病历法律评估研究，本文主要内容关键词为：病历论文,法律论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【中图分类号】D915.13 【文献标识码】A 【文章编号】1674-1226(2014)03-0325-21 在医疗纠纷愈演愈烈的背景下，医疗纠纷的处理也越来越陷入困难，其中的问题之一，就是患方总是会对医疗机构提供的病历提出质疑，医方千方百计证明病历没有问题，使法官在是否采用病历作为定案或者鉴定的依据上陷入被动。法官毕竟不懂医，因而对于病历是如何形成的，病历中的内容如何解读，医患双方对病历的说法孰是孰非，难以辨明。因此，病历是否具有证据价值，存在问题的病历是否应当全盘否定等，这些都应当归入诉讼法上所称的专门性问题，因而有必要启动鉴定程序进行鉴定。于是，一种新兴的与医疗纠纷有关的鉴定项目就产生了，但是，到底如何进行病历评价呢?本文将对病历评价相关问题进行论述。 一、病历法律评估的意义 (一)病历和病案之界定 关于病历(Medical Record，或者Record Keeping)的定义比较多，目前学界比较认可的定义是《病历书写基本规范》第1条的规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。不过，该定义是存在瑕疵的。在该定义的内涵中，将切片作为病历的构成要素，有逻辑性上的错误，即切片与文字、符号、图表、影像不是同质的元素。因而可能存在交叉、重叠。文字、符号、图表、影像是构成病历内容的元素，而切片为具体的物。另外切片也不由病案管理部门来管理，而是由病理部门来管理。不过，由于2010年的《病历书写基本规范》和2013年的《医疗机构病历管理规定》中都采用这一定义方式，因此，本文仍然沿用该定义。 我国地域辽阔，历史悠久，不同地区对诊疗记录的称呼不同。祖国传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，①现代医学则称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是患者在门(急)诊、住院(留观)期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。 病案应当是病历档案的简称，病历归档之后便成为病案。因此，病历与病案的区别在于是否归档。换一个角度来看，运行中的病历应当称其为病历，终末病历应当成为病案。目前，病案的称谓已经不再仅指医疗记录(medical record)，而是指更为广义的健康记录(health record)。这种改变首先在发达国家，它们在20世纪90年代初开始使用健康记录这一名称。这与家庭医师、社区医疗紧密相关，通过这些初级医疗及健康的检查，形成了更为完整个人健康档案，为医院的医疗提供有价值的信息。②《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》就使用的健康档案的概念。在这部文件中明确定义，健康档案是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源(文件记录)。健康档案与病历有区别，但更有联系。病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，而是具有高度的目的性和抽象性。 (二)病历的证据价值 病历属于书证，是我国诉讼法上所规定的法定证据的一种。③不仅我国如此，在其他国家也一样。美国《作为证据的工作记录统一法案》Minn.St.600.02，承认医院记录是对传闻规则的一个例外，该法案允许把日常工作过程中所作的某些记录当做证据。④传统的证据理论认为，证据具有客观性、关联性、合法性。⑤有人称之为“三性说”，但是近年来有学者提出了证据学“新三性说”：相关性、可采信(证据能力)和证明力。⑥ 病历的真实性审查就是对病历记载的内容是否真实，是否是对当时记载的文字符号信息进行判断的专门活动。而病历完整性的审查是对提交给法庭或者鉴定机构的病历资料是医疗争议事件所涉及的患者医疗病历的全部还是其中一部分进行判断的专门活动。涉及谁来审查、怎么审查的问题，长期以来争论不休。一般来说，当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议时，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历法律评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但病历的瑕疵部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。这条规定，将病历真实性、完整性审查的主体、程序、方法等事项做了明确的规定。 (三)病历法律评估 评价通常指对一件事或人物进行判断、分析后的结论。而评估则有评价估量之意，是对方案、事物等对象进行评估和论证，以决定是否采纳，或者确定其价值等内涵。无论是评价还是评估，都是专业人员对某具体事务发表的专业意见，因而属于鉴定意见的范畴。关于评定和鉴定的关系，笔者在多年前曾经进行过专门讨论。⑦鉴于病历相关法律问题的鉴定主要是根据其外在表现形式和内容，通过专业人员的主观分析判断而发表的意见，因此，在讨论病历的专业审查方面，我们主张使用病历法律评估更为准确。⑧病历属于档案的一种，在档案管理学中有档案鉴定，即对档案的真伪和保存价值进行判断，⑨病历的法律评价应当是在档案鉴定的基础上从法律层面提出的鉴定要求。 关于病历法律评估，属于医疗机构的正常管理活动之一，系医疗质量管理的必须手段，因此，长期以来医疗机构一直在开展病历质量评估工作，并且也一直是医院等级评审的重要内容之一，其目的是规范医疗行为，提升医疗质量，让病历能更充分反映医疗的过程，为医务人员的诊疗行为服务，也更加有利于医疗机构的医教研活动。但是，从法律角度来看，为了满足医疗纠纷诉讼的目的而对病历进行评估，显然是要解决该病历的内容是否真实性(即为医务人员当时所写而非事后伪造)；病历内容是否完整，病历中的文件是否齐全，有无人为的抽走现象；评价病历的书写、修改、制作是否符合规范的要求。由于医院管理中的病历法律评估与法律视角下的病历法律评估的目的不同，因而评估的主体、评估的基本原则、评估的方法、评估的内容、评估的要求甚至评估的程序都不同。医院管理视角下的病历法律评估的方法和理论，在法律视角下仅有参考价值。出于法律视角下的病历法律评估，应当解决病历的真实性、完整性、规范性问题。 病历法律评估是指相关专业主体受到相关部门的指派或者聘请，依法对进入法律处理程序的医疗纠纷案件中有争议的病历资料的真实性、完整性、规范性等进行专业评价并提出专业性评价意见的活动。对病历资料进行法律评估是一件非常重要而又慎重的事情，因为对特定案件的病历资料评估的结果，将会直接为案件处理单位拿来作为评判涉案病历资料是否可以作为定案依据的判断依据。关于对病历进行法律评估，第一次在有关的规范性文件出现，是北京市高级人民法院2010年11月18日发布的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》。⑩ 病历作为证据，当然具有证据的固有属性。传统意义上的证据属性包括客观性、相关性和合法性；而新近有学者提出，证据的属性应该是可采取、相关性和证明力。对此笔者是赞同的，因为传统意义上的证据三属性，实际上是定案依据的三个属性，如果以此三属性作为衡量证据的尺度，则与证据的定义不相符。而有关证据的新三性则只是从证据外在的形式对证据的属性进行描绘，它不涉及证据的实质内容。因为任何证明案件事实的材料都可以称之为证据，因而证据可以为真，也可以为假，可以是控方提出，也可以辩方提供。从内容到形式，证据可以多种多样，而将证据这一法律意义上的物与其他法律意义上的物相比，证据的属性只有在功能上具有共同之处，即证明案件中的待证事实。因此，概括证据的属性也只能与其在法庭上的功能来分析。任何证据都是一种客观存在，是哲学上讲的物质。任何“证据”在成为“证据”之前首先是一种物，它具有物的外在形式、特点和用途，这种用途甚至与“证据”、“诉讼”、“法律”等毫不相关，只有当这种物因某起正在发生的正在处理的纠纷被当做“证据”使用时，它才被披上“证据”的外衣。由此来看，“证据”是因某种需要被人为界定为“证据”时它就成为了证据。“某种需要”就是证明待证事实的需要。居于这种需要，与证据的内容相关的属性相关性、证明力等内容，属于法官考量的事项，自然就不在证据评价之列。 证据的证明力又称证据力，是指证据对待证事实证明上的强弱程度，即证据在多大程度上对待证事实有证明作用。证明力强，证据对待证事实的证明度就强，反之就弱。证据的证明力体现在证据的客观性与关联性之上。在诉讼中对证据力的认定实质上是对某一证据本身是否具有的客观性以及与待证事实是否具有关联性的确认。这种确认本身是法官审判职能所使然，证据的证明力判断属法官自由心证范畴。因此，病历的证明力不在病历法律评价的范围之内。病历法律评估，是对病历证据属性中的证据能力进行评价，而不是对病历的证明力进行评价。 (四)对病历进行法律评估的必要性 病历所承载的内容可以再现患者在医疗机构接受诊疗的全过程，因而是重要的医疗、教学、科研文件。在医疗付费保障制度以及人身意外保险中，病历还是医疗付费和理赔的依据。(11)在医疗纠纷日益增多的今天，病历资料还是医疗鉴定的重要依据和医疗诉讼的重要证据。甚至在不涉及医疗机构及其医务人员的法律纠纷中，病历也发挥了重要证据作用。(12)从法律层面上看，当前医疗纠纷处理的法律制度比较丰富，司法处理程序比较规范，更多的医疗纠纷进入法律程序进行处理。任何事情一旦进入专业化，便有规律可循，有章可守，因而必然存在技巧。一些经常参与医疗纠纷处理的专业人士也琢磨了一些医疗纠纷处理技巧。其中，对患者就医过程中形成的并反映医疗过程的病历，便成了医患双方在法庭上攻防的利器。医方在法庭上出示病历证明自己的医疗行为没有问题，患方则千方百计证明医方提供的病历不真实、不可靠，甚至是伪造的。一旦病历被认定为真，其中记载的内容对患方的诉讼多有不利；一旦病历被证明为假，病历中记载的对患方不利的重要信息便毫无意义，甚至有可能因此无法鉴定，从而无法查清案件事实，只能法庭只能采用程序法按照举证责任分配的规则进行裁判。 由于病历在诉讼中具有举足轻重的地位和作用，因而病历的内容、病历的形式、病历的问题、病历的瑕疵在法庭上的作用往往被放大。只要病历上记载了的，医方便极力主张存在、属实；只要病历上没有记载的，患方就不承认。医患双方在法庭上的诉讼攻防，最终转移到对病历的形式、病历的内容、病历的瑕疵上来了。甚至，与医疗纠纷处理相关的各方，如卫生行政机关、鉴定机构、调解机构、法院等，也参与到病历的角力上来。我们不得不承认的是，在这样的氛围这样的环境下，病历的作用被放大了，病历的要求被大大提高了。相应地，对病历的制作主体、保管主体——医疗机构及其医务人员——的要求也大大提高了。于是，在医疗实践中，医务人员会花费大量的时间和精力来撰写病历，相应地，检查患者、观察病情、提供诊疗服务的时间大大减少。其结果是导致医疗质量的下降和滑坡，受损坏的最终是患者。 显然，病历确实具有记载医疗过程是如何发生的作用，如果发生医疗纠纷，毫无疑问病历会被当做最有用的证据来使用。当时过分强调病历的证据作用，对病历的形式和内容放大考察，甚至采取“鸡蛋里挑骨头”的方式来考察，又会损害患者的利益。显然在病历的问题上必须要找一个非常有效的平衡点。由于病历从形式到内容，病历都具有极强的专业性，对病历的是是非非，也只有从专业层面才能给予其一个准确的说法，因此，对涉及诉讼的医疗纠纷案件的病历资料，在必要的适合必须启动病历法律评估程序，由专业人员从法律角度对病历进行评价。然而，目前我国却没有人针对病历法律评估的主体、原则、程序、方法、要求等内容做系统研究，笔者期望，本文的研究能够起到抛砖引玉的作用，给从事病历法律评估活动的机构和专业人员提供参考。 二、病历法律评估的原则、程序与方法 (一)病历法律评估的原则 对病历进行法律评估，由于病历涉及医学中各个学科门类的知识，且人体的构造和功能又存在个体差异性，因而表现在疾病上也是千差万别，在医疗实践中不可能找到两个完全相同的病例，因此也就不可能存在两份完全相同的病历。而且在现实工作中，对病历资料进行评价的主体也不可能是一个，而是多个甚至无数个。评价主体的知识结构不同、工作经验不同、学术主张不同、思维方式不同等，都可能会有不同的病历评价的方法，因而会得到不同的病历评价结果，这显然对处理医疗纠纷不利。那么，如何对这些各具特色的病历资料进行法律评估呢?我们首先应当指定病历法律评价的原则。病历法律评价的原则是我们在讨论病历评价的主体、思路、方法、程序乃至评价的内容等都必须要涉及到的内容。 1.全面性原则 全面性原则是档案鉴定的非常重要也非常复杂的一项原则，是指要求全面分析档案的各方面的属性，考虑到影响档案价值的全部因素，兼顾档案的内外特征。在对病历资料进行鉴定时，同样应当坚持全面性原则。病历中各个文件之间有着千丝万缕的联系，同一个医疗行为会在不同的文件中出现，同一天的医疗行为也会在不同的文件中出现，同一个医疗行为不同的医务人员会有所记录，甚至同一个记录会有多位医务人员联名。如果将病历中的各个文件割裂开来孤立地考察，很难准确反映医疗行为实际执行情况。因此，应当用联系的方法对全部病历文件应当全面考察，综合评价，才能得出准确反映病历真实状况的法律评价意见。 2.整体性原则 整体性原则在档案鉴定中使用最为广泛，档案的产生和存在不是孤立的，个档案文件之间总是具有密切的有机的联系，在评价档案的价值时，应当放在一个单位体系及该单位的其他档案文件中进行评价。病历文件的法律评估，同样也要坚持整体性原则，不应当孤立地将医疗机构的某一份病历档案提取出来交到鉴定就够进行评价，而应当从医院的病历管理各方面的规章制度及其落实情况，医务人员书写病历、保管病历的情况来考察，还应当同时考察医疗机构的其他环节病历、终末病历，共同评价病历的法律价值。 3.规范性原则 病历是医疗行为实施的记录文件，也带有很强的法律属性，病历的书写、保管都受到相关法律、法规、规章的规制。国家相关部门对病历的书写与保管有相关规定，不仅有行政机关指定的规范性文件，还有评价病历质量的标准，相关的内容和项目详尽而具体，是医疗机构制作病历和保管病历的基本依据，也是医务人员如何书写病历和保管病历的约束性文件。因此，我们在评价病历的时候，应当严格依照这些规范性文件的要求来进行。 4.不苛求原则 病历文件是医务人员在医疗过程中随手记录的文件，难免会出现笔误和不规范的地方，也会产生这样那样的错误，如果我们在放大镜下去审视病历文件的内容，会发现其中确实存在不规范的地方，也会有一些瑕疵和错误。在对病历进行法律评估时，不能对病历的形式和内容有太多的苛求，更不可以“鸡蛋里挑骨头”的做法去挑病历的毛病。 (二)病历法律评估主体 谁有资格对病历进行法律评估呢?即对病历进行法律评估的主体有什么要求呢?由于病历法律评估是一个新生事物，目前当然没有规定。我们可以将病历法律评估意见视为鉴定意见，即是相关办案单位为了解决案件中的专门性问题而启动的专家评估程序，因此，对病历进行法律评估的主体应当是具有病历制作、管理等方面知识和经验的专家。 病历管理学是一门科学，在中国医院协会还下设有病案管理专业委员会，该委员会还有自己的刊物，甚至在有的医药院校还开设有病案管理专业，所以说病案管理学是一门科学。病案管理系是研究病案资料发生、发展信息转化、信息系统运行规律的学问，是一个实用性的边缘学科。(13)病案管理学既然是一门学科，就应当尤其固有的一套理论体系，也有其内在的规律，对病历进行法律评价的人，必须要对这些知识理论体系有深入、系统的了解和掌握，才能做得好这项工作。 笔者认为，承担病历法律评估的主体，应当具有医学知识和经验、病历制作和管理的知识和经验，还要具备相应的法律知识和经验，这三方面的知识和经验缺一不可。因为病历文件不仅在内容上涉及大量的医学知识和理论，还涉及医疗临床实践中的内容，如果进行病历法律评估的人未受过系统的临床医学知识的教育，对医学知识一知半解，可以说病历中的内容都看不懂。如果进行病历法律评估的人未亲自撰写过病历，未亲自管理过病历，病历文件的制作过程和管理方法都不知道，怎么来动态地、整体地、全面地评价病历文件呢?另外，病历文件还是一份具有法律性质和证据功能的文件，对病历文件进行法律评估，就是要评价病历是否具有真实性，从而便于处理案件的单位决定病历文件是否可以作为定案依据。所以，对病历文件进行法律评估，本身又是一件理解法律适用法律的事情，没有相应的法律知识和实践经验，当然也难以对病历文件进行正确评估。基于这三方面的考虑，笔者认为病历法律评价主体在专业知识和经验上应当具备以下条件：(1)受过系统的医学专业教育；(2)有临床实践经验；(3)亲自撰写过一定数量的病历；(4)做过病历质量控制工作；(5)具有一定的法律知识。 那么，我们去哪里寻找具备这样条件的专家来对病历进行法律评估呢?最便捷的方法是到中国医院协会病案管理委员会病历质量控制组中去寻找。在病案协会质量控制组中寻找具有一定法律知识的病案管理专业人员即可。中国病案协会在全国各地都有分支机构，是一个比较庞大的专业群体，应当能够找到一定数量的符合条件的病历专业人员。如果确实没有完全符合这5个条件的专业人员，至少也必须要具备三个条件。其实，我们所列举的这5个条件，有的条件是相互关联的。比如条件2必须以条件1为前提，条件3必须以条件1、2为前提，条件4也必须以条件1、2、3为前提。一般的医务人员是否可以对病历进行法律评估呢?我们认为不妥，至少一般医务人员不完全具备病历法律评估专家的条件，最好应当具备条件5。现在有的地方的司法鉴定机构由法医来做病历法律评估，我们认为是不合适的。因为现在法医鉴定人的准入门槛比较低，很多法医根本就没有做过临床医师，当然也就没有写过几份病历，更没有从事相应的病历管理工作，至于法律知识，其实也知悉不多。 (三)病历法律评估的程序 进行病历法律评估是一件服务于法律的工作，具有极强的法律辅助性质，评估的结果有助于相关案件的公正处理，对于案件处理者认定案件事实具有非常重要的意义。因此，对病历进行法律评估应当遵循严格的评估程序，不可随意而为。然而，目前尚无相关法律进行规定，笔者从公正的立场出发，从有利于发现案件真实的角度，提出病历法律评估应当遵循下列程序。 1.提取病历并经相关各方确认 病历法律评估的主角是病历资料，能够进入病历法律评估人视野的必须是经过医患双方以及案件承担单位确认的病历资料。由于现实中的情况比较复杂：有的病历已经被封存；有的病历没有封存但患方有复印件；有的病历没有封存患方也无复印件；有的病历被患方抢夺占有；有的病历资料不完整；还有的病历存在明显的瑕疵；甚至还有患方不认可的病历，等等。无论病历客观存在的情况如何，要保证病历法律评估的意见能够为纠纷相关各方认可，因此，首先要求纠纷相关各方对病历资料认可。 如果是封存的病历资料，病历法律评估者应当在医患双方及案件处理方在场情况下进行启封，同时制作“病历封存件启封笔录”，将病历启封的过程、启封的情况、相关各方清点病历资料的情况予以记录，经各方确认无误后签字。如果有条件，应当对启封前的病历封存件、启封后的病历资料进行拍照存档。“病历封存件启封笔录”的复制件作为“病历法律评估意见书”的附件提供给委托人。 在实际工作中有患方坚持不认可病历的情况，如果经过做患方工作仍然不认可送评估的病历，最终只能由案件处理方即委托人来确定。如果委托人坚持对提交的病历资料进行法律评估，原则上应当以委托人和另一方当事人确认的病历资料作为评估对象，但有关患方不认可病历资料的情况应当记录在案。 2.听取相关各方对病历的意见 病历法律评估程序之所以启动，总是源于医患双方或者案件处理者对病历资料真实性存有疑义，因此，作为病历资料的评估者，应当在着手评估病历之前征求或问询相关各方对病历资料的意见，以了解各方对待病历的态度和理由，使病历法律评估能够及时抓住关键点。 笔者建议，听取相关各方对病历资料的意见时，最好是医患双方当事人和案件处理者都在场的情况下进行，病历法律评估者同时将各方的意见和理由予以记录。如果医患双方对立情绪严重，也可以分别了解情况。 在听取相关各方意见时，向患方重点了解的情况主要是其质疑病历的落脚点、质疑的内容及依据，如果患方质疑点较多时，可以让患方填写“病历疑问清单”，将质疑的文件、质疑的内容、质疑的依据一一列出。在鉴定工作中，患方对医方病历的质疑问问容易纠缠一些细节，鉴定人也不应当遗漏这些细节，必要时甚至可以将质疑文件复制，让患方在质疑处用记号笔标记。如果患方的质疑不具体，鉴定人应当如实记录。听取医方的意见，更主要是听取医方对患方质疑的解释，并对这些解释一一记录。同时还要了解医方的病历书写制度及管理制度的制定及落实情况。无论医患双方的意见如何，一定要听取案件承担人的意见，向其了解案件处理者是否组织医患双方对病历的质证，将医患双方的意见与案件处理者沟通，了解质证时双方的意见与本次鉴定时双方的意见是否一致。 3.对审查病历形式审查 对病历形式进行审查，主要是确定病历的状态，了解病历文件种类是否齐全，病历文件是否完整，病历是否装订，签名是否齐全，字迹是否清晰，文字是否可辨认，是否存在违规修改病历的情况，等等。 (1)确定病历的状态。确定病历的状态就是确定病历是运行中病历还是环节病历。运行中病历与环节病历的表现形式和规范程度是不同的，对其进行审查的判定标准也不同。 (2)病历文件种类是否齐全。了解病历文件种类是否齐全，就是要了解病历文件种类是否齐备。诊疗活动决定文件种类，患者因所患疾病不同、就诊科室不同、是否手术、是否输血等，可以有不同种类的文件。 (3)每一份(页)病历文件完整。了解病历文件完整，就是要了解每一种病历文件是否齐全，是否存在少页、缺页、页面不完整的情况。对于存在少页、缺页、页面不完整的情况，应当列清单一一标注。 (4)病历是否装订。一般而言，运行中的病历都是活页形式，不做装订，而终末病历一般都有装订。当然如果是刚归到病案室的终末病历，由于还没有来得及整理、归档，一般也没有装订。装订好的病历可以检查病历的完整程度，而未装订病历只能根据内容的连续性来判断其完整程度。 (5)签名是否有瑕疵。了解签名是否有瑕疵，主要是查看签名项是否有内容，同一个人的签名在形式上是否一致，签名人是否有执业资格，是否有伪造签名的可能。当然，对于签名的判断，作为病历法律评估人员只能作粗略判断，如果对于签名真伪医患双方有争议，必要时可以启动笔迹鉴定。 (6)字迹是否清晰。医务人员写的病历跟天书似的，人类对此早已经达成共识，无论中外，概莫能外。《病历书写基本规范》第6条规定，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。如果病历书写的字迹不清晰，文字难以辨认，容易影响到病历内容的判断。 (7)是否存在违规修改病历。病历是医务人员在医疗过程中随手随时记录的，这种纯粹的脑力和手工的劳动，必然会出现错误。医务人员在书写病历过程中出现错误不要紧，关键是不能用违规的方法修改病历。根据《病历书写基本规范》第7条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.对病历资料进行实质审查 对病历进行法律评估，目的是确定该病历是否具有证据价值，是否能够作为认定医疗活动的依据，所以，仅对病历做形式审查是没有意义的，病历法律评估的核心工作应当是对病历的内容进行评估，即对病历中记载的诊疗活动的内容进行审查，包括查看病历中是否记载了患者的详细病史，诊断及鉴别诊断的理由和依据，患者病情变化情况、处置情况及处置后病情变化情况，在涉及重要治疗的病历中，还要重点考察该重要治疗前、治疗中、治疗后的情况以及辅助人员在诊疗过程中实施各自工作的情况。总之，对病历资料做实质性的审查，就是察看病历记载的内容能否完整地、真实地、科学地再现整个诊疗活动过程。因此在做病历的实质性审查时，如果某一个环节不清楚，可能导致有的信息缺失，从而难以认定医疗过程的客观情况。 对病历内容做实质性审查，可以从四条线索来审查。一是从患者的角度来审视，查看患者的病情变化、演化和转归情况。二是从医师的角度来审视，查看医师在整个诊疗过程所作所为。不过，考察医师的诊疗行为，不是将孤立起来考察，而是要看医师整体，因为现代医学已经不再是个别人单打独斗，而是强调共同协作。三是从护理的角度来审视，这是考察医疗过程的另一个视角，而且从某种角度来看更为重要。比如患者病情发生变化时的情况，围术期患者的情况等，都需要借助护理记录来反映。四是从辅助检查结果来审视，辅助检查结果有助于用客观而科学的数据来评价患者的病情变化。 5.对病历相关的要素进行考察 对病历相关的要素进行考察，不是对病历的形式和内容进行考察，而是从病历制作和管理的环节，从该病历产生和保存的环境去考察和评价，便于病历法律评估者从宏观层面评价特定医疗机构的病历情况。对病历相关要素进行考察，对于评价某一份特定病历具有辅助性作用。可以从以下四个方面来考察病历相关因素：一是要考察特定医疗机构的病历制作与保管相关制度；二是要考察医疗机构的病历管理部门的设立情况；三是要考察医疗机构病历质量监控的情况；四是考察医疗机构其他患者的病历情况。因此，如果病历法律评估者能够身临其境，到医疗机构亲自考察和体会被评估病历所属的医疗机构，将会有助于准确做出病历评价意见。 6.分析并确定评估意见 通过前面的工作，根据评估者对病历文件的形式及内容方面的全面审查，经过病历法律评估者对所掌握的病历材料、观察到的各种数据和信息，综合分析和推理，对病历的客观性、完整性、科学性等提出评估者的评估意见，出具病历法律评估意见书。 评估意见的提出，既要以待评估的病历为依据，又要运用病历书写及管理方面的知识、经验和方法；既要针对委托人提出的评估病历的具体要求，又要体现病历法律评估者的主观评论。在做出评估意见的时候，评估人应当始终坚持以现有资料、现行法规、现有技术予以评价，不可超越时空进行评价。即所依据必须是现行的法律、法规、规章和相关技术规范，如果要应用地方性规范，只能局限于待评价病历所属医疗机构所在地的地方性规范。 (四)病历法律评估的方法 1.病历法律评估方法的选择原则 病历法律评估属于司法鉴定行为，所做出的病历法律评估意见属于诉讼法上的鉴定意见，属于法定证据种类之一，因此，病历法律评估的方法必须要遵循司法鉴定所允许采用的方法。目前我国相关管理部门对鉴定方法没有明确规定，各鉴定机构和鉴定人在进行司法鉴定时基本上都是各自为政，除非是成熟的鉴定项目，否则到底应当用什么方法进行鉴定，完全取决于鉴定人。 对病历进行法律评估，从技术上来说，并没有什么高深的技术，主要是依赖鉴定人对病历的形式和内容进行观察、比较、阅读和分析。首先依赖于鉴定人掌握的病历有关的知识和经验，并对这些知识和经验加以运用。其次，主要看鉴定人是否有敏锐的观察能力。鉴定人不仅要发现病历文件上的形式问题，还要察觉病历文件的内容问题；鉴定人不仅要发现病历文件中的明显问题，还要发现病历文件中隐含的问题；鉴定人不仅要发现病历文件中的直接问题，还要发现病历文件中的间接问题。最后，要看鉴定人是否具有良好的、严谨的逻辑思维能力。鉴定的过程是从现象到本质、从具体到抽象、由表及里的这么一个发现规律、判定性质、提出意见和建议的过程。 虽然病历分析从技术上来说没有特别之处，但是从方法学上来说，却是值得注意的。如果能够选择一种良好的解剖病历文件、梳理病历内容的方法，对鉴定工作可以起到事半功倍的效果，而且得出的鉴定意见也具有充分的说服力。因此，鉴定方法的选择，应当选择那些操作简单、效果明显、便于操作的程序性方法。 2.病历法律评估方法选择建议 笔者推荐以下三种方法对病历进行法律评估。需要说明的是，这三种方法不是孤立的，而是相互关联的，病历法律评估者不宜单一使用一种方法来评估病历，而是应当视情况采用两种或者三种方法，联合运用，最大限度保障病历法律评估意见的准确和科学。 (1)节点分析法 节点分析是近年来质量管理的一个新概念，找到相关事务的节点并加以管理，可以有效管理和控制该事务。节点的概念被广泛应用于许多领域，包括电学、机械工程、计算机软件、教学、管理等。节点分析用于病历的法律评估具有非常重要的意义，它能够将庞杂、无序的各种病历文件，通过各医疗活动节点进行串联、衔接，使得整个医疗活动的层次和程序变得清晰，便于病历质量分析。 节点分析法的关键是确定节点。在病历法律评估领域，我们将医疗活动的关键环节称之为医疗活动节点。对病历进行法律评价的目的是确定该病历是否能够作为定案依据、鉴定依据，是否能够再现医疗全部过程，至少是医疗行为的关键环节。一般来说，患者来医疗机构就医，一般可以涉及接诊、实施关键治疗、病情突然发生变化、出院等环节，可以将这四个时间点作为病历法律评估的节点，围绕这四个节点，从医师的记录、护理记录、辅助检查资料等予以印证。 节点分析法对于厘清患者就医的过程和关键环节，尤其是住院时间比较长的患者的病历，更是非常有用。节点分析法可以采用画流程图的方式进行操作。 (2)综合评价法 综合评价法是指病历法律评估者对病历资料进行全面的阅读，对其中的有重要意义的病历文件和内容进行比较、甄别和印证，同时结合病历法律评估者所拥有的知识和经验，对其所看到的病历文件记载的形式和内容的情况进行评价。综合评价法比较模糊，对评价者的素质、能力和水平都要求比较高。 在对病历文件资料显示的内容进行综合评价时，尤其要注意对病历中的矛盾内容、异常内容进行解释，看是否能做出合理解释。比如，在2006年哈尔滨医科大学附二院的天价医药费的案件中，当时病历显示一天内医院给患者用了106瓶盐水，一瓶是500毫升，106瓶是53000毫升，再加上葡萄糖用了20瓶，这20瓶也就是10000毫升，63000毫升再加上血10000毫升多将近80000毫升，把它们一天之内注射进患者体内，是根本不可能的。(14)但是医院方面解释，患者系患有恶性淋巴瘤，化疗引起多脏器功能衰竭，本次住院需要进行透析治疗，该液体系透析治疗使用，并非用于静脉输液，这就属于合理解释，且从病程记录和医嘱中得到印证。 (3)印证法 印证法是证据评价的基本方法。我国诉讼法明确规定，任何证据都必须要查证属实，并与其他证据相互印证，才能作为定案的依据。无法印证的证据信息往往意味着该证据属于孤证，孤证在法官建立自由心证方面往往作用不大。 比如主任查房记录中记载了主任指示对患者复查CT，应当查看医嘱中有无复查CT的内容，有无CT报告单，在报告单回来之后，病程记录中有无医师运用CT结果评价患者的诊断和疗效的内容。 3.病历法律评估量表 (1)量表设计 对病历进行法律评估，既要做到定性，也要做到定量，使病历法律评估的结论具有说服力和可采性，从而真正能够帮助案件审理者甄别作为证据的病历。 病历法律评估量表是针对以下病历法律评估的内容来设计的，包括病历的完整性、规范性、客观性和制度性四个方面，每一个方面又设计了亚项目，并且分别赋予不同的分值，根据病历相关的项目和内容进行计分，见表1。
(2)量表操作要求 (a)计分方法：病历符合规范，既没有特别突出，有增加病历客观性、规范性、完整性和制度性的内容，计分为0；如果有能够增加这三性的内容，根据情况加1～3；如果有减损这三性的内容，根据情况计-1～-3。一般而言，加分的项目不多，主要涉及装订规范等项目，更多的是减分项目。 (b)计分累加：可以分别针对客观性、规范性、完整性和制度性进行一级项目计分累加，分别评价病历的客观性、规范性、完整性和制度性；最后对所有计分继续合计，根据总分来情况对病历的整体做出评价。评价内容包括可靠、基本可靠、仅供参考、不可靠四级。关于病历法律评估意见，将在下一节中详细讨论。 三、病历法律评估的内容 虽然，对病历进行法律评价涉及客观性、规范性、完整性和制度性四个方面，但制度性评价仅仅是一种辅助性评价，在整个病历法律评估过程中作为参考，因此不做专门讨论，本文主要是围绕病历的真实性、完整性和规范性来进行。在病历的客观性、规范性、完整性的评价方面，首先应当确定病历的完整性，其次是确定病历的规范性，最后才是确定病历的真实性。 (一)病历完整性的评价 病历资料的完整性是病历评价的基础，如果病历资料不完整，进一步评价其规范性和真实性都会受到很大影响，因此，我们应当首先确定病历资料的完整性。 《病历书写基本规范》第3条所规定的病历制作的基本原则中包含了完整性原则。关于病历资料的完整性，包含四个方面的意思：一是病历所包含的文件种类是否齐全；二是病历页面是否完整；三是病历文件记载的内容是否完整；四是有印证性记录或者文件是否具备。对病历进行法律评估的过程中，如果病历资料在完整性方面存在缺陷，应当列表予以详细记载、罗列和汇总，以便进行分析和解释。前两个方面属于病历文件的形式要件是否完整，后两个方面是病历的内容是否完整。 1.病历所包含的文件种类是否齐全 病历文件是否齐全的判断，不可能千篇一律，不是所有患者病历文件种类都相同。患者的病历文件应当包含哪些文件种类，与患者就诊的科别、疾病类型、治疗方法等密切相关。当然，有的文件是所有患者的病历都应当具备的，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单。其他文件则根据患者住院期间的诊疗情况来决定，不过都会有出院记录或者死亡记录。如果是正常出院患者，还有出院记录；如果是死亡患者，应当有死亡记录、死亡病例讨论记录；如果是手术患者，应当有术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病理资料；如果是输血患者，有输血治疗知情同意书、输血配血记录、输血记录等；如果做了特殊检查，应当有特殊检查(特殊治疗)同意书和相应的特殊检查报告单；患者接受过会再，应当有会诊记录；患者住院期间有病危或者病症，应当有病危(重)通知书、病重(病危)患者护理记录，并且在医嘱中应当有病危(重)医嘱。另外，根据病情需要做了辅助检查的，还应当有辅助检查报告单、医学影像检查资料等。另外，有的患者的病历没有入院记录、出院(死亡)记录，取而代之的是24小时出院入院记录、24小时入院死亡记录等特殊病历。 如果发现缺少病历文件，应当将缺少文件的情况予以列表记录，并解释分析可能原因。有时缺少病历文件是由于医务人员疏忽，有的时候是由于医疗机构的整体习惯，当然还有的是医务人员不写或者来不及写，还有的是医院管理中文件丢失或者被盗，还有可能是医疗机构故意隐匿。对于病历资料中的重要文件缺失，要引起高度重视。 从法律角度看，病历资料中的重要文件主要是指患者就医后记载医疗机构对患者诊疗方面的信息，因而主要是病程记录、护理记录、医嘱、辅助检查报告单、知情同意书等，这可能与病案管理专业上的观点不同。如果这些文件中的部分或者全部丢失，基本上难以证明医疗全过程或者某一个环节是如何进行的，那么，从法律上来看，这份病历不能充分发挥证明作用。医疗过程的不清晰显然对医疗机构不利。因此，从这个角度看，医疗机构不会故意隐瞒这些文件。当然，也可能是这些文件记载的内容确实对医疗机构不利，但是这些文件都是医护人员自己书写的，不太可能出现书写内容不利的情况。因此，对于这些文件的阙如，需要注意，是整份文件阙如，还是部分文件阙如；是仅缺一份文件，还是多份文件；如果多份文件阙如，是连续的几份文件，还是间隔的几份文件。同时，根据病历中的其他文件来判断，缺失的文件可能涉及什么内容。由此再进一步解释文件阙如的原因。 如果是缺少化验单，可能是一个最难判断的问题。是否存在这个文件，可以通过医嘱、收费清单、检验科的记录、病历黏贴痕迹等加以判断，但是，对于是什么原因造成文件缺失，则难以查清。 2.病历页面是否完整，是否有缺页少页 病历中的每一页纸都应当是完整无缺的，但有时病历中有的页面不完整，因此，需要评价这种不完整的现象及影响。页面不完整的现象可以包括缺角、小部分缺失、大部分缺失等几种情况。页面不完整的情况判断，既要根据该页现存内容，判断内容的重要性和敏感性；也要观察缺损边缘的形态，观察其形态是否自然，纸张的质地是否硬脆，从而判断缺损的原因。 缺角的现象比较常见，往往是报告发放、传递、使用过程中，磨损所致，有时病历用纸质量较差，更容易发生这种现象。但也有可能是由于该页文件在某个部位写有重要敏感信息而被认为撕掉，所以也需要比较同类型文件、观察缺角边缘形态等，进一步判断。如果是缺少一页的小部分或者大部分，导致该页病历文件记载的内容不完整，则需要根据该页现存内容来判断缺失的内容的重要性。 有的病历文件只有1页，有的文件则由若干页构成。由若干页构成的病历文件应当自行编页码，不能出现缺页少页现象。比如入院记录、病程记录、护理记录、病程记录、体温单等，而且其他病历文件也可能有多页。因此，鉴定的时候应当结合患者住院期间的具体情况，主要根据每一页记载的内容的衔接情况，来确定哪些病历文件应当有多少页，是否存在少页缺页现象。病历中出现缺页少页现象，有时比病历中缺少某一个具体的文件更值得重视，尤其是病历中的重要文件。 在病历文件是否齐全的问题上，有一个特殊的问题需要讨论，即医疗机构提交的病历中的某一个或机构文件与患方提交的病历文件复制件不同，或者某一页、某几页有不同，如何评价和处理这种现象呢?这就是诉讼中人们常说的“阴阳病历”现象。这种现象多由病历重抄或者计算机重新打印病历造成。这种现象不宜简单定性为伪造，而应当对两份病历进行比较，看不同部分内容是否有实质性的区别。因为目前医疗卫生行业在病历管理上比较注重形式的完美，比如每页纸的错误不能超过3处，否则扣分，这必然导致医务人员重抄病历。 3.病历文件记载的内容是否完整 “没有记载即不作为”是病历书写的黄金法则。(15)病历内容不完整就不能充分反映医务人员的诊疗行为、诊疗思路、诊疗计划，而这些内容才是病历的核心，无论是医疗、教学、科研，还是法律方面的要求，都是如此。造成病历内容不完整的原因众多，有医务人员工作负担重，没有时间书写的客观原因；也有的医务人员病历书写意识不强，病历书写简单化、提纲化，许多重要的内容不予记录，不能够及时将对患者的诊疗工作的内容记录在病历上；还有的医务人员的病历记录能力不强，虽然知道应当及时记录病历，但是由于写作能力差不能把有关的内容记录下来。 病历内容的完整性，需要结合每一个文件的项目要求来评价。在《病历书写基本规范》中，有的文件的内容是有项目要求的，比如入院记录、手术记录等，对这些文件的内容是否完整的评价就变得简单而容易。但是，也有一些文件需要记载的项目不明确，比如病程记录、护理记录，甚至都没有原则性规定，记录这些文件更依赖于医护人员的主观能动性。因而对病程记录、护理记录内容的完整性评价就显得特别困难。 另外，病历书写应当严格遵守《病历书写基本规范》，应当保证每一个文件应当具有的项目都具备。比如，病历记载的内容没有记录人的签名，或者是由他人代签名，或者是病历中重要文件内容模糊，甚至缺项，使得病历文件的记录内容找不到责任人，因而影响对该病历文件的评价。 评价日常病程记录、重危护理记录内容的完整性需要注意从两个方面来加以判断。一是这些病历文件制作的间隔时间要求来判断。《病历书写基本规范》第22条规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。而病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。因此，病重(病危)患者护理记录应当在每一个护理行政班都应当有记录。二是根据患者病情变化和诊疗变化的要求来判断。这也是病程记录、护理记录的实质性内容的判断。这些内容是医护人员依据自己的主观认识来把握的，因而最难判断。不过，笔者认为，由于这部分内容是诊疗活动的核心，直接涉及到对医务人员是否尽到其诊疗义务，由此进一步判断医疗机构是否存在过错，因此，医护人员在撰写日常病程记录、重危护理记录时，仍然应当有相应的原则和章法。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。因此在记录中应当注意前因后果、干预效果的记录。也就是对于患者在住院过程中的每一个重要的节点，前因后果要有相应的交待，医疗处置和干预后，干预效果也要有记录。只有具备了这些内容，才能说明医务人员已经尽到其医疗注意义务。 4.是否有印证性记录或者文件 病历中的每一个文件都具有相对的独立性，但各个文件之间又具有内在的必然的联系。病历文件是围绕患者就医的过程、医务人员对患者的疾病诊治来行文的，因而各个文件之间在内容上必要有交叉、重叠、补充、呼应和印证。 在患者住院过程中，医疗机构实施的诊疗行为的线索，可以通过医嘱单来反映，医嘱单可以视为诊疗行为的目次，而病程记录、护理记录和检查报告等则是医疗护理行为的详细说明和具体描述。因此，在对病历的内容进行评价时，除了常规性的治疗医嘱外，可以医嘱单为中心，辐射对应病程记录、护理记录和检查报告等文件。病程记录、护理记录和检查报告等文件记载的内容是对医嘱单内容的补充、呼应和印证。同时，病程记录与护理记录的内容应当有交叉，只不过二者是医师和护士各自从医疗和护理两个不同角度对患者诊疗过程的记载。 对于医嘱上记载的非常规性的医嘱之外的诊疗项目内容，如果在病程记录、护理记录和检查报告等文件中找不到相应的内容，或者病程记录与护理记录的内容没有相应的交叉、印证内容，都应当视为是印证性记录或者文件的缺失，应当列表记载，并对内容或者文件缺失的现象进行解释和评价。 (二)病历规范性的评价 《病历书写基本规范》第3条规定了病历制作的基本原则，其中包含了规范性原则。规范具有名词、动词和形容词三个方面的含义。作为名词意义上的规范，即是指明文规定或约定俗成的标准。如：道德规范、技术规范等。作为动词意义上的规范，即是指按照既定标准、规范的要求进行操作，使某一行为或活动达到或超越规定的标准。如：规范管理、规范操作。作为形容词意义上的规范，即是指公司的管理很规范，这篇文章行文比较规范等等。这里讲的病历规范性，是作为动词来使用的，是指病历的书写和制作要按照国家有关部门颁布的标准、规范的要求来进行，使其在体例格式、项目内容以及制作要求等方面达到该规范性文件所确立的最低标准，并具有相应的统一性。 目前我国规范病历的法律文件主要是2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》，此外尚有各地自行颁布的病历书写规定和病历质量评价标准。从病案管理方面来说，病历需要规范的内容主要包括纸张开本、纸张颜色、封面封底、装订、书写体例、书写项目、各具体文件制作的时间、相关检查报告粘贴的方式等。对于病历中的这些内容，医务人员不得随便发挥个性，制作个性化病历。但是从法律意义上来说，病历需要规范的内容却主要是装订方式、书写项目、各具体文件制作的时间等内容。对病历中的这些内容加以规范，有利于保证病历在法律上的效力，也有利于查证医疗行为实施的情况。 1.病历装订方式的规范 病历尚未归档之时，一般不涉及装订问题，只有归档之后才会有装订问题。一般档案装订，主要是保证归档材料不丢失，便于查阅即可。但是具有法律性质的档案资料的装订，由于事关重大，且涉及相关证据和诉讼文件的真实性，因此在装订方面有其特殊要求。目前我国医疗机构的病案装订是采用一般的装订方法，没有特别的要求，这样的装订已经不能适应形势的变化，尤其不能适应我国医疗纠纷诉讼的变化。虽然医疗机构目前的病历装订方法无可非议，但是如果医疗机构采用更加符合法律档案装订要求来装订病历，在增加病历的证据效力、减少患方对病历真实性的质疑方面将会发挥重要作用。因此，我们建议医疗机构的病案装订应当引入法律档案装订的一些要素，尤其是在保障病历资料的真实性和完整性方面能发挥作用的装订要求。比如，法院的诉讼卷装订，一般要求卷宗装订以后，应检查文件材料有无漏订现象，然后在卷底装订线上贴上封纸，并用承办书记员名章加盖骑缝。这样便可以保证装订入卷的材料不会遗漏、掉包。由于当前我国医疗机构的病案装订随意，因此从规范性上来看是有缺陷的。 2.病历书写项目的规范 病历书写项目的规范依具体病历文件而有不同的要求。《病历书写基本规范》对各种病历文件所应当具备的项目做了规定，这些规定是结合医疗活动的特点来确定的。 比如，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录主要是反映患者就医前疾病发生、发展、就医的病史情况，其内容截止到患者就医时为止，主要反映患者就医的过去。在患者入院之后，病情的发展、变化以及诊治情况，则在其他文件中加以反映。 比如，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记载的是经治医师对患者病情和疗效的观察、病情处置等方面的信息，实质上就是对医务人员诊治行为所做的背书。虽然在《病历书写基本规范》第22条中没有具体规定应该怎么记录，但是其记录的落脚点是明确的，是对“住院期间”“诊疗过程”的连续性、经常性记录。是依据患者病情变化的情况记录、是对患者实施检查及检查结果的记录，是医务人员对患者病情干预后的情况记录。 再比如，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。要求记录包括疾病诊断、手术名称、麻醉方式、手术方案等在内的一般信息，还要求记录手术的实施程序、实施过程、术中所见病理改变、手术切除范围、切除方式、切除后的情况等等。 总之，病历中的每一个文件都有相应的书写项目的要求，医务人员在制作和书写病历文件时，应当按照《病历书写基本规范》、各地卫生行政部门发布的病历书写规定及病历质控标准来进行，这些文件是判断病历制作与书写的项目是否规范的重要依据。病历法律评估人员应当依据患者就医过程中的重要节点，逐个审查判断病历中各个文件应当具备的项目是否都按照要求包含进来了，有的项目在了解患者的病情、诊疗情况和处置情况具有决定性的作用。 3.病历各具体文件制作的时间的规范 病历文件制作的时间要求是比较严格的。《病历书写基本规范》第3条规定的病历书写的基本原则包含了“及时”的原则。那么这个这里表述的“及时”的含义是什么?按照《汉语词典》的解释，所谓及时，就是正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻。与及时相关的还有两个概念，即时：立即；即刻：立刻。无论是及时、即时、即刻，都表示时间非常短暂，但具体是多长时间，则无法用时间长度来界定。笔者认为，病历书写基本原则所讲的及时，并非是具体的时间来要求，因为各个病历文件制作和完成的时间要求不同，因而应当是依据《病历书写基本规范》中对具体文书制作和书写的时间要求来完成相应的文书，只要在规定的时间内完成了病历文件，便达到了及时的要求。病历文件制作提出了具体的时间要求，是病历本身的属性决定的。因为病历要真实性地反映医疗的全过程，如果病历制作的时间与诊疗活动的时间相距太远，由于人的记忆能力是有限的，必然会使其中的一些内容被遗忘而不能体现在病历上。另外，如果不及时把诊疗过程记录下来，经过一段时间患者病情发生了新的变化，出现了对前面医疗活动不利的情况，此时医务人员再做记录时，必然有可能会对相关内容取舍，也会使病历内容的真实性丧失。病历中特定文件的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。 (三)病历真实性的评价 1.真实性的含义 真实性也称为客观性，真实性一词源于希腊语，意思是“自己做的”“最初的”。该概念最初用于描述博物馆的艺术展品，之后被借用到哲学领域的人类存在主义的研究中。客观性是哲学的一个中心概念，指一个事物不受主观思想或意识影响而独立存在的性质，跟“主观性”相对应。客观的事实，不受人的思想、感觉、工具、计算等主观手段的影响，而能保持其真实性。在证据是否能作为定案依据的审查中，真实性也是最为重要的审查条件。《民事诉讼法》第63条规定，证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。之所以对病历进行审查，是因为案件裁判者在审理医疗纠纷案件的时候，面对当事人提交的病历材料能否作为定案依据，面临对方当事人的质疑且基于专业问题而难以定夺，因而启动病历评价程序。从这个角度来说，病历评价的目的就是希望专业人员对病历的客观性做出评价。甚至可以说，法庭启动病历评价的最终目的，就是希望病历评价的专业人员协助法官判断病历真实性，否则法庭也不会启动病历评价程序。对病历是否具有真实性进行评价是最为困难的事情，甚至不可能进行。 2.客观性是病历的根本属性和要求 评价病历的属性，应当与病历的功能结合起来。病历原本是为医疗机构的医疗、教学和科研服务的，近些年来，由于涉及医疗的诉讼、保险理赔、医保付费等社会需求的增加，病历功能的扩展，已经远远超出了医疗机构的范围而具有很强的社会属性、法律属性和证据属性。纵观病历的这些功能，无论是病历的原始功能——医、教、研，还是病历的继生功能——诉讼、理赔、付费，都需要病历具有真实性，客观真实地反映患者就医的全过程。如果病历失去其真实性，病历既不能作为医、教、研的依据，也不具有诉讼、理赔和付费的效用，此时的病历无异于废纸一张。与病历的其他属性相比，如病历具有准确性、及时性、完整性和规范性，其他属性似乎可以存在缺陷，但是病历的真实性却不能有半点含糊。正是从这个角度来说，病历的客观性是病历的根本属性，也是病历制作的最基本的要求。《病历书写基本规范》第3条规定用“客观”“真实”两个词来表达病历书写必须具有真实性的基本原则，虽然“客观”“真实”之间有一定的区别，但是本质上是一致的。 《侵权责任法》第58条对病历的真实性也有相应的要求。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。其中第三种过错推定的情形涉及了病历的真实性问题。即只要患方能够举证证明，或者显然的事实可以确认，医疗机构的病历存在伪造或者篡改的情形，即可推定医疗行为存在过错。那么，何为伪造、篡改呢?按照《现代汉语词典》的解释，“伪造”是指假造，(16)即模仿真实的情况，假造虚假的信息，是一种无中生有的行为。例如，医务人员没有实施的医疗行为，在病历中出现了该医疗行为的记录；医疗机构没有给患者做某项检查，但是病历中却出现了该检查的报告单；等等。“篡改”是指用作伪的手段改动或曲解，(17)即将某一内容或者某一事物改为另一内容或者另一事物，是一种由此记作彼的改动。无论是伪造、还是篡改，都是一种法律事实，都需要具备一定的条件才能加以认定，在认定上需要具备至少三个条件：其一，病历中出现了无中生有的情形或者由此记作彼等客观情况；其二，病历记录人主观上存在作假的故意。其三，病历记录人的主观作假故意与病历不真实的内容之间具有因果关系。并非病历中出现了与实施不符的内容就是伪造、篡改。尤其在病历记录人有作假的主观故意上，让患方来进行举证基本上不可能实现。不过，这显示了立法者对病历真实性的关注和要求，也体现了病历真实性在医疗侵权案件处理中的重要意义。不过，从病历法律评价的角度来看，只需要确认病历内容不真实，无须考虑病历记录人的主观意图，也就是无须去确认是伪造还是篡改。 3.病历真实性评价是相对的 关于病历真实性的评价，必须涉及病历的内容是否存在伪造、篡改；病历记载的内容是否是原始文件还是重抄替换文件；病历记载的内容是否如实反映了患者的真实病情及诊疗情况。如果病历存在失真，那么导致失真的原因是什么?是故意弄虚作假，还是观察不仔细导致失真，还是病历书写者水平限于不能客观观察，不能如实表述、记载。对这些情况的判断需要综合各方面的证据，甚至需要适用相关的法律，运用法律规则加以评判。在案件审理过程中，法官有权力也有能力做这方面的评判，对相关证据和事实进行认定。但是专业技术人员仅仅依据其专业知识和有限的证据知识、法律知识，是不可能做出这样的评判的，专业技术人员仅仅是运用其拥有的法律知识来评判病历，从这个角度来说，病历的法律评估是有局限性的。这种局限性体现在内容、证据、思维和权限等方面。 然而，启动病历进行法律评估的程序，其目的是确定病历是否具有真实性，病历法律评估者能否对病历的真实性进行直接评价吗?或者说直接在病历法律评估报告中做出病历是否具有真实性的表述呢?我们认为不能。因为真实与否是一个相对的概念，不是绝对的概念。随着时间的推移，证据的变化，某一事实是真实的还是伪造的，都可能发生变化。某一事件的真实性如果是在事件发生过程中考察，可以用一些具体的方法或者其他指标予以体现。而如果对已经存在的事件，而该事件的形成、产生过程不能再现的情况下，很难找到确切的指标来评价其真实性。因此，病历的法律评价，主要是寻找证据来证明该病历具有是否具有真实性的指标。关于病历真实性评价，最终做出的客观性意见只能说“没有证据证明病历不真实”、“有证据证明病历不真实”、“从专业角度看，病历符合医疗实施情况”等表述，只能围绕证据做出评价意见。因此，病历真实性的评价是相对的，随着新的证据的出现，病历真实性的评价意见有可能被修改甚至推翻。 4.病历真实性评价的要求 病历真实性的评价是非常困难的，只能查找影响病历真实性的因素，从其是否符合实际情况，是否符合逻辑等方面予以评价。病历真实性的评价是相对的，即只能做成相对客观、真实的评价意见。 反映病历真实性的评价可以从以下五个方面进行。 (1)病历记载的医疗行为是否符合常理 病历记载的有关医疗行为的内容是否符合常理，是判断病历客观性的重要考察要点。医疗行为的实施有其专业性的特点，但是作为一个具体行为，也具有一般行为实施的特点。因此，病历记载的医疗行为是否符合常理，既有符合医学常理的判断，也有符合客观规律的判断。 案例1 某截肢手术患者在麻醉访视做止痛处理时发生意外案 ……实施术后止痛，止痛泵内装芬太尼0.5mg，氟哌啶5mg，加生理盐水至100ml，背景剂量2ml/hr。约18：55许，麻醉科尹主治医师常规查房，患者自诉切口疼痛，不能入睡，患者家属按压bolus后无缓解。应患者要求，予患者芬太尼0.03mg一分钟内分次缓慢静注，一分钟后患者自诉切口疼痛减轻，二分钟后入睡，呼之睁眼，呼吸20次/分，三分钟后患者口唇发绀，呼之不应，呼吸10次/分，触及颈动脉搏动74次/分，经鼻导管吸氧，呼叫麻醉科值班医师，关闭止痛泵，予口对口人工呼吸，口唇颜色转红。患者于19：00颈动脉搏动消失，立刻用呼吸囊人工呼吸，行胸外心脏按压，此刻按压脉搏74次/分，血压90/60mmHG，无意识，双侧瞳孔3mm等圆，给予肾上腺素1mg静注，…… 从病历记载的抢救情况来看，麻醉师18：55进病房，19：00颈动脉搏动消失，5分钟的时间内，麻醉医师完成了查房、备药、稀释、注射、询问病人注射后感觉、观察病人入睡、检查病人呼吸动脉搏动情况、给氧、呼叫麻醉值班医师、关闭止痛泵、口对口人工呼吸等，不符合临床一般工作节奏。另外，该抢救记录还存在两个问题，第一，既然是麻醉后巡诊出现情况的抢救记录，应该直接记录当时的抢救情况，而该病历记载却先描述手术情况，术后使用止痛泵的情况，然后才描述抢救的内容。而这一部分内容应当在术后病程中记录。第二，在抢救的5分钟内，经过医师的工作，已经观察到“口唇颜色转红”，却又发生“颈动脉搏动消失”，令人费解。因此，抢救记录的有关内容不一定完全反映当时的情况。 (2)病历记载的内容是否前后矛盾 病历是由多份文件组成的，各文件的制作的主体不一定完全相同，但都是医护人员在对同一名患者提供诊疗服务的过程中，将自己对患者病情的观察、处置及效果等所作的描述性记载。由于不同的医疗活动的实施主体在医疗活动中的分工不同，其所观察到的信息和处置的方法也会有差别，这种差异性的存在是很正常的现象，并且应当允许这种差异存在。但是，在病历中有时这种差别却是不允许的，尤其是对同一个时间点上观察到相反的现象，作出不同的处置，这会造成病历文件记载内容的可信度下降。 一般来说，主观病历记载的主要是医务人员对患者病情和治疗的分析，这些内容出现差别甚至矛盾都无需大惊小怪，属于正常的病历现象。我们不仅不应当将这种差别和矛盾当作病历缺陷，相反应当认为病历客观地反映了医务人员的客观分析过程及意见，且不得以这种不同的内容来作为对医疗机构不利的证据，也不得以个别医务人员的意见来片面理解医疗过程。 只有当客观病历文件记载的内容出现了矛盾的时候，尤其是客观病历记载的关键性内容出现了前后矛盾，且难以用一般的观察不仔细、态度不认真来解释时，才会影响到病历内容的客观性问题。注意，我们这里强调的是前后内容上出现了矛盾，并非差异或者不一致，即相关的内容在性质上是相反的。这种内容上的排斥性让我们难以判断患者的病情和处置情况，因而可以得出病历不客观的意见。 (3)是否严重违反修改规范的要求 病历修改有相应的规范。《病历书写基本规范》第7条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。违反第7条的规定，对病历内容真伪的判断会产生一定的影响，如果出现此种情况，应当进一步评估违规修改部分对病历内容整体真实性的影响。不过病历的修改如果出现了严重违反规定的情况，则基本上会影响病历的真实性。 严重违反修改规范的修改的认定，主要考虑四个因素：一是修改的地方是否系关键性内容，即是否直接影响医疗行为的认定；二是修改的范围是否足够大，影响到医疗行为的判断；三是是否有修改的责任人签名，且其是否属于有修改权人；四是修改的时间有无记载，且处于修改的合理时间范围内。 (4)病历中是否存在恶意修改 病历文件是医务人员在诊疗过程中随时形成的，与我们平时写作不一样。病历文件的撰写，带有很强的随机性、随意性、即时性，一般不会事先打腹稿、草稿，且很少会有检查、校对的情况，因此，行为风格比较随意，错别字、错误、病句可能会很多，而且一旦这些错误被病历制作者、病历审阅者发现，会对有关内容进行修改。因此，病历文件应当允许出现错误和修改。 但是，如果病历文件中出现了恶意修改，则另当别论。所谓恶意修改，主要是指病历文件中的关键点上出现了遮掩性、破坏性修改。对于恶意修改的认定，需要具备两个条件：其一，修改的地方发生在认定患者病情和治疗的关键地方、关键信息；二是修改方法采用刮、粘、图、贴、描、撕等方法，使得无法看清或者了解被修改前的内容。 (5)病历是否存在反常修改 每个人都有自己的书写习惯，病历记载也有病历记载的规律，但是如果病历中有关人员在修改的时候明显与平时的书写习惯不一致，有悖书写常理，这样的内容也是不可靠的。比如，在日常病程记录中，病历记录人平时的记录都是两三行内容，但是后来患者出现病情恶化等情况，且在患者发生变化时的日常病程记录仍然是两三行，不过修改人又在后面添加了大量的内容，且这些内容与原病程记录内容没有逻辑上的连贯性，这种修改就应当认定为反常修改，其添加的内容真实性也存疑。 (四)病历法律评估意见 病历法律评估意见是指病历法律评估者在相关部门的委托之下根据自己掌握的病历相关的理论、知识和经验，对某一份特定病历的形式和内容进行分析、研究和判断，并依据委托目的所提出的主观评断意见。一般而言，病历法律评估意见是对病历的客观性、完整性、规范性所做的主观分析意见，仍然属于鉴定的范畴，但有不同于一般的鉴定，甚至不同于医疗事故技术鉴定、医疗损害技术鉴定。因此，对病历法律评估的启动、实施和评估意见的审查，都遵循现有的相关法律、法规。 通过对病历外在形式和内在内容的全面分析、研究、甄别和评价，尤其是对病历中不合理甚至矛盾的内容要考察有无合理解释，并在此基础上病历法律评估者应当提出专业的评价意见。 我们建议，将病历评价的意见分为主要意见和补充意见两个部分。主要意见包括可靠、基本可靠、仅供参考和不可靠四个级别。补充意见可以针对可靠、基本可靠两个意见提出例外意见，即哪些文件或者哪些内容仅供参考、不可靠；也可以对仅供参考和不可靠两个主要意见提出例外的补充意见，即哪些文件或者哪些内容可靠、基本可靠。 四、病历真实性评价中的具体问题 (一)瑕疵病历的效力判断 病历是由作为人的医务人员在工作过程中制作的，且制作的目的并不是为了诉讼，而是为了诊疗需要。因此，不同的医务人员由于个人习惯、工作方式的不同，在制作病历时难免会存在这样或者那样的瑕疵。一份病历存在瑕疵是正常的，没有瑕疵而完美无缺的病历是不正常的。存在瑕疵的病历才说明是医疗过程中由医务人员随手记录的，不存在瑕疵的病历则很可能是医疗机构在发生医疗纠纷后认为完善、加工甚至重新书写的。不过，由于病历既然是一种技术档案资料，在涉及法律纠纷时又是极其重要的证据资料，尤其是医疗机构及其医务人员自己涉及法律纠纷时，病历资料还是医疗机构及其医务人员的维权证据，因此要求医务人员在制作病历的过程中，应当力克自己的不良习气，努力按照病历书写规范的要求来书写病历，从而使病历的瑕疵尽可能降低，即使存在瑕疵，也不至于影响病历的内容和证据效力的认定。因而对于病历存在的瑕疵，医患双方、法律界人士都应当有个正确的认识。 作为医疗机构，应当正确认识病历存在的瑕疵，在病历质量管理上不要过分强调病历的形式要求。对病历质量评估的结果采用行政、经济的手段来褒奖，这是当前我国病历质量控制和管理中存在的误区。真实病历质控方面的这个要求，才刺激和促使医疗机构事后修改、完善病历。其结果往往造成病历失真，丧失病历内容的客观性和真实性，失去病历应有的医学价值和法律价值。而作为法律界人士尤其是具体医疗损害赔偿案件的主审法官，对待病历质量应当持科学、公正、谨慎和实事求是的态度，对待病历中存在的瑕疵应当具体问题具体分析，不可盲目地将存在瑕疵的病历全盘否定，也不可将存在瑕疵的病历不加分析取舍而全盘接纳。涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：(1)当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；(2)病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；(3)病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。对于存在瑕疵的，经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历法律评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。 (二)正确对待正常修改与篡改、涂改 根据《病历书写基本规范》的要求，医务人员对自己写的病历内容如果认为有误，可以进行修改；上级医务人员认为下级医务人员书写的病历内容有问题，也可以直接修改。因此，医务人员有病历修改的权利，不可将病历正常修改与涂改、篡改、伪造混为一谈。对于二者的区别，主要注意从修改的时机、修改方式和修改内容上予以把握。 1.修改的时机 如果修改是在医疗过程中进行的，或者是医疗争议事件发生之前进行的，就应当视为正常修改。如果是发生在医疗争议事件发生之后，往往可以认定为篡改、伪造。由于《病历书写基本规范》第7条要求书写病历修改时间，因此确定病历修改时间并不困难。不过，如果患者认为记录的修改时间与病历内容变更的实际时间不符，患者应当举证证明。在没有证据证明的情况下，一般只能认定是正常修改。 2.修改的方式 关于病历修改的方法在《病历书写基本规范》中有原则性要求，即病历修改应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴、描等方法掩盖或去除原来的字迹。病历修改的核心要求就是要保持原记录清楚可辨，无论采用什么方法进行修改，如果另原来写错的内容无法辨认的，都应当视为涂改、篡改。 3.修改的内容 主要看病历内容是否有“实质性”修改。对病历的关键性内容进行修改，往往可以认定为实质性修改，因而属于伪造、篡改。比如，将“患者术后出血200ml”中的出血量修改为“100ml”，除非是经治医师在医疗行为发生后短时间内的修改可以认定为正常修改，否则应当认定为篡改。 (三)未封存病历真实性的认定 实践中，常常会有诉讼当事人以病历没有封存对病历的真实性提出质疑，如何对待?作者认为，病历的封存在医疗机构病历管理中不是必须的，医疗机构也没有病历封存的法定义务。根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者可以对客观病历要求复印，如果患者没有提出病历复印的要求，患方对此承担责任；如果患者提出复印病历的要求，而医疗机构不予配合或者拒绝复印的，医疗机构应当承担责任。对于法定不予复印的主观病历，《医疗事故处理条例》第16条规定可以封存：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”显然病历封存要具备两个条件。第一，必须是患方与医疗机构发生了医疗纠纷。患方与其他医疗机构发生纠纷的不在此列。第二，必须是医患双方在场，共同进行封存。医疗机构单方面没有封存病历的义务，即使封存也没有效力。客观上，医疗机构有病历保管的义务，是否封存病历，应当由患方提出来，但医疗机构应当向患方告知该项规定，或者在医疗场所明示该项规定。因此，没有封存的病历不影响病历的真实性，不能以病历没有封存而要求医疗机构承担证明病历真实性的举证责任。 (四)医方提交在封存病历之外的病历文件 在医疗损害赔偿案件的过程中，常常会发生医方提交医患双方发生纠纷时双方共同封存的病历之外的病历文件，患者对这部分没有封存的病历文件的真实性、有效性不予认可，法官如何认定这部分病历的效力呢?这确实是非常难办的事情。不过，本着合法与实事求是的原则，如果医方能够解释清楚病历的来源，并能够提供证据予以证明，仍然应当认可病历的真实性和有效性。这样的情况常常发生在患者住院期间突然死亡，家属要求立即封存病历，结果医务人员还来不及补记抢救记录、病程记录，有的辅助检查报告单没有送达科室，因此在病历封存件中就没有这些资料。如果医患双方在封存病历的时候制作了“病历封存笔录”，记录了医务人员还来不及补记抢救记录、病程记录的情况，事后从补记病历的时间、辅助检查报告的时间等方面，可以判断这部分病历资料的真实性。 (五)电子病历及计算机打印病历的证据效力认定 1.计算机打印病历的证据效力认定 电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。电子病历与计算机打印病历的区别在于病历内容的载体不同：电子病历属于无纸化病历，其载体是电子设备，病历的内容以电子信号体现；而计算机打印病历的载体是纸张，病历内容是打印机打印出来呈现在纸张上。 计算机打印病历仍然属于纸质病历，其制作应当符合《病历书写基本规范》的相关规定，比如第4章(第31条至第33条)。并且计算机打印病历应当有手写签名的要求，且应当符合《病历书写基本规范》第4条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运用于医疗服务活动，不能因法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。其实除了病历存在打印之外，医疗辅助检查报告单、现代实验室成套化验、检测仪器出具的检验结果等，也多采用打印方式出具报告。 计算机打印病历是目前很多医院经常采用的计算机管理病历的手段，只要医疗机构是实时打印，或者是发生医疗纠纷时立即打印并封存的，病历的真实性应当确认。 2.电子病历的证据效力认定 《电子病历基本规范(试行)》第3条规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。关于电子病历的效力问题，在《医疗机构病历管理规定》第4条规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。其实，电子病历仅仅是病历制作的一种特殊形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明力。 目前影响电子病历证据效力的因素比较多，总的来看主要有三个方面。第一，不具有符合法律要求的电子签名；第二，而目前我国已经建立起来的电子病历计算机管理系统，对于生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性和保持内容完整性方法的可靠性方面，都是有欠缺的。主要问题是，这些电子病历系统的服务器由医疗机构自行保管，计算机系统管理员也是医疗机构工作人员，虽然有计算机访问权限的设定，但是这种设定完全由医疗机构自行控制。第三，在计算机的硬件设备上，对于用户多次访问和修改的历史记录是否具有不可修改性，也缺乏权威的认证保证，因此，目前我国医疗机构的电子病历的真实性在司法实践中往往遭遇患方的质疑。 如果医疗机构对电子病历完全采用电脑化管理，实现医疗办公的无纸化，这样的病历书写系统必须有相应的防篡改功能，或者在发生诉讼时及时打印、封存相关资料，这样的电子病历仍然有效。否则诉讼进行之后医疗机构再提交电子病历，无论是硬盘、软盘、光盘还是磁带，由于医疗机构可以单方面任意修改，其真实性难以认定。 由于电子病历是在电脑终端显示病历内容，显示方式与传统的纸质病历明显不同，医疗机构具有保障电子病历真实性、完整性的义务。因此，在发生医疗纠纷时，医疗机构向法庭或者鉴定机构提交病历的同时，还需要电子病历的真实性、完整性加以说明，并提出相关证据补强。医疗机构可以采取以下措施。 (1)计算机主机托管。由其他专业的、经过电子签名认证的机构对医疗机构的电子病历系统的主机进行管理，医疗机构与主机管理机构在病历制作和管理的访问方式和权限上相互独立，严格限制医疗机构对主机的访问权限，杜绝医疗机构对服务器的直接干预和后台接触。 (2)电子病历系统的计算机通过互联网由其他经过电子签名认证的机构管理。这种管理方式与第一种方式相似，不同之处在于它充分利用了互联网的功能，服务器放在第三方保管，其在，严格限制医疗机构对主机的访问权限，杜绝医疗机构对服务器的直接干预和后台接触方面更具有可操作性，更具有说服力。 (3)用于电子病历制作和管理的计算机设备及技术，能够完整记录每次访问和修改的痕迹，并不能修改、删除。这主要是要求医疗机构用于电子病历的硬件设备要具有这些功能，比如sony公司生产的具有worm功能的磁带，就是专门为具有税务、海关、医院等数据存储具有法律意义的机构提供的专用存储设备。 (六)文件检验对病历客观性评价的影响 文书检验，又称为文检、文件检验、可疑文件检验，是指运用语言、文字学、生理学、心理学、物理化学及其他相关科学的理论和方法对诉讼中所涉及的可疑文书物证进行分析、鉴别，借以确定该可疑文书与案件事实的关及其与一定人的关系的技术科学。文件检验的内容包括笔迹鉴定、书写时间鉴定、印章同一性鉴定、印文先后顺序鉴定、打印文件与打印机来源鉴定、纸张鉴定等。文件检验在病历客观性评价方面能够发挥作用的是笔迹鉴定和书写时间鉴定。 病历真实性的争议往往集中在是否同一人书写、书写人与签名人是否为同一人、签名是否为本人所签、病历书写的时间是否相距很长等等。这些争议可以通过文件检验的方法来明辨是非。至于病历书写是否为同一支笔所写，虽然在文件检验中和容易区别，但是由于没有任何的现实意义，因而不宜启动这样的鉴定。 病历文件鉴定中，最常见的是书写时间的鉴定，不过目前在司法鉴定领域对这一项目的鉴定还很困难，并不是所有的书写材料都能鉴定，即使能做出书写时间鉴定的情况，也往往有严格的条件限制，且鉴定的结果多半属于相对时间。因此，对书写时间的鉴定应当理性分析，科学对待。但鉴于书写时间鉴定受到各方面主客观因素的影响，其准确性、科学性均存在不确定性，因而书写时间鉴定在实践中运用很少。 修回：2014-05-10 入选理由及述评： 由于相关人员缺乏医学专业背景，因此医疗纠纷证据问题的解决方案无论在理论还是实践上都是难点问题。本文作者是国内少数兼具医学和法学双背景并在此领域有深入研究的学者。本文的研究在学术创新性、论证完备程度、社会价值、资料丰富度等方面，都是本领域较为优秀的作品。 近5年相关研究文献精选： 1高玉玲：论医疗信息化中的患者隐私权保护——以电子病历运用为视角，《法学论坛》，2014（2） 2周成泓：违反病历记载或保存义务的证明妨碍，《法律适用》，2014（1） 3田平安，李战：我国医疗损害证明责任的转换配置问题研究，《河北法学》，2014（6） 4方兴：论提存在解决医疗损害赔偿纠纷中的适用，《江西社会科学》，2014（2） 5周成泓：医疗诉讼中病历的诉前保全，《湘潭大学学报(哲学社会科学版）》，2013（2） 6陈伯礼，杨道现，张衡頔：患者知情权视阈下我国电子病历制度之完善，《学术交流》，2012/11） 7洪冬英：论医疗侵权诉讼证明责任，《政治与法律》，2012（11） 8谭晓莉：医疗损害举证责任变化研究，《广西社会科学》，2012（6） 9环建芬：论我国医疗损害举证责任缓和规则的建立，《政治与法律》，2011（5） 10许惠春，叶向阳，亓述伟：医疗损害赔偿纠纷审理中存在的主要问题及对策，《人民司法》，2010（17） 11王番宁：医疗损害中病历资料的法定义务，《兰台世界》，2010（12） 12陈晓风：论病历在医患纠纷中的价值，《人民论坛》，2010（14） 本文作者转载记录： （1978年以来《复印报刊资料》法学类刊） 1.刘鑫，梁俊超：论我国医疗损害技术鉴定制度构建，《诉讼法学、司法制度》，2011（11） 2.刘鑫，梁俊超：论医疗损害技术鉴定危机与改革，《诉讼法学、司法制度》，2011（3） 3.刘鑫：司法鉴定技术与方法准入研究，《诉讼法学、司法制度》，2008（8） 注释： ①我国传统医学上将病历称为诊籍，系由我国西汉医学家淳于意所创。参见李圣隆：《医护法规概论》，华杏出版股份公司1997年版，第323页。 ②刘爱民主编：《医院管理学·病案管理分册》，人民卫生出版社2003年版，第1页。 ③刘鑫、刘爱民主编：《病历规范化书写与举证》，华夏出版社2002年版，第64～65页。 ④刘晓丹主编：《美国证据规则》，中国检察出版社2003年版，第124页。 ⑤樊崇义主编：《证据法学》，第三版，法律出版社2003年版，第132～135页。 ⑥张保生主编：《证据法学》，中国政法大学出版社2009年版，第20页。 ⑦王克峰、常林主编：《法医法学》，中国人民公安大学出版社，第99～103页。 ⑧关于评估与评价的区别，首先应区分评价和评估的对象是什么。评价近似于一种价值性的判断，评估侧重的是一种量化的判断。评估作evaluate若对象是一种方式、方法，二者皆evaluate，差别不大；若对象是人、价值，则评价翻译为Appraise，assessment。 ⑨丁辉、宋玉珍：《档案鉴定工作中存在的问题与对策》，《档案天地》2007年第5期；杨帆：《苏美档案鉴定工作比较研究》，《云南档案》2012年第12期。 ⑩北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(京高法发[2010]第400号)第13条第2款：经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历法律评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。 (11)Mann R.,Williams J.,Standards in medical record keeping,3 Clin.Med.,329-332(2003).Carpenter I,Ram MB,Croft GP,et al,Medical records and record-keeping standards,7 Clin.Med.,328-331(2007). (12)Twomey J.,Cummins A.,Good record keeping,18 World of Irish Nursing,38-39(2010). (13)刘爱民主编：《医院管理系·病案管理分册》，人民卫生出版社2003年版，第2页。 (14)《550万天价医药费》，新浪网，http：//news.sina.com.cn/z/550wtjylf/，最后访问日期：2013-10-23。 (15)Murphy B.J.,Principles of good medical record documentation,3 J.Med.Pract.Manage,258-260(2001). (16)中国社会科学院语言研究所词典编辑室编：《现代汉语词典》，第5版，商务印书馆2005年版，第1418页。 (17)同上，第233页。
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