河北省保定市清苑区中医医院 071000
【摘 要】目的 观察加减桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法 选取44例类风湿关节炎患者，随机分为治疗组和对照组各22例，治疗组拟加减桂枝芍药知母汤治疗，对照组拟美洛昔康分散片联合甲氨蝶吟片治疗，连续服用3个疗程，对比两组疗效。 结果 两组经过治疗类风湿关节炎患者，治疗组总有效率为90.9%，对照组总有效率为72.7%，治疗组疗效明显高于对照组，p<0.05。结论 运用加减桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎患者，可以发挥方中寒温药并用，攻补兼施，温燥而不伤阴，凉柔而不恋邪的优势，临床效果明显，值得推广。
【关键词】桂枝芍药知母汤；美洛昔康分散片；甲氨蝶吟；类风湿关节炎
对于类风湿关节炎，有诸多的中医认识：（1）痹证之为病，乃外邪入内，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养而致，且易化火伤阴，一般病程较长，寒热互见，虚实挟杂。（2）头眩短气上焦痹，温温欲吐中焦痹，脚肿如脱下焦痹，又湿多则肿，寒多则痛，风多则动，热多则红，因此，风、寒、湿、热、痰、疲俱有，上中下焦皆病，经络脏腑均涉及。（3）治疗痹证单用寒药恐湿凝不去，单用热药则热邪愈盛，伤阴更剧，而致气阴俱伤。阴液受损不能滋，因滋阴补。虚恐恋邪不去。风寒湿热四邪俱有，却不能过用逐邪药物，恐伤正气。应用平补平泻又则逐邪不动。笔者应用加减桂枝芍药知母汤对44例类风湿性关节炎患者进行治疗，取得较好的疗效，现报道如下。
1.病例选择
1.1 表1参照2009年ACR和EULAR联合颁布RA诊断标准[1]
注：在每一部分中，选取最高分。如一个患者有5个小关节和4个大关节受累，则得3分。四个部分所得分数之和）6分，则确诊为RA。受累关节数：不包括远程指尖关节、第一腕掌关节及第一踌趾关节；中、大关节：双肩关节、双肘关节、双髓关节、双膝关节及双躁关节小关节：除中、大关节外，且不包括远程指尖关节、第一腕掌关节及第一拓趾关节的其余关节。低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常上限。高滴度定义为超过3倍正常上限。
1.2活动性类风湿关节炎的判断标准
休息时有中等程度的疼痛；
晨僵大于等于1小时；
有3个以上的关节肿胀；
关节触痛大于等于8个关节；
血沉>28mm/小时；
符合上列4项者可诊断为RA活动。
1.3类风湿关节炎功能状态分类标准：
I级：能正常进行各种工作和日常生活活动。
11级：能正常进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。
III级：能正常进行各种日常工作生活活动，不能胜任工作。
IV级：各种日常生活和工作活动均受限。
1.4 X线检查分期标准
I期：关节周围组织肿胀，关节面无破坏性改变，可见关节端骨质疏松。
II期：关节间隙正常，有轻微关节面骨质侵蚀和破坏，有或无软骨下骨质破坏，无关节畸形。
III期：骨质疏松加明显关节软骨及软骨下骨质破坏，出现虫样改变，有关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直。
IV期：除II和III期表现外，并有纤维性或骨性强直。
1.5中医证候诊断标准[2]：符合痹证寒热错杂证之辨证标准
主证：肢体关节作痛、肿胀，或自觉局部灼热，关节红肿热痛，又感畏风恶寒；或局部畏寒，关节冷痛，沉重，喜暖，但伴有身热，口渴；或肢体关节疼痛剧烈，逢寒更甚，局部畏寒喜暖，伴见午后潮热，夜卧盗汗。关节作痛、肿胀时轻时重，关节活动不灵，可涉及一个或多个关节，疼痛处固定，常为刺痛，甚则关节变形，屈伸不利或僵硬，关节肿胀，按之稍硬。次症：疲乏无力，肢体沉重。舌脉：舌红苔白或舌淡苔黄，舌伴有紫气或苔腻，脉细或弦。
1.6病例纳入标准
（1）符合西医类风湿关节炎诊断标准，且同时符合中医寒热错杂证辨证标准的患者；
（2）年龄在18-65岁之间，性别不限；
（3）知情同意，志愿受试。
1.7病例排除标准
（1）年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠及哺乳期的女性患者；
（2）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；
（3）合并有严重胃或十二指肠溃疡或糜烂者；
（4）严重关节畸形、功能丧失的患者；
（5）合并有其他风湿性疾病患者；
（6）不符合类风湿关节炎寒热错杂证兼痰癖痹阻证辨证要求者；
（7）关节外伤史者；
（8）对本药不耐受者。
1.8病例剔除规定
（1）进入临床试验观察后，发现受试者不符合纳入标准而被误纳入的病例；
（2）进入临床试验观察后，虽符合纳入标准而纳入后未曾服用药物的病例。
1.9脱落病例的判定标准
隋床试验方案规定符合纳入标准而因某种原因未完成实验的病例，视为脱落病例，包括受试者自行退出的病例以及医生认定受试者退出的中止病例。
（1）中止原因：①不能坚持治疗或加用其他药物者；②出现严重不良事件或严重不良反应必须停药者；③临床试验过程中出现严重的其他并发疾病者；④病情恶化必须采取紧急处理措施者。（2）退出原因：①受试者不愿继续进行临床试验，提出退出临床试验；②受试者未按时复诊，应电话、信件等询问理由调查其具体原因及经过；③其他。
2.资料与方法
2.1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月符合类风湿性关节炎标准的门诊患者44例，所有患者均可表现出肢体关节作痛、肿胀，或自觉局部灼热，关节红肿热痛，又感畏风恶寒；或局部畏寒，关节冷痛，沉重，喜暖，但伴有身热，口渴；或肢体关节疼痛剧烈，逢寒更甚，局部畏寒喜暖，伴见午后潮热，夜卧盗汗。关节作痛、肿胀时轻时重，关节活动不灵，可涉及一个或多个关节，疼痛处固定，常为刺痛，甚则关节变形，屈伸不利或僵硬，关节肿胀，按之稍硬。兼有疲乏无力，肢体沉重。舌红苔白或舌淡苔黄，舌伴有紫气或苔腻，脉细或弦。随机分为治疗组和对照组。其中治疗组22例，对照组22例。
2.2治疗方法 治疗组：加减桂枝芍药知母汤，方用桂枝15g 芍药10g 甘草10g 麻黄10g 川牛膝10g 鸡血藤15g 白术20g 知母15g 防风15g 炮附子10g黄芪20g、党参15g茯苓12g。对于治疗组患病时间长的患者，病情重，痹证顽固，仅用植物类药物恐嫌药力不够，需加全蝎、娱蛤、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蚕等血肉有情之品，搜邪通络。上药煎服方法：上药水煎煮沸40分钟取汁200m1，每日一剂，分两次煎服。若关节压痛度积分或关节肿胀度积分达6分，则加用双氯芬酸钠。
对照组：拟美洛昔康分散片联合甲氨蝶吟片。剂量用法：美洛昔康分散片每日15mg；甲氨蝶吟片每周1Omg。
两组疗程均为4周，两组服药期间忌饮食生冷和辛辣肥甘厚味之物。
2.3疗效标准 参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》[3]制定。临床缓解：症状全部消失，功能活动恢复正常，主要实验指标（（ESR，CRP，RF等）正常；显效：全部症状消失或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作，实验室结果基本正常；有效：主要症状基本消失、主要关节功能基本恢复或明显进步，实验室检查无明显变化；无效：和治疗前相比，各方面均无改善。
2.4 统计学方法 运用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
3.观察项目
3.1一般项目
姓名、性别、年龄、体温、既往病史及用药情况等。
3.2安全性观察项目
（1）IIvQ床试验中应密切观察可能出现的任何不良反应、不良事件，如皮疹、头痛、头晕、腹痛、腹泻、黄疽等，并记录是否需要停药、是否采取处理措施等；
（2）一般检测项目：血常规、尿常规、肝功能（AST，ALT），‘肾功能（（BUN，Scr）等。
3.3疗效性观察项目
（1）主要症状：关节疼痛、晨僵时间、关节发烫、恶寒、阴雨天加重、疲乏无力、发热、口渴、舌苔、脉象等；
（2）主要体征：关节压痛度、关节肿胀度、关节活动度、双手握力、关节功能分级；
（3）理化检查：RF，ESR，CRP，LPT、免疫球蛋白、血常规、肝肾功能、X线分级等；
（4）疼痛严重性估计，用lOCM水平视力对照表法（（VAS）来评分；
（5）治疗前后分别对类风湿关节炎临床症状及体征分级与评分、中医证候积分、VAS积分来评价。
4. 结果
4.1 疗效比较 两组经过3个疗程治疗后，治疗组缓解例数16例，占总人数36.36%，显效为14例，占总人数31.81%，有效为10例，占总人数33.33%，无效为4例，占总人数22.72%，总有效率为90.9%；对照组缓解例数14例，占总人数31.81%，显效为10例，占总人数33.33%，有效为8例，占总人数18.18%，无效为12例，占总人数27.27%，总有效率为72.7%，两组总有效率对比有明显差异性，以P<0.05。（见表2）。
5. 讨论
5.1类风湿关节炎寒热错杂证特点
类风湿关节炎主要是因风、寒、湿、热邪气，痹阻肢体、经络，以致气血经脉运行失畅，闭阻不通，而发为痹痛。以寒证居多，纯属热证者较为鲜见，并常因患者体质的阴阳偏盛与病邪属性不同、风寒湿邪郁久化热与风寒湿邪合而为痹、或失治误治之后后，发展为寒热错杂证。因症状较为复杂，治疗上的难度也相对提高。导师汪悦教授认为寒热错杂证多显示病情不稳定，易于反复发作，在治疗上宜采温凉并用，并注意清热不伤阳，温阳不助热，桂枝芍药知母汤即为其常用方之一。而当痹证日久，邪气痹阻经络，气血津液运行受阻，或久痹正虚，推动无力，气血津液运行迟涩，便可形成痰浊癖血凝结，引起关节肿胀疼痛加重，甚或僵硬畸形，马老师在治疗时常用化湿祛痰，温阳行癖之法，使用赤芍、白芍、鸡血藤，或桃仁、红花；又“阳气并则阴凝散”，治寒时温阳补火，如用桂枝；而“脾旺能胜湿，气足无顽麻”，故治湿时便结合健脾益气，可用苍术、白术，治疗类风湿关节炎多能取得较好疗效。
5.2桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调合营卫。巧妙之处在于知母一味，性苦寒而质不燥，既能清气分实热，又可清肾经虚火。清热不伤正，滋阴不恋邪。附子行药势，为开痹之大剂，防风祛风除湿，白术健脾补虚，燥湿除痹。桂枝、芍药、知母、甘草合用，养阴清热，调和营卫，充益五脏之气，和血脉，利湿消肿。麻黄、附子、桂枝合用，温阳散寒、祛风止痛。生姜、甘草和胃调中。全方寒热并用，各有所宜，清热散寒，祛风除湿、活血通络。但仍以温阳祛湿为主，并发散风寒，行痹止痛。临床应根据病情，适当加减。患病时间长，病情重的顽固性痹证，仅用植物类药物恐嫌药力不够，需加全蝎、娱蛤、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蚕等血肉有情之品，搜邪通络。还可加活血药，以求血行风自灭。
6.结语
1、首先要把握好扶正与祛邪
活动期——祛邪为主，辅为扶正
缓解期——扶正为主，祛邪为辅
2、以祛湿，祛瘀，活血通络为治法
湿邪乃是RA的首犯，湿邪重着粘腻，难以速去多以淡渗利湿为主；瘀是病理产物，又是RA病程顽固的病因之一，祛瘀应贯穿治疗之始终，用活血化瘀之缓品——当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花；活血通络，气血阻痹是RA的重要病机。
3.顾护脾胃 慢性疾病的困扰，活动受限，非甾体类消炎药的副作用，治疗上的过度尅伐，可用陈夏六君汤，半夏泻心汤来对抗西药的伤害脾胃的副作用。
4.系统进行治疗的同时，适宜的功能锻炼，合理的调摄和饮食也是不能忽视的。
类风湿关节炎是风湿科常见疾病之一，西医治疗该病的疗效是肯定的，即使直至目前为止对病因仍不十分清楚，但从生物制剂的应用开始，已经让本病的治疗真正迈向了靶向治疗的时代，也已逐渐发展为常规疗法。近年来研究发现中西医结合的综合疗法，不但可以增强疗效，减短服药或大剂量服用西药（如慢作用药、激素）的疗程，还可在一定程度上减轻常见的药物毒副作用，值得以此为依据，开展出更完整的治疗方案，造福患者。
类风湿关节炎寒热错杂证，运用导师马玉琛教授常用的桂枝芍药知母汤加减，疗效明显。但碍于病例数较少，观察疗程较短，目前研究尚不够充分完善，若能进一步研究，加大样本量，进行长时间的系统追踪调查，一定能更好的指导临床，更能将中医药的优势发扬光大。
参考文献：
[1]RA诊断标准；2009年ACR和EULAR联合颁布
[2]国家中医药管理局 中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：185-189.
[3]《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》
论文作者:黄,维,杨胜永,王焕娟
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/3
标签：关节论文; 桂枝论文; 知母论文; 关节炎论文; 类风湿论文; 芍药论文; 寒热论文; 《中国蒙医药》2018年第1期论文;