中国人民解放军第三零三医院移植研究院 530022
摘要：肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的方法。对原位肝移植术后胆道并发症胆瘘患者治疗的护理，胆瘘者5周内胆瘘愈合。提出术前做好心理护理及各项准备，术后严密观察病情，严格操作规程，预防感染，是保证治疗成功的关键。
关键词：肝移植；胆瘘；护理
本文回顾性分析我院4例肝移植术后并发症胆瘘患者治疗的护理，探讨临床特点及总结护理，现报道如下。
1 临床资料
1.1 4例中，男3例、女1例，年龄35~55，平均45岁，均为原位肝移植术后，移植时间为一个月至3年，移植术后2天至2个月患者出现发热（体温>=38.5摄氏度）、皮肤巩膜黄染、中上腹持续性隐痛等临床表现，查血清总胆红素为70~425umol/L，确诊胆瘘4例，均放置管引流管，5周内胆瘘愈合。
1.2 方法 本组患者的肝移植手术方式为改良背驮式3例，经典背驮式1例。抗排斥方案为术中常规用激素和赛尼哌（daclizum-ab）或舒莱（basiliximab），术后用他克莫司（FK506）+激素二联方案或FK506+ 激素+骁悉三联方案。术后早期监测肝功能指标和免疫抑制剂药物浓度，早期维持FK506血药浓度为10~12 ng/ml，并根据药物浓度调整免疫抑制剂用量。
1.3 结果。本组4例胆痿患者采用保守治疗，在充分腹腔引流的基础上，2个月患者痊愈出院回家。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前准备 完善各种相关检查，包括心电图、生化全套、肝肾、凝血功能、肝胆MRI、输血前检查、备血等等。术前指导患者：练习床上大小便；教会病人有效咳嗽和深呼吸的方法；每天吹气球，术前禁食12h，禁饮8h。皮肤准备：上至乳头，下至大腿上的三份之一，手术前用洗必达洗澡，做好皮肤清洁，口腔用口灵漱口，普鲁卡因皮试，术前30 min给予阿托品0.5Mg，苯巴比妥0.1g肌注，换上清洁病号服，如有假牙取下，去除随身携带的金属物品。
2.1.2 心理护理患者因胆道并发症的发生对移植远期疗效失去信心，常表现焦虑不安、情绪低落、沮丧，但是通过与患者交谈发现大部分患者仍存在不同程度的紧张和恐惧，担心治疗失败，治疗中感染及其它意外发生，向患者及家属详细介绍此项技术的安全性、可靠性，耐心回答患者提出的问题，并介绍接受过该项治疗而取得良好疗效的病例，使患者重拾信心，鼓励患者多欣赏优美欢快的音乐，病情允许情况下阅读益于身心的图书，帮助患者解决实际困难，减轻其心理负担，保持良好的心理状态接受手术。
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2.2 手术后护理
2.2.1加强保护性隔离治疗，患者术毕进入ICU后的监护，重点关擦在于维持血流动力学稳定，保证氧合，尽早脱离呼吸机，并观察腹部手术切口情况，加强各种管道如气管插管、深静脉置管、动脉置管、胃管、尿管的护理，伤口引流管，发现异常及时报告，及时处理。准确记录患者清醒时间，如果患者术前精神状态良好，术后可较快清醒，否则要高度警惕肝脏功能不全，术后给予患者持续适量镇静镇痛药，保证其有足够的休息，在使用镇静期间适时对患者进行Ramsay镇静评分，避免镇静过度。卧床休息6~7d，重症者适当延长卧床时间。室内定时通风，保持空气清新，限制人员探视，每天空气消毒机消毒4次/d。医护人员对患者执行操作时，严格无菌操作规程，并密切观察生命体征变化。
2.2.2 抗排斥药物治疗的护理
术后患者的免疫抑制剂的应用没有因禁食而中断，定时嘱患者按时服药，定时监测抗排斥药物血药浓度。用药期间没有出现震颤、头痛、感觉异常等药物不良反应。
2.2.3 胆瘘 由于干断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤，我们护理原则就是充分引流、控制感染和营养支持。首先妥善固定腹腔引流管；调整最佳位置，保持通畅引流；采用持续性或间接性负压引流，可达到充分引流的目的；准确记录引流量。
2.2.4 腹腔感染 胆瘘紧接着造成腹腔感染，腹腔冲洗可以减轻腹腔内感染，可预防腹腔内肿胀形成，持续灌洗到流出澄清液体为止，注意滴入速度不宜过快。抗生素的应用也尤为重要，并且加强营养支持。
2.2.5 引流液分析 为了能更方便的分析引流液的性质与颜色，引流瓶通常使用无色的透明瓶，胆瘘时所冲洗出来的引流液为黄绿色或者金黄色，随着冲洗时间的推移，瘘口的愈合，其引流液体的颜色应该逐渐变浅。假如引流液是血性液体应该怀疑是否存在出血的可能，或是由于引流管和瘘道组织摩擦过大导致组织出血，此时应该及时有效的调整负压，分析患者的腹部体征和生命体征的改变，另外合理的记录冲洗量和引出量。此次护理中没有1例患者出现因为负压吸引力过大而引发的出血并发症。
2.2.6 肠外营养支持的护理 由于病人长期禁食，胃肠减压，引起大量消化液丢失，导致营养失调、水、电解质紊乱。因此在病人术后在胃肠功能恢复前行治疗，它能抑制消化液分泌的同时，可为机体提供能量、维生素、微量元素、电解质。根据病人的营养状况，计算出营养液的配比成分和量，采用颈外深静脉管道，全静脉营养混合液装入3L袋在24h内滴入治疗，营养液输注通道严禁输入其他药物，使用抗菌药物期间，应从另外一条通路输入。
2.2.7出院时指导患者注意避免受凉，预防感染，适当锻炼，增强机体的抵抗能力。以清淡、易消化、营养丰富食物为主，不能吃补品类的食物。如有发热、腹痛、皮肤巩膜黄染等情况应立刻就诊。
3 讨论
胆道系统疾病是肝移植术后常见的并发症胆瘘、其发生多与患者大剂量使用免疫抑制剂后组织修复能力差，胆管壁坏死组织脱落和胆管炎症反应有是导致移植失的原因，落实各项预防感染措施外，还要求术前掌握患者心理动态，有针对性地行心理疏导；术后严密观察患者生命体征及有无并发症的发生，及时发现病情变化，及时处理。加强出院健康教育力度，定期随访，以提高肝移植患者的生存。
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论文作者:罗海凤
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
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