的选择
外径0.8mm的3Fr为最细的导管，对血管损伤小，输液必须使用输液泵，外径1.6mm的5Fr是较粗的导管，对血管刺激大，一般血管较粗或需要输液量较大的患者才考虑使用。大部分患者使用前者。
2.2.3用物准备
德国贝朗358型中心静脉导管（4Fr）一根或德国贝朗330型中心静脉压导管（4Fr）一根、生理盐水、注射器、连接好输液器液体瓶、3M薄膜、无菌包、无菌手套、75%酒精、2%碘酒、2%利多卡因、肝素帽。
2.3置管方法
2.3.1上肢浅静脉穿刺法（贵要静脉 肘正中静脉）
病人仰卧位，穿刺侧手臂外展70度，放于手架上。测量从穿刺点到胸锁关节处向下反折至第三肋间隙的长度为送管长度，约45-55cm常规消毒皮肤，上肢三角肌下缘，下至手腕，两侧过中线，面积大于20cm。打开无菌包，术者戴无菌手套，治疗巾铺于穿刺点下方，肘窝以远手臂全部盖住。
2.3.2颈外静脉穿刺法
病人肩下垫一软枕，头后仰偏向一侧，穿刺前先压迫胸锁乳突肌中点下方，待颈外静脉上段充分充盈后，以其中点为穿刺点，余同上肢浅静脉穿刺法。
2.4结果
2.5置管后常见的并发症的护理
2.5.1导管感染的原因及护理
导管穿刺后感染时中心静脉置管后最常见的并发症，严重者可出现“医源性”败血症。①原因：病人自身因素—营养不良；免疫力低下；放、化疗后免疫抑制；自身存在感染灶。医源性因素—与无菌观念不强操作不规范有关；穿刺部位菌群失调；3M贴膜引起局部皮肤的湿度、温度的改变，细菌性血栓。②表现：局部感染—发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出。全身感染—菌血症；轻微的发热、颤抖、极度倦怠等；不明原因持续高热应考虑医源性败血症。③预防：严格无菌技术操作，每周更换局部敷料两次，每日更换输液系统，严密观察感染征象。
2.5.2空气栓塞
为最严重的并发症，空气经静脉进入循环，可导致严重后果，甚至死亡。①原因：液体滴空、导管短裂、接头脱出。②表现；乏力、眩晕、濒死感、胸部感觉异常不适或有胸骨疼痛，随即出现呼吸困难、严重紫绀，心博过速、中心静脉增高、意识丧失、死亡。③预防：随时巡视病房，输液时输液管下段应低于心脏水平，随时检查各连接处是否牢固可靠。
3.讨论：
中心静脉管腔大，血流丰富，循环快，用其输入高浓度液体及化疗药物、测量中心静脉压，大量输液输血都有很高的临床价值。通过外周浅静脉进行中心静脉置管因其穿刺的血管为外周浅静脉，穿刺者在直视下进行操作，操作的技巧较前者易掌握，穿刺管易固定，无深静脉穿刺时造成的一系列并发症，并且与深静脉置管作用一样。从导管价格来看，德国贝朗358型导管约为100元左右一根，330型导管每根导管每根单腔管低于200元，双腔管200元，价格是病人与家属所能接受的范围。实践运用中我们体会到由于手术室特殊的工作环境和工作性质更易于该技术的推广应用。首先，手术室的无菌条件比病房好，减低了置管后细菌的感染率。其次，手术室的室温适宜，病人的肢体易暴露，而且需此项置管的病人多为气管插管全身麻醉的病人，穿刺时无需局麻，能减轻病人的痛苦，并且穿刺置管后接上中心静脉压监测，能为补液量提供更准确依据。再次，手术室护士平时所使用的留置针型号较粗，掌握该技术更容易。
但该技术的置管还应注意：①据文献报道贵要静脉一次穿刺成功率为97%以上，所以上肢浅静脉置管时首选贵要静脉和头静脉，并且在肘窝上进针，失败再该为颈外静脉。②颈外静脉穿刺时由于颈外静脉压力小，回血不明显，可用装有生理盐水的注射器连接外导管进行穿刺，边进针边抽回血。③严格掌握置管深度，过深进入心房可致心律不齐，过浅未达上腔静脉时，输入高渗液体或刺激性液体可致静脉炎。④术后回病房，与病房护士做好交接工作，避免导管被误拔出。⑤因358型导管和330型导管在操作方法上有一点不同，导管的长度也不同，所以上肢浅静脉穿刺选用358型导管，颈外穿刺最好选用330型导管。
论文作者:杨玎玲,方小慧
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/29
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