王军 (内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内科 内蒙古巴彦淖尔 015000)
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0119-02
1 前言
一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）接受了溶栓治疗。溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[1]。
临床实践中各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[2]。因此应积极推进规范的溶栓治疗。
2 溶栓药物及分类
2.1非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶。
2.2特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）。不同溶栓药物的比较见表1。
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表1 不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90min 再通率 (%)b TIMIⅢ 级血流 (%) 尿激酶 150万单位, 60min 否 无 明显 未知 未知 链激酶 150万单位, 30～60min 否 有 明显 50 32 阿替普酶 100mg， 90min 是 无 轻度 >80 54 瑞替普酶 10MU×2, 每次>2min 是 无 中度 >80 60 替奈普酶 30～50mg 根据体重a 是 无 极小 75 63
3 溶栓治疗
3.1溶栓的适应证：首先，患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
3.2禁忌证和注意事项：溶栓前应了解患者是否存在溶栓禁忌证。溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。
3.3溶栓与PCI的选择：STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间。
4 常用溶栓药物的剂量和用法
STEMI患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30min内，规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证。国内临床常用的为尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。
4.1尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min内静脉滴入[3]。
4.2阿替普酶：（1）90min加速给药法。(2) 3h给药法。
4.3链激酶：链激酶150万单位，30～60min静脉滴注。
4.4瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量。
5 疗效评估
溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI Ⅱ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。
6 溶栓的辅助治疗
6.1抗血小板治疗
（1）阿司匹林：所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/d。（2）ADP受体拮抗剂：目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选药物。（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。尤其对75岁以上的患者，不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂联合。
6.2抗凝治疗
（1）普通肝素（UFH）：应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）。治疗时普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续48h。（2）低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。 (3)Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。（4）直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。
7 出血并发症及其处理
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%～1.0%,致死率很高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者，溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，应积极采取措施。
8 溶栓治疗后的PCI
8.1不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI：以ASSENT4研究和FINESSE研究[4]为代表的一系列临床研究均发现，与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加。
8.2溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险。
8.3如果患者溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影。
9 再次溶栓治疗
如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
参考文献
[1]杨艳敏,朱俊,谭慧琼等.中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状.中华医学杂志，2005,85:2176-2182.
[2]刘书山，胡大一，杨进刚等.节假日对ST段抬高心肌梗死院内再灌注延迟的影响.中国介入心脏病学杂志，2008，16:91-94.
[3]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001,29：710-725.
[4]Ellis SG,Tendera M,de Belder MA,et al.Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction.N Engl J Med,2008,358:2205-2217.
论文作者:王军
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
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