【摘要】目的：探讨外伤性脾破裂患者临床诊断及治疗。方法：对本院2016年1月至2017年12月期间收治的脾损伤患者30例临床资料进行分析，对患者临床治疗方法效果进行观察记录及分析。结果：非手术治疗4例，其中治愈3例，1例因出血未能控制转手术治愈；手术治疗27例，治愈26例，死亡1例。结论：脾脏损伤的治疗，首要的是抢救生命，合理选择病例进行非手术治疗和手术治疗方法，尽量保留器官功能。
【关键词】脾损伤；诊断；非手术治疗；手术治疗；
【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）10-0061-02
脾脏损伤居于腹腔脏器损伤的首位，多发于青壮年，男性高于女性，部分病人有脾肿大病史。脾损伤诊断一般很容易，可以根据外伤史，伤后腹痛情况，左上腹压痛、腹膜刺激征，失血性休克，以及实验室及影像学检查做出诊断[1]。近年随着监测，诊疗水平的提高，脾外伤的非手术治疗水平提高，脾脏切除比例下降。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年1月至2017年12月期间收治的脾损伤患者30例，其中男18例，女12例，年龄最小15岁，最大年龄75岁，平均年龄43.5±2.5岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤4例，打击伤4例，刀刺伤4例。伴左下胸部肋骨骨折11例。受伤至入院时间20min～10d。
1.2 诊断
治疗前经腹腔穿刺、B型超声及CT等检查明确诊断。腹腔穿刺23例（76.67%）抽出不凝血；急性B超声检查16例，阳性12例，阳性率75.0%；CT扫描21例，阳性20例，阳性率为95.23%。脾损伤分级：I级7例，II级4例，III级15例，IV级4例。
1.3 治疗
本组行非手术治疗4例，转手术治疗1例；脾修补术6例，脾部分切除术8例，全脾切除12例。
2.结果
住院7～17d，输血最多1400ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆非手术治疗4例，其中治愈3例，1例因出血未能控制转手术治愈；手术治疗27例，术后48～72h均拔除腹腔引流管，无发热及切口感染。治愈26例，死亡1例，多脏器联合伤致多脏器功能衰竭死亡。出院前常规B型超声检查均无腹腔积液及脾周脓肿。
3.讨论
早期脾破裂的诊断多以临床为主，诊断时不宜做过多检查，以免贻误治疗时机。正确处理是减少死亡率的关键。患者生命体征稳定可做超声或CT检查明确病情以为治疗提供依据。
脾损伤的非手术治疗的适应证于血流动力学绝对稳定、轻微的腹部体征、诊断性灌洗阴性、输血量＜2U、未合并其他腹内脏器损伤。脾周血肿的稳定患者应予以保守治疗，并辅以临床和放射影像随访(腹部体征、反复B超／CT检查)。但也有人建议仅对于脾损伤分级I～Ⅱ的血流动力学稳定的患者采用非手术治疗[2]。一旦决定保守治疗，患者安排进入ICU后绝对卧床，严禁搬动或翻动；留置胃管防止胃潴留；每6h查体1次、查1次血红蛋白和血细胞比容。如患者血压稳定，第二天检查间隔可延长为12h 1次。在血压稳定的状况下，一般绝对卧床3d。一旦确认无手术之虞，应尽早恢复肠道内营养，之前予以TPN。如病情平稳，3d后复查 1次CT。此间如病情反复，即刻复查CT。如脾脏出血自止，12h后腹部体征即有所减轻，血红蛋白升高。如不然，则做好手术准备；如患者病情稳定后腹部体征再次加重、血红蛋白下降结合恶化的CT表现，则即刻行剖腹探查术[3]。非手术治疗成功与否，一般在伤后48～72h即见分晓。
脾损伤的手术方法多种多样，取决于患者的情况、脾的损伤程度。如患者处于休克或合并其他脏器致命的损伤；年龄超过55岁；有心、肺、肝等脏器的基础性疾病时均应毫不犹豫地行脾切除术。如不存在脾修补术的禁忌证，具体的手术方式则取决于脾的损伤程度。约50％行剖腹术的脾损伤患者，可以行脾缝合术。
I度损伤无需处理或仅仅干腹纱布压迫数分钟即可。Ⅱ～Ⅲ度损伤如表浅包膜和实质撕裂可以采用压迫、填塞、电凝和缝合止血；脾窦的深部出血可用止血药物填塞后，将脾实质和脾包膜间断缝合；大的包膜下血肿须切开血肿表面的脾包膜，然后清除血块后结扎出血血管，并用止血药物填塞后，将脾实质和脾包膜间断缝合；较深的撕裂伤应行部分脾切除术。Ⅳ度损伤应行部分脾切除术：彻底切除坏死的脾组织，切缘行贯穿水平褥式缝合，必要时用带蒂大网膜覆盖[4]。一些星状撕裂伤位于脾实质深部（Ⅲ～Ⅳ度损伤），则可用可吸收mesh补片挤压包裹以压迫止血，但要注意勿压迫脾动、静脉。如脾实质损伤较严重并且患者血流动力学不稳定或合并严重创伤，则建议行脾切除术并在恢复期给予抗生素，出院前应予以抗肺炎球菌疫苗以帮助预防脾切除术后暴发性败血症。V度损伤需行脾切除术。当损伤脾出血量较大时，需迅速分离胃结肠韧带进入小网膜囊，用手压迫脾动、静脉以迅速控制出血，随后近一步处理脾蒂。
对外伤性脾损伤患者应根据受伤程度和患者的全身情况，及时明确诊断，迅速保持患者呼吸道通畅，积极抗休克治疗，血流动力学稳定、排除空腔脏器损伤采用保守治疗，手术治疗保脾手术，脾切除治疗[5]。总之，抢救外伤性脾损伤时，应遵从生命第一，保留器官第二，保证患者的安全情况下，尽可能的保留脾脏。
【参考文献】
[1]郭东来.外伤性脾破裂的临床诊治分析[J].中国医学创新, 2011,08(13):155-156.
[2]张会英.外伤性脾破裂65例临床诊治分析[J].中国现代医生,2009,47(15):243-243.
[3]李小彦.脾损伤124例诊治分析[J].长治医学院学报, 2005,19(4):268-269.
[4]高金亭,缪丁丁,程新生,等.外伤性脾破裂216例临床诊治分析[J].岭南现代临床外科,2014,14(5):512-515.
[5]蔡杰超,谭云波,安俊丽.外伤性脾破裂60例临床诊疗分析[J].中外医疗,2011,30(1):77-77.
论文作者:宋阳
论文发表刊物:《心理医生》2018年10期
论文发表时间:2018/4/27
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