叶宥文 杨晓英 戴晓勇 窦维嘉 沈悦恬 (上海市杨浦区中心医院 200090)
【关键词】气胸 腹痛
【中图分类号】R561.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）34-0357-01
自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。本病内科常见急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。在平日急诊工作中，典型的自发性气胸诊断不难，但对于极少数不典型病例，容易造成漏诊误诊[1,2]。现报道笔者临床工作中所见的一例以腹痛为症状的不典型病例。
病例:
患者男性，15岁，主诉因“突发中上腹痛1天”于本院急诊就诊。病史：患者1天前无明显诱因下突发中上腹痛，疼痛呈持续性钝痛，无肩背部及腰部放射痛，呼吸及运动和腹痛无相关，时有恶心，无呕吐，无泛酸嗳气，无腹泻，无黑便；近1天来患者排气少，无发热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无胸闷胸痛，无出冷汗等症状。该患者平素体健，无异常家族病史，既往史无特殊不适。查体：体温36.8℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压100/75mmHg，偏瘦体型，呼吸平稳，口唇无紫绀，脸色无苍白，左肺呼吸音低，两肺未及干湿啰音，心脏听诊未及异常；中上腹压痛明显，无反跳痛，略有肌紧张，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音较弱。急诊给予查血常规分析示：白细胞、中性粒细胞分类增高，血淀粉酶正常范围，并予拍摄腹部立卧位平片提示：部分肠腔积气积粪，左侧气胸；即刻给予复查胸片提示：左侧气胸，左肺压缩90%。急诊科医生即刻联系胸外科收住入院。入院后监测患者生命体征，采用中心静脉导管行胸膜腔闭式引流并抗感染治疗，1周后复查胸片示肺组织恢复80%，但患者仍有腹痛主诉，治疗2周后腹痛症状缓解，痊愈出院。
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讨论：
正常情况下胸膜腔内没有气体，因毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，比大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；②胸壁创伤产生与胸腔的交通；③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。根据有无发病原因，自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸发生在无明确的基础肺疾病的健康人。继发性气胸发生在有基础肺疾病的患者。气胸的发病似乎与躯体活动没有明显的关系。原发性气胸通常发生在较高的个体，女性的发病率较低。胸膜压从肺底部到肺尖部逐渐升高，因此高个体肺尖部肺泡膨胀的压力明显高于肺底部，理论上更容易发生胸膜下肺大疱。
气胸临床症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多原发性气胸的患者在症状出现前几天既已存在气胸，并且这一阶段的时间越长，越容易发生复张性的肺水肿。
气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。
气胸误诊为急腹症者文献时有报道，以腹痛为主要症状的不典型病例极为少见。气胸所致腹痛与神经分布有关，膈肌外围的神经分布供应系来自胸椎7-12对神经，与腹壁的神经分布是同一来源，当气胸破口气体压力刺激膈肌时就会引起腹部的感应性疼痛，而感应的部位不同就会引起相应的腹部症状。另外自发性气胸所致腹痛可能与迷走神经受到刺激有关，当迷走神经受到气胸破口气体压力时，可反射兴奋出现上腹部疼痛[3,4]。
本例患者为青少年男性，发病前无明显诱因，无呼吸道症状，属于非典型病例，且患者以“中上腹痛”主诉就诊，接诊医生若忽视查体未拍摄X线，可能首先会考虑“胃肠炎”诊断而进行错误治疗，对于左肺压缩90%的自发性气胸患者，如耽误诊治极有可能导致严重后果。
结论：
自发性气胸为内科常见急症之一，典型病例诊断不难；但对于偶发的不典型病例极其容易出现漏诊误诊，一旦耽误治疗后果严重，故临床一线医生应引起足够重视。
参考文献
[1] 刘国芳.危重急症76例门急诊误诊原因分析[J].临床误诊误治，2007,20(10)：84-85.
[2] 孙辉，王敏，张洁，等.不同年龄段自发性气胸262例临床分析 [J].临床误诊误治，2009,22(6)：16-17.
[3] 肖穗春，汤国雄.伴有自发性气胸的腹痛24例临床分析[J].海南医学，2004,15(11)：11-12.
[4] 石军.内科急性腹痛的诊断分析[J].现代诊断与治疗，2013,24(5)：1154-1155.
论文作者:叶宥文,杨晓英,戴晓勇,窦维嘉,沈悦恬
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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