吴贵根 李 彬 唐中尧 郑 磊
（泸州市中医医院 四川 泸州 ６４６０００）
【中图分类号】Ｒ６８７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０００３－０１
【摘要】：目的比较采用带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法回顾性分析２００６年１月至２０１１年１２月采用带线锚钉及锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位患者７６例，其中Ａ组４８例采用带线锚钉。Ｂ组２８例采用锁骨钩钢板。结果全部获得随访，随访时间６～１３个月，平均９．４个月。两组肩关节功能恢复时间分别为３周和３．３周，两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术前两组间Ｌａｚｚｃａｎｏ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组组内术前、术后评分比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术后两组间比较有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。结论带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位都是可靠有效和安全的方法。但带线锚钉比锁骨钩钢板更可靠有效、更符合生物力学要求，应作为首选内固定物。
【关键词】带线锚钉；锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；临床疗效；比较研究
肩锁关节脱位是一种极为常见的肩部损伤，轻度肩锁关节脱位采用保守治疗可取得满意疗效，中重度肩锁关节脱位患者则普遍采用手术治疗。手术要点在于复位、坚强牢固的内固定和喙锁韧带的修复重建。本文回顾２００６年１月至２０１１年１２月采用带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位（Ｒｏｃｋｗｏｏｄ分级Ⅲ度及以上）患者７６例，以比较两种内固定术的疗效。
１ 一般资料 带线锚钉治疗肩锁关节脱位组（Ａ组）患者４８例，男３０例，女１８例；年龄２０～４５岁，平均２９．１岁；Ｒｏｃｋｗｏｏｄ分型Ⅲ型２０例，ＩＶ型１８例，Ｖ型１０例。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位组（Ｂ组）患者２８例，男１８例，女１０例；年龄１９～４３岁，平均２８．８岁；Ｒｏｃｋｗｏｏｄ分型Ⅲ型１３例、ＩＶ型１０例、Ｖ型５例。
１．２ 手术方法
患患者取仰卧位，身体上部略抬高，行颈丛麻醉或全麻。伤肩垫高约３０°，患者头部转向对侧。
带带线锚钉治疗肩锁关节脱位组（Ａ组），自肩锁关节至喙突近端行＂军刀＂样切口长约５～８ｃｍ，术中注意保护锁骨上神经，沿锁骨走行方向横行切开附着于锁骨、肩峰端的斜方肌及三角肌，充分显露肩锁关节及喙突，避免损伤喙肩韧带。剥离喙突上软组织，清除喙突上喙锁韧带残端，适当磨出新鲜骨面，在喙突根部拧入两枚骨锚钉（各包括两束自带的聚酯纤维线），在距离锁骨肩峰端２．５～３．０ｃｍ处（正好对着喙突上方）用２．５ｍｍ钻头在锁骨中心位置钻１骨孔，将每枚骨锚钉的一束编织线穿过骨孔，另外两束置于锁骨前面，助手进行锁骨肩峰端复位，同时外展并用软枕垫高上臂，保持锁骨与喙突之间的正常解剖关系后，收紧穿过骨孔的编织线前后打结固定。然后再分别在锁骨远段钻２个骨孔，将骨锚钉上的另两束线分别穿过骨孔，在锁骨表面桥接打结固定。然后修复肩锁关节囊及肩锁韧带，必要时切除肩锁关节盘状软骨，缝合斜方肌及三角肌。
锁锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位组（Ｂ组）沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤及皮下组织，暴露锁骨远端、肩锁关节和肩峰。将骨折端或肩锁关节脱位者复位，合适的锁骨钩端钢板插入肩峰后下方，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，进行螺钉固定。
１．３ 术后处理 术后用悬腕吊带固定，３天后开始行肩部功能锻炼，术后６～８周允许肩关节自由运动，３个月内不能进行体育运动及重体力劳动，术后８～１０个月拆除锁骨钩端钢板。
１．４ 疗效评价 采用常用的Ｌａｚｚｃａｎｏ标准对所有患者进行评价，优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复工作生活；良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举＜１８０°，自觉力量减弱；差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。
２ 结果
全全部患者均获得随访，随访时间６～１３个月，平均９．４个月。两组均无感染及螺钉松动脱落和断裂。术前两组间Ｌａｚｚｃａｎｏ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。Ａ组术前、术后优秀率、优良率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。表１ 术前两组间Ｌａｚｚｃａｎｏ评分比较
术后两组间比较，经卡方检验，两组间有统计学差异（Ｐ＜０．０５）
３ 讨论
肩肩锁关节由是上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一，同时还参与肩关节的前屈和后伸运动，其关节的稳定对肩关节的活动尤为重要。肩锁关节的稳定由三部分装置维持［１］：①关节囊及其加厚部分形成肩锁韧带，提供９０％的锁骨后脱位的阻力；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由喙突至锁骨的喙锁韧带，提供锁骨上下脱位的阻力。其中喙锁韧带的完整性尤为重要。
肩肩锁关节脱位多合并韧带损伤，重度肩锁关节脱位通常存在肩锁韧带，尤其喙锁韧带的断裂。陈旧性肩锁关节脱位，喙锁韧带断裂后大多已瘢痕粘连，直接缝合修复的可能性极小，通常采用重建的方法，恢复喙突及锁骨的正常解剖关系，否则肩关节功能将会受到严重影响。从生物力学角度分析，肩锁关节参与肩带活动是以胸锁关节为轴心，锁骨为连接轴，外力作用下肩锁、喙锁韧带同时紧张拮抗，承载负荷，作用方向近乎垂直力臂，故产生的力矩大；肩锁韧带作用力方向与锁骨纵轴夹角极小，故力矩小。因此，修复重建喙锁韧带比肩锁韧带更利于稳定锁骨与肩胛骨的连接。
肩肩锁关节为微动关节，当上臂举过头顶时，锁骨上移３５°，沿着长轴旋转４５°，当上臂外展时，锁骨向前或外后移位３５°，同时喙突和锁骨间也存在微动，所以治疗肩锁关节脱位，要想做到解剖复位，就必须符合其生物力学方面的要求［２］。
３．１ 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的优缺点
锁锁骨钩钢板的优点主要是：① 固定牢靠。② 有利于早期功能锻炼，有效防止肩关节粘连及肌肉萎缩。③ 符合局部的解剖特点，即符合锁骨的ｓ状外形；符合肩锁关节微动特性，有效固定脱位的同时保留肩锁关节一定程度上的生理活动，是一种动力性固定，有利于患肩功能恢复。④ 设计精良，使用方便。
锁锁骨钩钢板虽然能维持肩锁关节的复位，且可保持肩锁关节适当的微动，符合肩锁关节的生物力学，但其有以下缺点：１、部分患者需重建喙锁韧带需借助其他方法，有增加创伤及操作比较复杂等缺点；２、由于术后导致第二肩关节间隙狭窄，普遍易出现肩关节撞击征，引起肩关节活动时疼痛，上举、外展上肢受限，手术予以取除钢板逐步消失；３、部分患者予以取除钢板后，出现二度脱位现象。引起肩部畸形、活动受限。显然上述手术治疗方法只注重肩锁关节解剖复位方面的问题，而忽略了肩锁关节的生物力学要求。另外，需二次手术取出钩钢板，增加了患者的创伤。４、锁骨钩钢板的切割效应，由于钩钢板在肩关节活动时，刚性接触面对肩峰的不停撞击而逐步产生切割效应，因而出现疼痛和肩峰骨折。陈元庄［３］等用锁骨钩钢板内固定治疗ＮｅｅｒＩＩ型锁骨远端骨折２０例和ＴｏｓｓｙＩＩＩ型肩锁关节脱位２８例，术后发生脱钩２例、断钩１例、锁骨应力性骨折１例、异位骨化１例、锁骨上皮神经损伤１例、肩部出现异响不适３例。
３．２ 骨锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，更符合生物力学的要求
我们将骨锚钉应用于肩锁关节脱位患者的治疗，取得了满意的疗效。１．遵循了不能违背＂太紧＂（ｏｖｅｒ－ｔｉｇｈｔｅｎｉｎｇ）原则，术中重建喙锁韧带时，通过喙突把握锁骨复位及钻孔位置，将肩锁关节及锁骨固定在原来的解剖位置，没有坚强固定肩锁关节，保持肩锁关节及喙突与锁骨之间的上下、前后及旋转移位的微动，所以具有手术过程显得简单而且创伤小，不需要暴露肩峰，不会导致第二肩关节间隙缩小，术后不会产生肩峰撞击，可以早期活动。不需再次取出内固定物，痛苦小等优点。２．骨锚钉丝线强度等同于喙锁韧带。Ｈａｒｒｉｓ［４］等研究发现在最大抗张强度方面，缝合锚钉与正常喙锁韧带相似，对于肩锁关节脱位合并喙锁韧带完全断裂并无法修复的病例，通常使用的方法为锁骨钩钢板固定并行喙肩韧带重建，锚钉结合克氏针内固定可达到相同疗效。Ｓｐｅｎｃｅｒ［５］报告喙锁韧带强度为５００Ｎ，每根丝线为４８３Ｎ，金属骨锚钉抗拔除力为１１５０Ｎ。同时丝线具有很强的韧性及抗疲劳性，不同于没有韧性的金属内固定物，在组织解剖上更类似于喙锁韧带，骨锚钉重建喙锁韧带特有的韧性保证其可以随着肩关节活动而有舒展活动，更好地保留了锁骨的旋转活动，这是传统手术方法不能比拟的。
４．骨锚钉组织相容性良好，无毒性，无降解，可以留存在体内。
本研究发现，带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的组内术前、术后优秀率、优良率比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组间术后优秀率、优良率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），说明带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位都是可靠有效和安全的方法，而带线锚钉比锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位更可靠有效。对于肩锁关节脱位患者，我们提倡带线锚钉为首选内固定物。
参考文献
［１］ 吴永生，吴卫平，王宇池，等．肩锁关节脱位三种手术方法的疗效比较［Ｊ］．上海医学，２００４，２７（８）：６１４－６１６
［２］ 常树松，王玉兰，王红，等．骨锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床应用［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２０１０，３１（５）：７３５－７３６
［３］ 陈元庄，张敏，马滚韶．锁骨钩钢板的临床应用及并发症分析［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２０１１，２５（１）：１１７－１１８
［４］ ＨａｒｒｉｓＲＩ，ＷａｌｌａｃｅＡＬ，ＨａｒｐｅｒＧＤ，ｅｔａ１．Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｔｈｅｉｎｔａｃｔａｎｄｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄｃｏｒａｃｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒｌｉｇａｍｅｒｎｔｃｏｍｐｌｅｘ［Ｊ］．ＡｍＪＳｐｏｒｔＭｅｄ，２０００，２８（１）：１０３－１０８
［５］ ＳｐｅｎｃｅｅｒＥＥＪｒ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｒａｄｅＩＩＩａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒｊｏｉｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００７，（４５５）：３８－４４
论文作者:吴贵根 李 彬 唐中尧 郑 磊
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：锁骨论文; 关节论文; 韧带论文; 钢板论文; 肩关节论文; 术后论文; 患者论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;